Objetivo. Conocer el perfil del consumidor de antidepresivos, identificar factores de riesgo y estimar la prevalencia de infradiagnóstico de depresión en nuestro ámbito.
Diseño. Estudio de casos y controles.
Emplazamiento. Centro de Salud Gavà II. Barcelona.
Participantes y métodos. Se incluyeron 134 consumidores de antidepresivos y 274 controles no tratados (uno del centro, otro poblacional) apareados según sexo, edad y médico de cabecera.
Se les administró la escala autoaplicada para la depresión de Zung-Conde.
Mediciones y resultados principales. Un 88% de los encuestados eran mujeres con una edad media de 50 años. El médico prescriptor resultó ser en un 55% de los casos el de cabecera y los antidepresivos prescritos mayoritariamente (70,9%) los del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Se encontró mayor número de divorciados y viudos entre los casos (p<0,05). La patología más asociada a los casos fue la digestiva (31%, p<0,02) (OR,1,82). El 63% de los casos presentaba algún acontecimiento considerado importante en los 6 meses anteriores a la prescripción, frente a un 26 y 28% de los controles (OR, 4,4; p<0,0001). La puntuación media del test de Zung en los casos fue de 51,5 y en los controles de 40, p<0,0001. Utilizando como punto de corte del Zung el valor 50, clasificamos como deprimidos al 56% de los casos y el 17% de los controles.
Conclusiones. El perfil de consumidor de antidepresivos sería el de mujer, de unos 50 años, que vive en pareja, ama de casa, con estudios primarios y nivel socioeconómico medio-bajo. La prevalencia de patología depresiva no detectada ni tratada en los controles es similar a la de otros estudios. Tendríamos que utilizar algún instrumento de medida de actitud para intentar reducir el número de pacientes infradiagnosticados en la consulta.
Objectives. To find the profile of the consumer of anti-depressants, identify risk factors and calculate the prevalence of the under-diagnosis of depression in our milieu.
Design. Case-control study.
Setting. Gavà II Health Centre, Barcelona.
Participants and methods. The study covered 134 consumers of anti-depressants and 274 controls with no treatment (one group from the Centre, the other from the community) paired for sex, age and general practitioner. The Zung-Conde self-applied depression scale was administered.
Measurements and main results. 88% of those surveyed were women, with an average age of 50. The prescribing doctor was, in 55% of cases, their general practitioner. The anti-depressants prescribed were mainly (70.9%) from the group of selective inhibitors of serotonin uptake. There were more divorced and widowed people among the cases (p<0.05). The pathology most often associated with the cases was digestive (31%, p<0.02). 63% of cases had suffered some event they thought important in the 6 months before prescription. Average score on the Zung test was 51.5% in the cases, and 40% in the controls (p<0.0001). Using 50 on the Zung scale as the cut-off point, we classified 56% of the cases and 17% of the controls as depressed.
Conclusions. The profile of the consumer of anti-depressants is a woman of about 50, living as one of a couple, house-wife, with primary education only, and medium to low social and economic level. The prevalence in the controls of depressive illness neither detected nor treated is similar to that found in other studies. We need to find some instrument to measure attitude, in order to reduce the number of patients who are under-diagnosed in the consulting room.
Introducción
Los trastornos depresivos, en sus diversas formas de presentación clínica e intensidad, constituyen una de las enfermedades médicas más frecuentes. Diversos estudios efectuados por la OMS en población general han establecido una tasa de prevalencia del 3-5%1. Se estima asimismo que un 20% de los pacientes que consultan en atención primaria podría presentar un trastorno depresivo2-4, de los cuales en un 5% sería una depresión mayor5.
Se trata, por tanto, de un importante problema de salud, tanto por su frecuencia como por la repercusión física y psicológica, así como ocupacional, y por tanto económica, que representa. La depresión se asocia a episodios de larga evolución, altas tasas de cronicidad, recaídas, recurrencias y a una elevada morbimortalidad, ya que los pacientes con formas graves de depresión presentan un riesgo de muerte por suicidio del 15%2,6,7.
Sin embargo, los trastornos depresivos se diagnostican muchas veces por debajo de su prevalencia. Los médicos de atención primaria sólo reconocen aproximadamente al 50% de sus pacientes depresivos, y entre los que son diagnosticados menos del 10% recibe un tratamiento correcto7-11.
Los objetivos al realizar este estudio son los siguientes: a) conocer el perfil del consumidor de antidepresivos; b) identificar los factores de riesgo asociados al diagnóstico y posterior tratamiento de la sintomatología depresiva, y c) estimar la prevalencia de infradiagnóstico en nuestro ámbito.
Material y método
Se trata de un estudio de casos y controles realizado en un centro de salud de ámbito urbano, situado en el cinturón de Barcelona. En el centro trabajan 8 médicos generales y 3 pediatras, que atienden a unos 19.000 habitantes. Después de 4 años de funcionamiento, un 80% de la población asignada tiene historia abierta en el centro, siendo el 13% de ellos mayores de 65 años.
Suponiendo una prevalencia de patología entre los controles del 15% y entre los casos del 35%, es necesario un tamaño mínimo de 131 casos (error tipo I, 5%; potencia, 80%). El estudio incluyó 134 casos (consumidores de antidepresivos) y 274 controles no tratados. Se consideró caso a todos aquellos pacientes mayores de 15 años que acudieron por cualquier motivo a la consulta a demanda durante los meses de mayo y junio de 1997 y que estaban consumiendo antidepresivos.
Se asignaron 2 controles a cada caso, uno de ellos escogido en la consulta y el otro poblacional. Los controles de la consulta eran pacientes no tratados con antidepresivos, apareados al caso según sexo, edad y médico de cabecera, y los controles comunitarios se obtuvieron del padrón municipal, también apareados por edad y sexo con el caso.
De todos los participantes en el estudio se obtuvieron las siguientes variables: sexo, edad, estado civil, situación laboral, nivel de estudios, situación socioeconómica, consumo de tabaco y de alcohol, tipo de antidepresivo recetado, tiempo de consumo y médico que lo prescribió, otras patologías y número de fármacos que consumía en la actualidad, acontecimientos personales importantes acaecidos durante los 6 meses anteriores a la prescripción y número de convivientes en el domicilio.
Asimismo se les administraba la escala autoaplicada para la depresión de Zung-Conde, utilizando el límite de corte 50, por considerarse que era el que nos proporcionaba una sensibilidad y una especificidad más aceptables12,13.
Los resultados fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS, efectuándose análisis de la variancia. Además, con las variables que mostraban relación con el hecho de ser caso o control a nivel bivariante se realizó regresión logística con el método Stepwise. Los controles del centro y comunitarios se trataron juntos como controles únicos, una vez comprobado que no había diferencias entre ellos.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 134 casos y 274 controles, ninguno de los cuales rehusó participar.
La edad media de la población estudiada fue de 49,5 (DE, 16,1) años, y en cuanto a la distribución por sexos un 87,7% eran mujeres y el 12,3%, varones.
El 71,6% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 64-79,3) de los casos estaba consumiendo antidepresivos desde hacía menos de un año, mientras que en el 28,4% (IC 95%, 20,7-36) restante el tiempo de consumo era superior.
El médico que inicialmente prescribió el antidepresivo fue en un 55,2% de los casos aquel que el paciente consideraba como su médico de cabecera, ya fuese del sistema público o privado, y en el 40,3% un psiquiatra (tabla 1), siendo los antidepresivos prescritos mayoritariamente los pertenecientes al grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (70,9%; IC 95%, 63,2-78,6).
No se han detectado diferencias estadísticamente significativas en las variables referentes a características socioeconómicas de la población salvo en el estado civil, observándose un menor número de casados y mayor de divorciados y viudos entre los casos (p<0,05) (tabla 2).
Tampoco se han encontrado diferencias entre casos y controles en cuanto al consumo de tabaco ni de alcohol (tabla 3).
Hay entre los casos un número significativamente superior de patología digestiva diagnosticada previamente al inicio del consumo de antidepresivos (31,3 entre los casos frente al 23,2 y 16,9% entre los controles; p<0,02; OR, 1,82) (tabla 4), así como del consumo concomitante de un mayor número de fármacos entre los casos (media, 2,1; DE, 1,6) en comparación con sus controles (media, 1,5; DE, 1,6; media, 1,5; DE, 1,4) (p<0,001).
Hay diferencias significativas en la existencia de acontecimientos personales considerados importantes para el paciente, tales como enfermedad o muerte de un familiar próximo, cambios de residencia, separación matrimonial, etc., durante los 6 meses anteriores a la prescripción del antidepresivo (63,4 entre los casos y 26,1 y 27,9% entre los controles) (p<0,0001; OR, 4,7).
No se han hallado diferencias significativas entre casos y controles en cuanto al número de convivientes ni a la edad de los mismos.
La puntuación media del test de Zung entre los casos es de 51,5 (DE, 11,2) y entre los controles de 40,1 (DE, 9,5) y 40,1 (DE, 9,9) (p<0,0001). Un 16,7% (IC 95%, 10,6-23,2) de los controles del centro y el 17,6% (IC 95%, 11,2-24) de los controles comunitarios presentaban valores del Zung patológicos (superiores a 50).
La tabla 5 muestra los resultados de la regresión logística. Entraron a formar parte de la ecuación el hecho de haber vivido algún acontecimiento personal relevante y el presentar valores de Zung superiores a 50.
Discusión
El perfil del consumidor de antidepresivos en nuestro medio sería el de una mujer en la edad media de la vida (49,5; DE, 16,1 años), ama de casa, que mayoritariamente vive en pareja, con estudios primarios y nivel socioeconómico medio-bajo.
Se han utilizado casos prevalentes debido a la escasa incidencia de nuevos tratamientos en nuestro centro durante el tiempo del estudio. Ello comporta que los valores del Zung clasifiquen a los casos como no patológicos debido al propio efecto del antidepresivo. A pesar de ello las puntuaciones obtenidas son estadísticamente superiores en los pacientes que toman antidepresivos que en los controles.
Asimismo, puede dar lugar a un sesgo de memoria ante la pregunta de si habían presentado algún acontecimiento personal relevante en los 6 meses anteriores al inicio del tratamiento. A pesar de este posible sesgo, se sigue encontrando con mayor frecuencia dicho antecedente entre los casos.
Hallamos valores en la escala de Zung mayores de 50 en un 17% de los controles, lo que concuerda con la prevalencia de depresión no diagnosticada detectada en otros estudios9,11,14-16. Los motivos incluyen factores relacionados tanto con los pacientes (no reconocimiento de los síntomas, estimación insuficiente de la gravedad del proceso y prejuicios a la hora de consultar), como con los profesionales (falta de conocimientos acerca de la depresión y de las técnicas de comunicación interpersonal o tiempo inadecuado para valorar los síntomas)6,17-20.
Otro hecho que explicaría el infradiagnóstico sería que muchos pacientes con patologías psiquiátricas acuden a la consulta de medicina general con quejas somáticas, entre las que se encuentran alteraciones del sueño, cansancio, pérdida de peso, patología musculosquelética, síndrome premenstrual y síntomas gastrointestinales, tanto funcionales como estructurales9. En nuestro estudio únicamente hemos hallado como predictor significativo el haber padecido algún trastorno digestivo previamente al episodio depresivo, aunque este aspecto también podría venir influenciado por el sesgo de memoria.
La depresión es un diagnóstico de exclusión si no se utilizan procedimientos de cribado. Ello nos debería conducir a un cambio de actitud en la consulta para intentar reducir este grupo de pacientes infradiagnosticados. Debido a que la variable «acontecimiento vital» ha demostrado tener alta relación con los trastornos depresivos, deberíamos prestar especial atención a aquellas personas con este antecedente en un pasado reciente. Asimismo es de probada utilidad la incorporación de algún instrumento de medida como el test de Zung-Conde, rápido de ejecutar y fácil de evaluar, como método aceptable de identificación de casos en atención primaria.
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. Neus Parellada, técnica de salud de la DAP Baix Llobregat Litoral, su inestimable colaboración en este trabajo.
