Objetivo. Determinar la prevalencia y tipo de interacciones medicamentosas en una población de personas mayores de 65 años e identificar los factores asociados a esta prevalencia.
Diseño. Estudio transversal («Envejecer en Leganés»), encuesta poblacional de los mayores de 65 años de esa ciudad.
Emplazamiento. Nivel comunitario. Leganés (Madrid)
Pacientes u otros participantes. Mayores de 65 años, residentes en Leganés (Madrid); (n=1.284; respuesta, 83%).
Mediciones y resultados principales. Mediante entrevistas domiciliarias, se recogió información sobre utilización de medicamentos y servicios sanitarios. Los medicamentos se clasificaron según sus grupos terapéuticos y principios activos. Se identificaron las interacciones según la clasificación de Hansten. Se realizó un análisis bivariado y se utilizó un modelo de regresión logística para identificar aquellos factores asociados a la frecuencia de interacciones. Se encuentran posibles interacciones en un 13,6% de las personas mayores de 65 años. La frecuencia de interacciones con significación moderada o mayor es del 9,9%. Las enfermedades significativamente asociadas a la presencia de interacciones son: hipertensión arterial, diabetes, Parkinson y enfermedades cardiovasculares. El número de visitas al especialista es un factor de riesgo, después de controlar por las enfermedades crónicas (OR=2,1 para aquellos con 5 o más visitas). La frecuencia de interacciones es independiente del número de visitas al médico de atención primaria, la edad y el sexo del paciente.
Conclusiones. La frecuencia de interacciones está asociada a factores sobre los que se puede intervenir. Mejoras en la comunicación entre la atención primaria y la especializada y la colaboración de los farmacéuticos puede llevar a una mejor monitorización de la utilización de medicamentos en los ancianos.
Objective. To assess the prevalence and the types of drug to drug interactions in a population 65 years and over and to identify the factors associated to the occurrence of interactions.
Design. Cross sectional study («Aging in Leganés»), a community survey.
Setting. Community level. Leganés (Madrid).
Patients and other participants. People 65 years and over (n=1284, response rate 83%).
Measurements and main results. Information on use of health services and medication use was collected through home interviews. Drugs were classified by its active components and into therapeutic categories. Drug to drug interactions were identified using Hansten's classification. Bivariate and multivariate analysis were carried out to identify factors associated to the frequency of interactions.
Results. The prevalence of drug to drug interactions was estimated as 13.6%. Interactions of clinical significance occurred in 9.9% of the population 65 and over. Hypertension, diabetes, Parkinson and cardiovascular diseases are significatively associated to interactions. The number of visits to the specialists was a risk factor (OR=2.1 for those with five or more visits), after controlling for specific chronic conditions. Contacts with primary care, age and sex of the elderly were not associated to the frequency of interactions.
Discusion. The frequency of interactions is associated to preventable factors. Improvements in the comunication between specialists and primary care and cooperation with pharmacists could result in better monitoring of medication use in the elderly.
Introducción
Se entiende que ocurre una interacción entre medicamentos (IM) cuando se observa una modificación a la respuesta de un fármaco como consecuencia de la administración previa o concurrente de otro1.
Los ancianos constituyen un grupo de la población especialmente en riesgo de IM, ya que, con frecuencia, sufren simultáneamente de distintos procesos clínicos1-4, por los que reciben tratamiento farmacológico de varios prescriptores1,3-5 y utilizan con más frecuencia que otros grupos de edad los medicamentos, incluyendo aquellos disponibles sin prescripción1,3-10. Además, los ancianos pueden presentar cambios en la respuesta a los efectos de ciertos fármacos condicionados por las alteraciones en la farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo y excreción) y farmacodinamia asociados al envejecimiento4,6,11,12. De todas formas, parece que el estado de salud, independientemente de la edad, es el mejor predictor de la respuesta a los medicamentos13.
La prevalencia estimada de IM potenciales (de significación clínica) entre la población de ancianos varía sustancialmente en un 4,2-38%1,5,15-18. Estas variaciones se pueden explicar por5: a) la falta de un consenso en cuanto al establecimiento de la significación clínica de las IM y la ausencia de criterios metodológicos unificados, y b) la utilización de diferentes fuentes de información y distintas poblaciones de referencia (poblaciones comunitarias, pacientes ambulatorios o población institucionalizada) sobre las que detectar las posibles interacciones1,2,5,7,14-17.
En nuestro país, hemos localizado únicamente estudios recientes sobre utilización de medicamentos y reacciones adversas en poblaciones de personas mayores que residen en instituciones8,10; aunque estos estudios aportan información valiosa, creemos que no existe un conocimiento adecuado sobre la importancia de la problemática de las IM en la población anciana española.
El objetivo del presente estudio es estimar la prevalencia de IM, describir su naturaleza, establecer su posible significación clínica e identificar sus asociaciones con los trastornos crónicos de salud y la utilización de servicios en una muestra representativa de las personas mayores de 65 años que residen en sus domicilios en la ciudad de Leganés (Madrid).
Métodos
Población y muestra
Los datos proceden del estudio «Envejecer en Leganés», cuya metodología se describe en otra publicación19. En síntesis, se trata de una encuesta a una muestra probabilística de la población mayor de 65 años que reside en sus domicilios en la ciudad de Leganés, con una población total de 171.400 habitantes y un 8% de mayores de 65 años. La recogida de información se realizó en 2 visitas a domicilio mediante entrevista personal con otros tantos cuestionarios y un examen físico realizado por un médico. En la primera visita se recogió la información sobre la salud y el uso de servicios y de medicamentos, que se presenta en este trabajo. La tasa de respuesta, calculada sobre las personas potencialmente elegibles para el estudio, fue del 83% (n=1.284). De ellas, 811 declaraban consumir 2 o más medicamentos prescritos por un médico y, por tanto, éstas son las incluidas en el análisis de datos que aquí se presenta sobre IM.
Medida de las variables sobre medicamentos
La información sobre medicamentos prescritos se recogió en la sección del cuestionario sobre trastornos crónicos de salud. Se solicitó a la persona entrevistada que colocara los medicamentos que estaba tomando encima de la mesa. Para cada uno de los 14 trastornos crónicos estudiados se repetían las preguntas «¿qué medicamentos toma para ese problema?», «¿ha sido prescrito por un médico?», «¿con qué frecuencia lo toma?». Se recogió esta información para un máximo de 3 medicamentos por trastorno crónico, que en todos los casos fue suficiente. Al terminar la lista de 14 trastornos crónicos, se inquirió sobre la presencia de otros problemas de salud y se preguntó, de la misma forma, qué medicación se estaba tomando para estos problemas. Un 99% de los medicamentos registrados en esta sección del cuestionario habían sido prescritos por un médico. El 1% que no lo había sido estaba distribuido uniformemente en las distintas condiciones crónicas. Por ello, hemos eliminado este pequeño grupo, analizando únicamente aquellos medicamentos prescritos por un médico.
Codificación de los medicamentos para la entrada de datos
Se asignó un código de 4 dígitos a cada nombre comercial. Así, por ejemplo, el número 0132 designa el Acubirón. Este identificador único sirve de entrada a un programa de conversión a principios activos y grupos terapéuticos, que se encuentra en desarrollo. Se codificaron 631 especialidades terapéuticas distintas, sin tener en cuenta las presentaciones.
Codificación de los medicamentos para el análisis según grupos terapéuticos
Cada especialidad farmacéutica fue clasificada según los grupos terapéuticos de la clasificación anatómica terapéutica y química (ATC). Así, por ejemplo, Acubirón es un producto que se utiliza para el adenoma de próstata y se incluye en el grupo del sistema genitourinario (G04B3A). La conversión de cada producto comercial en sus principios activos y su clasificación en su grupo terapéutico se realizó con ayuda de la base de datos del medicamento Diskcat20.
Detección de las interacciones. Establecimiento de la significación clínica
Para la detección de las IM potenciales se utilizó la aplicación informática BOT21 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Se revisaron las posibles interacciones entre los medicamentos utilizados por cada persona de la muestra. Cada una de las IM detectadas por medio de la anterior aplicación informática fue comprobada de acuerdo con la información del Hansten's Textbook of Drug Interactions22, asignándole la categoría (mayor, moderada o menor) que se establece en dicho texto, considerándose como IM con significación clínica, aquellas para las que el Hansten's otorga la categoría de mayor o moderada.
Medida de las enfermedades crónicas y la utilización de servicios
La historia de enfermedades crónicas está basada en el autoinforme. Se consideraron 14 enfermedades (hipertensión, cardiovascular, circulación, accidente cerebrovascular, diabetes, artritis, cáncer, Parkinson, demencia, cataratas, problemas respiratorios, digestivos, genitourinarios, emocionales). La utilización de servicios se evaluó según el número de visitas al médico en el centro de salud, del médico a domicilio, las visitas por terceras personas, las urgencias hospitalarias, las visitas a especialistas y las hospitalizaciones.
Análisis estadístico
Se presentan las distribuciones de número de medicamentos y número de interacciones. Se realizó un análisis bivariado según edad, sexo, número de medicamentos, presencia de determinadas enfermedades crónicas y utilización de 6 servicios sanitarios. Se estimaron las razones de ventaja asociadas a los factores de riesgo mediante un modelo de regresión logística en el que la variable dependiente fue la presencia o ausencia de interacciones. La inclusión de las variables en el modelo se realizó por inclusión de bloques según el modelo causal hipotetizado: las enfermedades crónicas llevan a la utilización de los servicios médicos que originan las prescripciones. Dentro de cada bloque se utilizó el procedimiento de exclusión escalonada con valor de significación p<0,05. En el primer bloque se introdujeron las enfermedades crónicas y solamente aquellas enfermedades que alcanzan significación estadística con p<0,05 se mantuvieron en el modelo. En el segundo bloque se introdujeron los indicadores de volumen de contacto con los diversos servicios médicos. Por último, en el tercer bloque se introdujo el número de medicamentos.
Resultados
Se encontraron 175 interacciones, es decir una prevalencia del 13,6% en el total de personas mayores de 65 años estudiadas, y del 21,6% entre aquellos que consumen más de 2 medicamentos prescritos. De estas 175 personas con interacciones, un 60% presentan una, el 28% tienen dos y los restantes presentan tres o más interacciones.
Se encontraron 6 interacciones de significación clínica mayor (una con amilorida+acenocumarol y 5 con amilorida+suplementos de potasio) y 121 interacciones de significación clínica moderada. En total, la frecuencia de interacciones de significación clínica mayor o moderada fue del 9,9% en la población mayor de 65 años y de un 15,6% en los mayores que toman 2 o más medicamentos.
En la tabla 1 se presentan las características de la muestra que utiliza 2 o más medicamentos y que es la población analizada en este trabajo. En la tabla 2 se presentan las 10 interacciones más frecuentes entre grupos terapéuticos y las 10 interacciones más frecuentes considerando los principios activos implicados. Se observa, en primer lugar, las interacciones entre antidiabéticos orales y diuréticos tiazídicos y en sexto lugar los glucósidos cardíacos y los antagonistas del calcio. Los 10 fármacos más frecuentemente implicados son digoxina (12,8%), hidroclorotiazida (10,6%), teofilina (5,7%), glibenclamida (5,2%), nifedipino (4,5%), amilorida (4,5%), alopurinol (3,5%), salbutamol (3,2%), AAS (2,8%) y clortalidona (2,4%).
Las personas que presentan posibles interacciones medicamentosas utilizan más los distintos tipos de servicios, en especial los servicios de atención especializada: visitas al especialista, urgencias e ingresos en el hospital (tabla 3).
Las principales asociaciones estudiadas que alcanzan significación estadística en los análisis bivariados se presentan en la tabla 4. La frecuencia de interacciones aumenta con el número de medicamentos y, de forma muy significativa, entre las personas con cardiopatías, diabetes, hipertensión y enfermedad de Parkinson. Además, la frecuencia de interacciones aumenta de forma significativa con el número de contactos con atención especializada: aquellos que han realizado 5 o más visitas al especialista tienen doble frecuencia de interacciones cuando se les compara con los que no han acudido ninguna vez.
Los resultados del modelo multivariante se presentan en la tabla 5. La probabilidad de presentar una posible interacción no depende de la edad ni del sexo de la persona mayor. Tampoco depende de la presencia de otras enfermedades crónicas, tales como artrosis, problemas cerebrovasculares, de los aparatos respiratorio, genitourinario, digestivo o problemas emocionales. Se confirman las asociaciones bivariadas entre las interacciones medicamentosas y las cardiopatías, hipertensión, Parkinson y diabetes. La utilización de los servicios de atención especializada, pero no el número de visitas al médico de atención primaria, permanece asociada a la frecuencia de interacciones, incluso después de controlar por la presencia de las 4 enfermedades crónicas asociadas a las interacciones. Por último, el número de medicamentos es la variable más fuertemente asociada a la presencia de interacciones. Al introducir el número de medicamentos en el modelo multivariante desaparece la asociación entre el volumen de contacto con la atención especializada y las interacciones, indicando que el número de medicamentos utilizados aumenta con el contacto con la atención especializada.
Discusión
Se ha descrito la presencia de posibles IM en un 13,6% de las personas mayores que residen en sus domicilios en la ciudad de Leganés; la frecuencia de interacciones con significación clínica (mayor o moderada) es del 9,9%.
Algunas enfermedades crónicas están fuertemente asociadas a las interacciones, indicando que aquellos medicamentos que se prescriben para su tratamiento deben ser objeto de una cuidada monitorización1. Se confirma que los fármacos utilizados para el tratamiento cardiovascular, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad de Parkinson son los más frecuentemente implicados en interacciones, muchas de las cuales poseen significación clínica1,3,4,14,15,17.
Los usuarios de la atención especializada son las personas que tienen enfermedades que necesitan mayor intervención médica. Por ello, es de esperar que reciban mayor número de prescripciones y que, en consecuencia, presenten mayor riesgo de tener IM. Nuestros datos demuestran que el número de visitas al médico de atención primaria no se halla asociado a IM. Por otra parte, el volumen de contacto con la atención especializada aumenta la probabilidad de interacciones5. Esto sugiere una posible falta de coordinación entre los dos niveles de atención. Mientras que el número de visitas al médico de atención primaria no incrementa la probabilidad de interacciones, el de visitas al especialista, urgencia y hospital lo hace a través del incremento de utilización de medicamentos que origina. Si el médico de atención primaria dispusiera de información actualizada sobre los medicamentos prescritos desde la atención especializada, podría monitorizar mejor su utilización.
Las prevalencias de interacciones detectadas en Leganés se sitúan en el rango de las publicadas en otras poblaciones1. El patrón de utilización de medicamentos de las personas mayores de Leganés es muy similar al de poblaciones estadounidenses, suecas y finlandesas19. La estimación de un 9,9% de personas con posibles interacciones de significación clínica moderada o grave que encontramos en nuestra muestra de Leganés se sitúa entre la de un estudio comunitario finlandés (4,8%) y otros trabajos realizados en pacientes ambulatorios con prevalencias del 20-38%1,5,18.
Los resultados que aquí se presentan son probablemente los primeros sobre la frecuencia de interacciones en la población española mayor de 65 años. La muestra de estudio es representativa de los mayores que viven en la comunidad de Leganés, con atención primaria implantada en 8 centros de salud y un hospital de referencia. El 98% de la población entrevistada tiene un médico de atención primaria en el Sistema Nacional de Salud y un 96% de la población entrevistada ha tenido contacto con su médico en el último año. Esta elevada cobertura de la población anciana ofrece numerosas oportunidades para fomentar el uso adecuado de los medicamentos. Las IM no suponen en su totalidad indicaciones de mala práctica médica, ya que, debido a la complejidad de los procesos crónicos y sus tratamientos, no pueden ser completamente evitadas. Sin embargo, no se deberían observar interacciones graves, tales como las de los diuréticos ahorradores de potasio y los suplementos de potasio. Se hace necesaria la revisión rutinaria de los tratamientos de larga duración por parte de los médicos de atención primaria y la colaboración con los farmacéuticos para detectar posibles problemas en los tratamientos de los enfermos a los que dispensan su medicación.
Este trabajo ha sido realizado con ayuda del Fondo Investigaciones Sanitarias 96/590.
