Objetivo. Descripción de un método de realización de un programa de detección precoz (PDP) del cáncer de mama en un área de salud, como una actividad coordinada de los equipos de atención primaria (EAP) y de la atención especializada.
Diseño. Estudio descriptivo longitudinal.
Emplazamiento. Área II del Principado de Asturias. Se trata de un área de gran extensión geográfica, predominantemente rural, aunque con un porcentaje importante de población concentrada en varios núcleos urbanos.
Población. Se seleccionaron las mujeres empadronadas en el área con edades de 50-65 años, resultando un total de 3.548.
Mediciones. Tasa de participación, tasa de detección, tasa de biopsias, tiempos de demora entre los distintos pasos del proceso: realización del estudio mamográfico, pruebas complementarias, recepción del informe, derivación para tratamiento en su caso.
Resultados principales. Se realizaron 2.562 estudios mamográficos. La tasa de respuesta fue del 72,21%. Se detectaron 14 tumores malignos (tasa de detección, 5,46 por mil). La tasa de biopsias fue del 1,25%. Los tiempos medios de demora fueron de 3 días desde la realización del estudio mamográfico hasta la recepción del informe por el médico de atención primaria; de 5 hasta la comunicación de los resultados a la paciente, y de 14 hasta que a ésta se le practica tratamiento quirúrgico en caso de cáncer de mama.
Conclusiones. La coordinación de los EAP y la atención especializada ha facilitado notablemente el desarrollo de nuestro PDP de cáncer de mama en un área de salud extensa con población dispersa, obteniendo resultados técnicamente satisfactorios. La participación del médico de atención primaria permite disponer de anamnesis dirigida y exploración física y contribuir a la concienciación de la población diana.
Objective. To describe a method of carrying out an early detection programme (EDP) for breast cancer in a health area, as a coordinated activity between the primary care teams (PCTs) and specialist care.
Design. A descriptive, longitudinal study.
Setting. Area II of the Principality of Asturias. This is a predominantly rural and geographically very large area, although it has a high proportion of its population concentrated in several urban nuclei.
Participants. The women between 50 and 65 registered as living in the area were chosen: a total of 3548.
Measurements. The participation, detection and biopsy rates, and the length of delays between different steps in the process were measured. These steps were: performing the mammography, further tests, receipt of the report, referral for treatment if appropriate.
Main results. 2562 mammographies were carried out. There was 72.21% reply rate. 14 malign tumours were detected (detection rate 5.46 per 1000). The biopsy rate was 1.25%. The mean delay times were three days from the mammography to the primary care doctor's receiving the report; five days until the results were given to the patient; and 14 days before surgical treatment in case of breast cancer.
Conclusions. The coordination between PCTs and specialist care considerably speeded up the development of the EDP for breast cancer in a large health area with a scattered population. Technically satisfactory results were achieved. The participation of the PC doctor enabled directed anamnesis and physical examination to be available and contributed to greater awareness among the target population.
Introducción
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en mujeres occidentales, donde constituye la primera causa de muerte, observándose en las últimas décadas un progresivo incremento de su frecuencia1-3. En Estados Unidos, país pionero en la lucha contra este importante problema sanitario, se han producido unos 182.000 casos nuevos y unos 46.000 fallecimientos por esta causa en 19944, y se estima que una de cada 8 o 9 mujeres lo padecerá a lo largo de su vida5. Las tasas de incidencia de cáncer de mama en los países de la Unión Europea (UE) son apreciablemente más bajas que en Estados Unidos y Canadá. Dentro de la UE, los países del sur, entre los que se encuentra España, presentan las menores tasas de incidencia y mortalidad6, aunque nuestro país también registra, junto con Grecia, los aumentos de mortalidad más acusados por este tumor7,8. De todos modos el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la población femenina española, con una incidencia de 40-75 por 100.000 mujeres9,10. En Asturias, la comunidad autónoma a la que pertenece nuestra área sanitaria, constituye la primera causa de muerte en mujeres de 40-65 años y la segunda en el grupo de 15-4011.
A pesar de que el cáncer de mama supone un problema sanitario de primer orden, no es posible contar, en la actualidad, con métodos eficaces de prevención primaria, ya que los factores de riesgo más importantes (sexo, edad, antecedentes familiares y personales) no son modificables, mientras que otros factores implicados, como alcohol, obesidad, dieta, etc., son de menor magnitud o no están suficientemente aclarados12. Por eso los esfuerzos se dirigen a establecer un diagnóstico lo más temprano posible (prevención secundaria), mediante programas de detección precoz (PDP) o cribado de cáncer de mama, para poder ofrecer un tratamiento con máximas expectativas de curación, ya que la supervivencia está claramente ligada al estadio en que se encuentra la enfermedad cuando es diagnosticada3,13.
Así nacieron los primeros PDP mamográficos sobre la idea de que el diagnóstico y tratamiento precoz mejoraban la supervivencia, siendo el pionero el Health Insurance Plan (HIP) de la ciudad de Nueva York, que incluyó 62.000 mujeres, con grupos de estudio y control. Los resultados de este estudio constituyeron la primera prueba fehaciente de la creencia médica intuitiva de que el diagnóstico y tratamiento precoces del cáncer mejoran la supervivencia, concretamente en un 23% en la primera revisión14,15.
Un análisis de los datos de 8 estudios aleatorizados con grupos control que incluyen más de 500.000 mujeres de Estados Unidos, Suecia, Reino Unido y Canadá ha demostrado una reducción en la mortalidad por esta causa de un 25-30%16. Posteriormente numerosos estudios han corroborado esta tesis, de forma que hoy día los PDP mamográficos de cáncer de mama son una actividad médica sanitaria generalizada.
Los hechos comunes a los PDP son el uso de la mamografía como herramienta básica y el objetivo de reducir la mortalidad por cáncer de mama en la población diana. Por lo demás, cada programa debe adaptarse al entorno en que se desarrolla y a los medios con que cuenta. El objetivo en este artículo es presentar nuestra experiencia de diseño de un PDP en un área extensa con población dispersa, integrando la red de atención primaria. No hemos hallado experiencias similares en la revisión bibliográfica, ya que casos similares suelen solucionarse usando unidades móviles.
Material y métodos
El PDP se realizó en el Área Sanitaria II del Principado de Asturias, una zona eminentemente montañosa y de gran extensión geográfica (2.014 km2) compuesta por 5 concejos; el mayor de ellos es Cangas del Narcea, donde está ubicado el hospital comarcal de referencia «Carmen y Severo Ochoa». La población total del área es de unos 41.300 habitantes, de los cuales un 49,6% forma parte de una población rural muy dispersa por su geografía y el 50,4% restante se concentra en las poblaciones urbanas donde se asientan los ayuntamientos.
Se tomó como población diana las mujeres empadronadas en los distintos concejos del área de 50-65 años de edad y sin antecedentes personales de cáncer de mama. Con estas características, se calculó un total de 3.548 mujeres.
El mamógrafo utilizado es un Siemens Mammomat C 3 (1995), con emisor de Rx «Mam Rad 100S», con tubo RAD 71 y 2 focos de 0,3 y 0,1 y ánodo de molibdeno. Dispone de exposímetro automático y colimador móvil. Se emplean chasis Kodak MIN R medium screen y películas Dupont Microvision C. El ecógrafo empleado es un Siemens Sonoline Versa Pro, utilizando un transductor electrónico lineal de focalidad múltiple de 7,5 mHz. Todos estos elementos reúnen las características técnicas exigidas y aconsejadas internacionalmente para este uso, al igual que el tipo de películas, chasis y sistema de revelado, estando todo ello sujeto a los controles de calidad periódicos exigidos.
El equipo de trabajo de este programa está formado por médicos de atención primaria, radiólogos, anatomopatólogos, cirujanos, ATS, TER y personal auxiliar administrativo del área.
El programa de detección precoz de cáncer de mama requirió un estudio previo de planificación, diseño y estimación del coste económico, desarrollándose posteriormente en 4 fases.
La primera es de información y propaganda; se halla destinada a sensibilizar a la población femenina acerca de la importancia del problema del cáncer de mama, haciendo hincapié en las posibilidades de tratamiento si su diagnóstico se realiza en un estadio precoz. Esta propaganda informativa se hizo a través de la prensa escrita, radio, folletos y carteles informativos colocados en lugares estratégicos, tales como consultas médicas, puestos de trabajo, centros comerciales, etc.
La segunda fase corresponde a la selección y captación de las mujeres. Ésta se realizó siguiendo el criterio de riesgo de cáncer de mama que supone la edad, determinando el intervalo entre 50 y 65 años de edad. A continuación se realizan los siguientes pasos (fig. 1): se envía una carta a cada mujer seleccionada con una breve información sobre el PDP, invitación a participar en él e indicación de que acuda a su médico de atención primaria. Éste la recibe, le amplía la información del programa y también le informa de los medios que básicamente se utilizan para detectarlo: autoexploración, exploración física y, fundamentalmente, mamografía (tabla 1). Le realiza una breve anamnesis y exploración clínica mamaria. Esos datos se recogen en una ficha específica, la cual llevará la mujer a la unidad de mamografía. Se le gestiona día y hora de esa cita.
La tercera fase es la de realización del estudio mamográfico (fig. 1), que consta de 2 proyecciones (craneocaudal y oblicuomediolateral). Antes de que la mujer abandone la unidad, las mamografías son valoradas por un radiólogo, que decide si el estudio ha finalizado o si son necesarias exploraciones complementarias tales como otras proyecciones, estudio ecográfico o PAAF. Todo eso se le realiza en el mismo día. El radiólogo encargado interpreta las mamografías, tras evaluación independiente de las mismas por otro radiólogo y puesta en común. Ese mismo día o al siguiente se emite el informe radiológico y, en el caso de realización de PAAF, también el anatomopatológico. Estos informes se envían acto seguido por correo oficial interno a la consulta de su médico de atención primaria.
La cuarta y última fase es la de información de los resultados (fig. 1): la mujer acude a la consulta de su médico, tal como se le indica, para conocer sus resultados diagnósticos. Si no presenta patología mamaria, su médico se lo comunica y aprovecha para recordarle que nuevamente, dentro de 2 años, será avisada para realizar las mismas pruebas. Si, por el contrario, se trata de patología maligna o sospecha de la misma que requiera biopsia quirúrgica, se lo comunica del modo que considere más oportuno, según la personalidad y psicología de la paciente, indicándole la necesidad de acudir al especialista encargado del tratamiento. Se le gestiona esa cita. El cirujano recibe a la paciente, le comenta las particularidades de su patología, la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico y el alcance del mismo, ofreciéndole operarse en el hospital en un plazo de unos 12-14 días.
Resultados
Durante el primer ciclo del PDP, entre abril de 1995 y mayo de 1997, se llevaron a cabo 2.562 estudios mamográficos, correspondientes al mismo número de mujeres seleccionadas en la población del Área Sanitaria II. Un 85% procedía directamente de la citación por carta y el 15% de la consulta de ginecología, tratándose de mujeres del grupo de edad y sin sintomatología mamaria, que acudían por otros motivos.
La tasa de respuesta correspondiente al primer ciclo del PDP fue del 72,21%.
Se detectaron 14 tumores malignos, que suponen una tasa de detección del 5,46 por mil. De ellos, un 75% era menor de 15 mm y el 92% se encontraba libre de afectación ganglionar, siendo un 28% in situ.
Se realizaron 32 biopsias mamarias en las 2.562 mujeres estudiadas mamográficamente, lo que supone una tasa del 1,25%. De ellas, 14 resultaron positivas para malignidad y 18 benignas, con un valor predictivo del 43,75%.
Los tiempos de respuesta fueron: 3 días para la emisión del informe y recepción del mismo por parte del médico que solicita el estudio. Un máximo de 5 días desde la realización del estudio hasta la información de los resultados a la paciente por parte de su médico de atención primaria. En caso de patología maligna o sospecha que requiera biopsia, 6-8 días desde la realización de los estudios hasta que la paciente es recibida por cirugía, y 14 días desde la realización de los estudios hasta la intervención quirúrgica.
Discusión
El diseño de un programa de detección precoz de cáncer de mama admite múltiples posibilidades. Algunos parámetros son independientes del entorno del programa, como las proyecciones mamográficas, la periodicidad o el rango de edad. Sin embargo, otros han de adaptarse al lugar en que se lleva a cabo y a las disponibilidades técnicas y de recursos humanos. Así, la inclusión de exploración física supondrá la participación de profesionales sanitarios. Un medio urbano permitirá la concentración de grandes volúmenes de mujeres en centros determinados, mientras que uno rural precisará de unidades móviles o medios de transporte, etc.
En nuestro caso, nos hallamos en un área geográficamente extensa y predominantemente rural, con gran dispersión de la población. Por otro lado, disponemos de un único mamógrafo, fijo, ubicado en el hospital comarcal de referencia. Esta aparente incompatibilidad se soluciona integrando la red de atención primaria del Área II del INSALUD, muy desarrollada, con centros de salud y consultorios periféricos que cubren prácticamente todo el territorio. Esta integración nos aporta dos tipos de ventajas.
La primera consiste en el aprovechamiento logístico del mecanismo de derivación de pacientes entre atención primaria y especializada, ya existente y en funcionamiento, como cauce para la llegada de las mujeres a la unidad de mamografía. Así, las citaciones son gestionadas desde los EAP, de igual forma que el resto de exploraciones que se solicitan al servicio de radiodiagnóstico, integrándolas en la agenda general de citaciones. Esto permite también flexibilizar estas citas, que por su propia naturaleza no precisan de tiempos concretos, adaptándolas a las necesidades de la paciente para evitarle desplazamientos (por ejemplo, citando el mismo día que acuda al hospital a otros asuntos, en su caso, como otras consultas, analíticas, etc.). La inclusión del EAP en el primer paso permite también una mayor oportunidad de respuesta al PDP, de manera que, una vez recibida la carta de invitación al mismo, si no hay una respuesta directa, siempre existe una segunda oportunidad de captación cuando la mujer acuda a su médico por uno u otro motivo.
La segunda ventaja consiste en la participación del médico de atención primaria. Estimamos que ésta nos aporta una mejora en la calidad del programa en varios aspectos. En primer lugar, recibe a la mujer que ha sido contactada por carta y tiene la oportunidad de explicarle personalmente la importancia de los PDP de cáncer de mama y la conveniencia de que participe, así como de instruirla en los métodos de autoexploración, constituyendo estas medidas un medio de educación sanitaria y concienciación de gran eficacia. En segundo lugar, porque permite disponer de una anamnesis y exploración física dirigida, que además son de mejor calidad que las realizadas en la propia unidad por un ATS o TER como ocurre en otros programas en el mejor de los casos. El tercer aspecto en que participa el EAP es en la comunicación de resultados. En la mayoría de grandes programas esto se hace por carta. En nuestro caso, el hecho de que se realice mediante un contacto personal, con su propio médico, creemos que disminuye la ansiedad natural de la espera del resultado de una prueba diagnóstica. Incluso cuando el diagnóstico es de cáncer, contamos con el apoyo psicológico que supone la explicación de las posibilidades de tratamiento y de curación, así como la facilitación de los trámites en ese sentido.
En esta filosofía de cuidar el aspecto psicológico y humano de las mujeres que participan en el programa, se enmarca el esfuerzo por agilizar el tiempo de respuesta. Esto se procura valorando la necesidad de estudios complementarios (magnificaciones, ecografías, PAAF...) y llevándolos a cabo en el mismo día que se realizan las mamografías. La «doble lectura» también se hace el mismo día. Todo ello permite emitir el informe en el día o como máximo al siguiente y que llegue en un plazo de 3 días.
La tasa de participación obtenida, un 72,2%, puede considerarse satisfactoria, ya que se estima en un 70-80% la necesaria para que sea eficaz17,18. Esto nos hace pensar que hemos conseguido compensar el obstáculo de la dispersión geográfica con la participación de los EAP del área obviando la necesidad de equipos móviles o medios de transporte suplementarios, con el consiguiente ahorro de costes. De hecho, estas alternativas lo hubieran hecho inviable.
Por otro lado, el volumen de mamografías generadas por el PDP se realizan en el horario de trabajo habitual y son asumidas por el personal de plantilla del servicio de radiodiagnóstico, sin que se añadan costes por estos conceptos.
Además de la participación, el segundo parámetro básico es la tasa de detección, es decir, los tumores detectados en relación a la población. Nuestro resultado fue de 5,46 por mil, cifra que se sitúa en torno a la media de lo publicado y que puede estimarse satisfactoria19.
Otro parámetro de gran importancia es el estadio tumoral, cuyos indicadores fundamentales son el tamaño del tumor y la afectación ganglionar, ya que condiciona el pronóstico. De hecho la filosofía de los PDP es la detección en estadios precoces. En nuestro programa obtuvimos un 71% de tumores menores de 15 mm y el 92% libres de afectación ganglionar, con un 28% in situ, cumpliendo sobradamente los criterios recomendados al respecto20,21.
En íntima relación con esta filosofía se encuentra la tasa de biopsias. Es evidente que los tumores precoces, de pequeño tamaño, son más difíciles de detectar mamográficamente y provocan dudas que deben solucionarse con biopsias. Por otro lado, las biopsias con resultados negativos implican costes, riesgos y estrés innecesarios en mujeres asintomáticas a las que nosotros hemos sacado de sus casas. En este punto ha de buscarse un equilibrio entre la eficacia y el exceso de agresividad. En nuestro cribado hemos realizado 12,5 biopsias por cada mil mujeres, siendo necesarias 2,3 biopsias por cada tumor detectado. Nuestra opinión es que se justifican con las cifras de detección y, sobre todo, con los estadios tumorales.
La elección del rango de edad es un tema en constante controversia. Se acepta universalmente el grupo de 50-65 años debido a su mayor incidencia y mortalidad, centrándose la discusión sobre la conveniencia de incluir a las mujeres de 40-4922-25. Nosotros hemos seguido inicialmente el criterio más conservador, siguiendo las directrices del Comité de Expertos del Programa «Europa contra el Cáncer»26 y del informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo27. Sin embargo, una vez comprobado el correcto funcionamiento de nuestro PDP, nos estamos planteando ampliar nuestra oferta a las mujeres por encima de 40 o 45 años, en la creencia de que no existe motivo para que este grupo no se beneficie del cribado23-25.
En cuanto al número de proyecciones, utilizamos de rutina la doble proyección (CC y OML) para optimizar detección, ya que nuestro volumen nos lo permite, tanto por tiempo como por costes.
También realizamos doble lectura rutinariamente, ya que se ha estimado hasta en un 15% el incremento de detección de tumores por este procedimiento20. Para no penalizar la agilidad de respuesta, el segundo radiólogo valora independientemente las mamografías el mismo día de realización, normalmente durante la tarde, y tras puesta en común de los hallazgos con el encargado principal, se emite el informe.
En resumen, nuestro PDP cumple los criterios de calidad estimados por la bibliografía basada en los grandes estudios, por lo que esperamos que conduzca a una reducción de mortalidad por cáncer de mama en nuestra área. Esto se ha conseguido a través de un diseño adaptado a las peculiaridades de nuestro medio, cuya principal aportación es la participación de los EAP del área en varios de sus pasos, lo que ha permitido no sólo hacerlo viable desde el punto de vista organizativo y económico, sino elevar su calidad médica y humana. Esta publicación tiene por objeto comunicar nuestra experiencia por si puede servir, aunque sea parcialmente, para promover otros PDP en zonas similares a la nuestra.
