Objetivos. Identificar las actitudes del personal de enfermería frente a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/sida) en los 2 niveles de atención de la zona occidental de Málaga evaluando las posibles diferencias que puedan existir según edad, sexo, categoría profesional, antigüedad laboral, contacto con enfermos, riesgo percibido, información recibida y conocimientos.
Diseño. Estudio transversal con componente analítico; se realiza muestreo aleatorio estratificado según los 2 niveles, resultando un total de 156 sujetos.
Emplazamiento. Los 2 niveles de atención sanitaria (primaria y especializada) de la zona occidental de Málaga.
Participantes. Personal de enfermería de ambos niveles de atención con al menos un año de ejercicio profesional y pertenecientes a la plantilla.
Intervención. Cuestionario autoadministrado que recoge: características personales y laborales, conocimientos, actitudes, lugar de atención sanitaria, riesgo percibido, información recibida y contacto con pacientes. Se realiza análisis multivariante.
Resultados principales. La población está compuesta en su mayoría por enfermeros (71,3%) y mujeres (68,6%), con media de edad de 32,7 años y antigüedad laboral de 9,1.
Conclusiones. La prevalencia encontrada de actitud desfavorable es del 56% para atención especializada y 32,3% para primaria, resultado de estar asociada con las variables: antigüedad laboral, riesgo percibido, nivel de atención y conocimientos.
Introducción
Málaga es la provincia andaluza con mayor número de enfermos de sida por millón de habitantes y la séptima de España. Los últimos datos correspondientes a septiembre de 1995 reflejan las siguientes tasas por millón de habitantes: Madrid (1.783), Barcelona (1.494), Guipúzcoa (1.313), Vizcaya (1.309), Baleares (1.275), Álava (1.197) y Málaga (984 )1.
El conocimiento y las actitudes respecto a esta enfermedad están influidos por una variedad de factores (creencias generales, educación recibida, grado de experiencia directa con estos enfermos), algunos de los cuales son más fáciles de modificar que otros, y en particular los niveles de conocimiento y las actitudes del personal sanitario a través de educación ofrecen múltiples oportunidades de intervención y evaluación2 .
El personal de enfermería, en tanto que personal sanitario de primera línea en contacto directo con las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sus familiares y su entorno social, está enfrentado con un problema que requiere creatividad, energía y recursos sin precedentes. La medida en que dicho personal quiera y pueda hacer frente a este problema puede tener un profundo impacto en la evolución futura de la epidemia causada por el VIH3.
La falta de información y las creencias erróneas, junto a la proliferación de actitudes desfavorables hacia los pacientes afectados por la infección, son los principales propagadores de la denominada «epidemia social del sida» y de la que todos, personal sanitario a la cabeza, somos responsables.
Los objetivos del trabajo fueron: a) conocer la prevalencia de actitud desfavorable respecto a la infección VIH/sida entre el personal de enfermería en los 2 niveles de atención sanitaria de Málaga Occidental, y b) evaluar la asociación de actitud desfavorable con las variables: nivel de atención (atención primaria o especializada), edad, sexo, antigüedad laboral, contacto con pacientes, nivel de conocimientos y riesgo percibido.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo con componente analítico, centrado en personal de enfermería (enfermeros/as y auxiliares de enfermería) en activo desde el 10 de julio al 15 de agosto en el Hospital Clínico Universitario y centros de salud correspondientes de Málaga Occidental, seleccionados mediante muestreo aleatorio estratificado según los 2 niveles de atención, con una confianza del 95%, una precisión del 10% y una distribución del factor en estudio del 50%, resultando una muestra de 65 profesionales para atención primaria y 89 para especializada.
El instrumento usado ha sido un cuestionario autoadministrado, que tiene 3 bloques: a) características personales y laborales; b) escala de conocimientos, elaborada a partir de las recomendaciones de la OMS para el cuidado de estos pacientes4,5, y c) escala de actitudes, adaptada a partir de la realizada por un grupo de trabajo de la Universidad de Cádiz6.
Se han considerado las siguientes variables:
Variable dependiente (actitud): es variable dicotómica resumen, resultado del posicionamiento de los encuestados respecto a cada uno de los ítems de la escala de actitudes (favorable/desfavorable).
Variables independientes:
1. Características personales y laborales: edad, sexo, categoría profesional, nivel de atención, antigüedad laboral, contacto con enfermos e información recibida.
2. Variables conocimientos:
Generales sobre la enfermedad: vías de transmisión, existencia de preservativos femeninos, incremento de la transmisión heterosexual, grado de afectación de hijos de madres seropositivas...
Específicos en relación a su calidad de personal sanitario: conocimiento de precauciones universales, riesgo de transmisión postaccidental del virus, riesgo de contagio de algunos fluidos orgánicos (orina, heces)...
3. Variable riesgo percibido de infección como personal sanitario en relación a cualquier persona.
En el análisis se ha realizado estudio descriptivo de las variables de interés, análisis univariante (ambas en el programa SPSS/PC+), así como análisis multivariante en el programa GLIM.
Resultados
Estadística descriptiva
Se han analizado un total de 156 cuestionarios de los 170 inicialmente repartidos, lo que supone una tasa de respuesta del 91,8%.
La distribución de los encuestados por nivel de atención es del 58,3% para atención especializada y del 41,7% para primaria, no habiendo diferencias destacables en cuanto a la distribución de los mismos según sexo y categoría profesional en cada uno de los niveles.
La población encuestada se reparte en 107 mujeres (68,6%) y 49 varones (31,4%). El 71,2% del total son enfermeros/as y el 28,8% restante personal auxiliar.
De los enfermeros, un 38,7% son varones y el 61,3% mujeres; en el caso de auxiliares, los porcentajes son 13,3 y 86,7%, respectivamente.
La edad tiene un rango de 21-63 años, con una media de 32,8 y una desviación estándar (DE) de 7,2; la antigüedad laboral oscila en 1-28 años, siendo la media y DE 9,1 y 6,1, respectivamente.
La distribución de la información recibida según el nivel de atención, y desglosada por cada uno de los distritos y áreas hospitalarias, lo podemos observar en la tabla 1. Destaca el hecho de que la información habitual/esporádica es más frecuente en atención primaria respecto de la especializada.
El contacto con estos pacientes se distribuye como sigue: esporádico, 67,3%; habitual, 19,2%, y ninguno, 13,5%, destacando que en atención primaria lo más frecuente es el esporádico.
El riesgo percibido de infección por su condición de sanitarios es considerado mayor en un 89,1%, siendo igual para el 9% y menor para el 1,9%. No hay diferencias según sexo ni categoría profesional.
Conocimientos de carácter general
Del total de los 17 ítems sobre conocimientos, se han agrupado aquellos que se consideran de carácter general, resultando una variable continua discreta que presenta un rango de 1-9, con una media de 6,1 y una DE de 1,55; considerando que valores superiores a 4 (media-DE) reflejan conocimientos adecuados (siendo inadecuados los iguales o menores a 4), el 84,6% tienen conocimientos generales adecuados. La distribución según nivel y profesión se puede observar en la tabla 2, resaltándose la distribución de los inadecuados.
Conocimientos específicos por su cualidad de personal sanitario
Esta variable se ha construido con igual criterio que la anterior, con rango, 2-8; media, 5,5, y DE, 1,56; el 73,1% de los profesionales tienen conocimientos adecuados. La distribución según nivel y profesión se especifica en la tabla 2, resaltando también la distribución de los inadecuados.
La variable actitud
Esta variable ha sido construida a partir de la escala conformada por los ítems 20-35, asignando valores de 0-2 para cada una de las opciones (0 a la más favorable y 2 a la más desfavorable). Se ha obtenido una variable continua que, para su posterior análisis, ha sido codificada en 2 categorías en función del percentil 50: aquellos con valores inferiores al mismo se les considera con actitud favorable, mientras que los que se encuentran en niveles superiores son clasificados con actitud desfavorable; de este modo resulta que el 56,% de los profesionales de hospital presentan actitud desfavorable, frente al 32,2% en atención primaria (tabla 3).
Análisis univariante
Las variable sexo y categoría profesional no se encuentran relacionadas de forma significativa con la variable actitud. En cambio, sí han resultado con asociación significativa las variables que se muestran en la tabla 4, donde se pueden observar las odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%.
Análisis multivariante: regresión logística
El modelo de regresión logística definitivo, tras haber realizado la bondad del ajuste, es el siguiente:
Logit(p)=0,29+0,1*(antigüedad laboral)-0,89*(nivel de atención) -0,2*(conocimientos específicos).
En la tabla 5 se pueden ver las características asociadas con actitud desfavorable, con sus OR e IC del 95%, donde se hace notar que la variable conocimientos específicos entra en el modelo, pero con un nivel de confianza del 0,1-0,05.
Discusión
Por tratarse de un estudio transversal hay que contar con la gran limitación de los mismos: la ausencia de temporalidad, lo que va en contra del establecimiento de relaciones causales. La obtención de asociaciones significativas entre la variable resultado y las independientes, tras aplicar determinados modelos matemáticos, no implica necesariamente que estas últimas sean la causa de la primera.
El instrumento, elaborado a partir de muchos otros, no ofrece garantía de que sea el adecuado, admitiendo el hecho de no haber recogido variables que podían haber sido interesantes. No obstante, al analizar el alfa de Cronbach de las escalas de actitudes y conocimientos podemos observar que éste es de 0,74 y 0,60, valores bastante aceptables, lo que añade fiabilidad, aunque no idoneidad: el hecho de considerar las opciones ofertadas en los ítems de las actitudes como favorables o desfavorables puede ser arbitrario; así, por ejemplo, responder que no se prefiere trabajar con estos pacientes no tiene por qué llevar implícito un rechazo a los mismos; habría que considerar la preferencia de los profesionales por otro tipo de patologías y/o enfermos.
La categorización de la variable actitud conlleva 2 problemas: por una parte, la pérdida de información al pasar de una variable continua discreta a una categórica; y, por otra parte, la arbitrariedad al escoger el punto de corte, el cual se ha tomado al considerar que el valor de la mediana es un buen criterio. La justificación para realizar la categorización ha sido para responder a uno de los objetivos del estudio: cuantificar la prevalencia de actitud desfavorable.
También puede haber existido arbitrariedad al usar un criterio puramente estadístico para considerar el nivel de conocimientos como adecuado o inadecuado; hay que puntualizar, no obstante, que el criterio ha sido el mismo para ambos niveles de atención (principal variable independiente del trabajo) y que en el análisis multivariante han sido consideradas como variables continuas.
El presente trabajo ha sido realizado mediante muestreo, con una precisión del 10%, por lo que hay que admitir la presencia del error aleatorio, destacando la imposibilidad de poder conocer la dirección que éste pueda imprimir a los resultados.
La tasa de respuesta ha sido superior al 91%, lo que hace que el sesgo de no respondedores pierda importancia en el presente estudio.
Se ha controlado el sesgo de autoselección (voluntarios) al realizar la aleatorización.
El sesgo de falseamiento es algo inherente a la técnica del cuestionario autoadministrado ya que, al tratar de evaluar actitudes, se pueden haber omitido respuestas «socialmente no aceptadas». De todas formas, este sesgo sería no diferencial y no es de esperar que sea mayor que el producido en otros estudios de características similares.
Se han intentado controlar las posibles variables confundentes mediante la aleatorización en la fase de diseño y el análisis multivariante en la etapa de análisis.
La mayoría de los encuestados (89,1%) se perciben a mayor riesgo de infección que cualquier otra persona; pero, además, entre los que tienen conocimientos específicos exactos (bajo riesgo postaccidental, dificultad de la transmisión...) los porcentajes de individuos que se declaran a mayor riesgo sigue situándose por encima del 80%; esto es concordante con los hallazgos de otros estudios7,8, lo cual puede tener su explicación en que, por muy bajo que sea el riesgo teórico de infección accidental, el temor a una enfermedad aún incurable y asociada a colectivos marginales supera la capacidad de razonamiento.
El 65,4% de la muestra piensa que son necesarias determinaciones sistemáticas, y el 59% cree necesaria la identificación de las muestras procedentes de estos pacientes, habida cuenta que el conocimiento del resultado de la prueba no asegura un cambio en los comportamientos de riesgo, como ya quedó demostrado desde los estudios de Fox y McCusker9,10, ni que la identificación de los mismos proteja al profesional4,5,11,12; este resultado está íntimamente relacionado con el anterior (temor a la infección), de forma que, de acuerdo con Bratebbo13, el profesional sanitario cree que con la determinación de anticuerpos ese riesgo puede ser eliminado. Huguet et al14 encuentran que un 22,2% de los médicos de cabecera de la población estudiada creían necesaria la determinación.
Las variables edad y antigüedad laboral han aparecido en este estudio asociadas positivamente con actitudes desfavorables, lo cual es consistente con la totalidad de las investigaciones realizadas hasta el presente. Es importante no perder este dato de vista, fundamentalmente en lo que atañe a la implementación de programas educacionales.
Es interesante plantear la posibilidad de que este colectivo de más edad y antigüedad puede comportarse de forma homogénea con sus actitudes y comportamientos no sólo frente al sida, sino con cualquier otro tipo de patología, lo que haría mayor el problema.
Los ítems que denotan una clara tendencia aislacionista hacia los enfermos alcanzan porcentajes elevados. En los diversos estudios revisados estos porcentajes tienen amplia variación8,14,15,16; en el presente estudio, el elevado porcentaje puede estar justificado por la existencia en el hospital de una unidad de enfermedades infecciosas donde, desde la detección de los primeros casos en Málaga, se ha atendido a los enfermos: el hecho de que el personal de enfermería conozca la existencia de la misma, y su buen funcionamiento, puede haber influido.
Un 21,8% de entrevistados estaría dispuesto a trabajar con estos pacientes, porcentaje cercano al 16% detectado por Gordin et al17 en una población hospitalaria con actitudes positivas. Otros autores, recientemente, han explorado dicha intención en personal de enfermería, encontrando una fuerte relación con actitud favorable, experiencia profesional previa y el confort en el medio de trabajo, no encontrando relación con el modo de adquisición de la infección18,19. Esta fuerte correlación con la actitud favorable es lo que nos inclina a incluir este ítem en la escala de actitudes.
Aun cuando multitud de trabajos de investigación encuentran fuerte correlación entre nivel de conocimientos y actitudes (actitud más positiva cuanto mayor es el nivel de conocimientos), el análisis multivariante del presente estudio sólo ha puesto de relieve una débil asociación con los conocimientos de carácter específico, no encontrándola con los de carácter general; es posible que ello sea debido a una mala selección de los ítems correspondientes, lo cual haría perder validez externa al estudio.
Lo mismo puede decirse del contacto con pacientes, variable que en este estudio no ha resultado estar asociada, aunque hay que destacar que las opciones ofertadas (habitual, esporádico, ninguno) pueden estar sometidas a interpretación individual; no se ofrece una clara delimitación cuantitativa. Huguet et al14 detectan que el 58,5% de los médicos de cabecera encuestados no habían tenido contacto con estos pacientes; en el presente estudio el porcentaje encontrado es del 13,5%, correspondiente a personal de servicios generales y labores administrativas. Además destaca nuevamente el hecho de que, entre los que dicen no tener contacto, el 85,7% percibe mayor riesgo.
La diferencia de actitud detectada entre los 2 niveles de atención pudiera corresponder a la menor presión asistencial en atención primaria, habida cuenta el mayor requerimiento de cuidados de estos pacientes; asimismo, y de acuerdo con Zulaica et al20, las especiales características de los mismos (jóvenes, heroinómanos la mayoría, con deterioro físico y psíquico, patologías graves, comportamientos agresivos, altas voluntarias...) determina, en muchos casos, la necesidad de una infraestructura que les hace concentrarse y saturar las zonas hospitalarias; todo lo cual puede determinar abandono e incluso rechazo por parte del personal hacia los mismos. Cabe resaltar que los encuestados expresan mayores niveles de información recibida en atención primaria, lo que puede influir favorablemente en la actitud.
No consideramos características personales (sexo, categoría profesional) como explicativas al no detectar diferencias entre ambos niveles.
Sería interesante que el presente trabajo sirviera de punto de partida para la realización de investigaciones futuras centradas en el conocimiento de aquellos aspectos organizacionales que pudieran influir en la distinta actitud de los profesionales sanitarios, ampliándose su estudio al personal médico e incluso no delimitadas únicamente al área geográfica aquí considerada.
Es necesario poner en marcha sesiones informativas que hagan hincapié en aquellos aspectos del conocimiento que se muestran más débiles, y en concreto sobre el riesgo profesional, y esto de forma diferenciada en función a la edad y antigüedad y nivel asistencial al que pertenecen los profesionales (medidas diferentes para colectivos diferentes).
Para aprender a enfrentarse al sida de forma racional, puede ser importante establecer ciclos de charlas, mesas redondas, donde el personal de enfermería tenga la oportunidad de expresar y contrastar sus opiniones, temores, dudas y pueda interiorizar de una forma dinámica pautas de actuación acordes con la ética profesional.
Se puede concluir que existen diferencias de actitud en función del nivel de atención, con actitud más desfavorable entre el personal de atención especializada (56%) respecto a primaria (32,3%), y que otras características que determinan la presencia de tal actitud son la antigüedad laboral (a mayor número de años de desempeño profesional, superior probabilidad de actitudes desfavorables) y el nivel de conocimientos específicos por su condición de sanitarios (cuanto menor es este nivel, mayor es la probabilidad de actitud desfavorable).
Agradecimientos
A los profesionales participantes; a los profesores de la Escuela Andaluza de Salud pública, por sus aportaciones y dedicación.
