Objetivo. Aplicación de un programa informático para la detección de potenciales interacciones farmacológicas (PIF) en la prescripción crónica de 4 centros de salud. Valoración de la relevancia de las PIF detectadas según criterios clínicos.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Centros de salud del sector sanitario de Ciutat Vella (Barcelona).
Mediciones y resultados. A partir de las bases de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y los datos correspondientes a la prescripción crónica de los centros de salud, se desarrolló un programa informático para la detección de PIF entre los usuarios. Un grupo de trabajo compuesto por médicos de atención primaria y un farmacólogo clínico evaluó la relevancia clínica de las PIF. Se revisaron 9.840 tarjetas de autorización de medicación (TAM), 36.108 especialidades farmacéuticas y 42.877 principios activos. Se detectaron 3.406 PIF que afectaban a 2.140 usuarios, el 21,75% de los pacientes con TAM. De las 3.406 PIF detectadas, un 40,07% tenían relevancia clínica para el grupo de trabajo y en el 3,78% se aconsejaba evitar la asociación farmacológica.
Conclusión. El número de PIF con relevancia clínica detectadas se encuentra en niveles inferiores a los descritos en la literatura y sugiere un adecuado conocimiento de los fármacos prescritos. La aplicación de un programa informático facilita la detección de interacciones indeseables en la prescripción crónica.
Objective. Application of computerized program for detection of potential drug interactions (PDI) in chronic prescriptions in four primary care centers. To evaluate the clinical significance of PDI identified according to clinical criterions.
Design. An observational crossover study.
Setting. Ciutat Vella health district (City of Barcelona).
Measurements and results. Using information of Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos databases and the chronic prescriptions database of the primary care centers, computerized drug-interaction system have been developed for detection of PDI in patients. A panel of primary care physicians and clinical pharmacists developed criteria that were used to evaluate the clinical significance of PDI. 9840 Cards of Authorized Prescription (CAP) were analyzed, 36108 medicaments and 42877 drugs. A total of 2140 patients were involved for a total of 3406 PDI, 21.75% of patients with CAP. Clinical signification for the panel was found in 40.07% of these 3406 PIF; 3.78% were suggest to avoid the association drugs.
Conclusions. The incidence of PDI with clinical signification are lower than other studies of the literature; it suggest a appropiate knowledge of drug prescription. The aplication of computerized program make much more easy the detection of adverses drug interactions in chronic prescripcion.
Introducción
En atención primaria, la polimedicación es uno de los mayores problemas con los que se enfrenta el clínico, lo cual, junto al amplio espectro del arsenal terapéutico disponible actualmente, entraña un mayor riesgo de presentación de reacciones adversas medicamentosas (RAM) e interacciones farmacológicas (IF).
Se puede definir como IF la presentación de un efecto farmacológico, terapéutico o tóxico, de intensidad mayor o menor que la habitual o prevista, como consecuencia de la presencia o acción simultánea de un fármaco sobre otro1. Los mecanismos de las IF pueden ser muy variados y complejos, interviniendo con frecuencia más de uno de ellos2. Las IF son la causa de muchas de las RAM, y por ello la incidencia de éstas aumenta de forma geométrica en relación con el número de fármacos administrados3.
Debe señalarse que IF no es sinónimo de efecto no deseable ni de acción patológica. Existen IF con utilidad terapéutica, y otras que, aunque a nivel teórico pueden entenderse como no deseables, en la práctica no poseen relevancia clínica alguna.
Los fármacos que con más frecuencia provocan un efecto no deseado suelen ser aquellos que tienen una curva dosis-efecto con pendiente muy inclinada o aquellos con un bajo índice terapéutico2.
En los ancianos la existencia de pluripatología y la habitual intervención de más de un médico prescriptor condicionan a menudo unos elevados índices de polimedicación. Si a esto añadimos la frecuente presencia de insuficiencia renal o hepática, que condiciona alteraciones farmacocinéticas, y la particular sensibilidad de los pacientes de edad avanzada a los efectos de los fármacos, es lógico que las RAM se den con mayor frecuencia en estos pacientes, constituyendo una causa importante de morbilidad e ingresos hospitalarios3-5.
Aunque en sentido estricto la presentación de IF es relativamente elevada, la incidencia de aquellas que producen una alteración importante de la eficacia o seguridad del tratamiento no es bien conocida. Jankel y Speedie, en una revisión reciente6, señalan la dificultad de comparación de resultados entre las distintas publicaciones que abordan este tema, debido a la utilización de diversos criterios sobre la importancia clínica de las diferentes IF. En general, estos criterios se definen desde el punto de vista del farmacéutico y son poco aplicables en la práctica clínica6.
Desde los años setenta han ido surgiendo algunas aplicaciones informáticas que contienen bases de datos de IF. Estas aplicaciones, utilizadas en un principio básicamente por farmacéuticos, se han ido utilizando cada vez más por los clínicos, ya que en determinados casos permiten una consulta fácil, rápida y eficaz de las posibles IF7.
En nuestro país, como consecuencia del lamentable modelo de receta del Servicio Nacional de Salud, es generalizada la existencia de bases de datos de prescripción crónica (PC) manuales o informatizados, que constituyen una interesante fuente de información, hasta ahora poco utilizada, para el análisis de las IF.
Los 4 equipos de atención primaria (EAP) de la Dirección de Atención Primaria (DAP) de Ciutat Vella (Barcelona) del Institut Català de la Salut disponen de ficheros informatizados de PC. El 27% de la población cubierta por estos EAP es mayor de 65 años y, por tanto, situados en la «zona de alta probabilidad» de presentar IF.
Por ello nos planteamos como objetivo cuantificar la presencia de IF potenciales en la PC de los EAP de la DAP de Ciutat Vella, definir cuáles tienen relevancia clínica y realizar una intervención con la finalidad de disminuirlas.
Pacientes y método
En la DAP de Ciutat Vella existen 4 EAP (Raval Sud, Raval Nord, Gòtic y Casc Antic) que atienden a una población de 74.449 habitantes, de los cuales 19.936 (26,8%) tiene 65 años o más (censo de 1991). Los 4 EAP tienen establecido un circuito específico para la entrega de las prescripciones repetidas con soporte informático. Los datos de los pacientes y las prescripciones autorizadas constan en la ficha o tarjeta de autorización de medicamentos (TAM)8.
Por otro lado, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) edita unas bases de datos informatizadas. Una de ellas contiene todas las especialidades farmacéuticas comercializadas, con los nombres comerciales y los principios activos entre otros datos. Otra base de datos contiene las posibles IF. En concreto, la edición utilizada era la correspondiente al año 1994 con 11.867 presentaciones y 7.456 posibles IF, incluyendo además datos complementarios como sentido, naturaleza y significación clínica de cada una de las IF (importante, potencialmente importante, poco importante y teórica). También incorpora comentarios referentes a la interacción y referencias bibliográficas.
A partir de estas bases de datos, se diseñó una aplicación informática específica que analizaba las IF potenciales entre los distintos principios activos de cada una de las prescripciones autorizadas a cada paciente. De cada IF detectada se estudiaron las variables: tipo de interacción, fármacos implicados y significación clínica (criterios de los autores de la base de datos del CGCOF).
El estudio se realizó con los datos contenidos en los ficheros de PC en julio de 1994. Se revisaron el total de las TAM, 9.840, el 13,2% de la población censada. De éstas, 1.879 correspondían al EAP1, 3.273 al EAP2, 2.926 al EAP3 y 1.762 al EAP4.
Las IF detectadas fueron revisadas posteriormente por un grupo de trabajo constituido por 6 médicos de atención primaria y un farmacólogo clínico. Para cada IF detectada se determinó el grado de relevancia clínica a partir de los siguientes criterios clínicos:
1. Criterio mayor: existencia de casos de severidad clínica contrastada.
2. Criterios menores: a) comportar riesgo de toxicidad para el paciente; b) estar bien documentada bibliográficamente, y c) producirse a dosis terapéuticas habituales. Se consideró que las IF tenían relevancia clínica si cumplían el criterio mayor o bien dos de los criterios menores. Aquellas IF que fueron consideradas con relevancia clínica se dividieron en 2 grupos, según se recomendase, por parte del grupo de trabajo, evitar la asociación o monitorizar los valores de alguno de los principios activos implicados.
Los datos fueron explotados mediante los programas informáticos Dbase IV© y SPSS©. La aplicación informática se realizó en lenguaje de programación Clipper 5.2©.
Resultados
Las 9.840 TAM revisadas contenían 36.108 especialidades farmacéuticas (EF) prescritas, con una media de 3,67 ± 1,92 (DE) EF por TAM. El total de principios activos contenidos en las EF era de 42.877, con una media de 1,18 ± 0,97 (DE) principios activos por fármaco (tabla 1).
Mediante el programa informático desarrollado, se realizaron todas las combinaciones posibles entre los códigos de los principios activos. Se hallaron un total de 3.406 potenciales IF. El número de usuarios afectados por estas potenciales IF fue de 2.140, el 21,75% de los usuarios con TAM.
El grupo de trabajo revisó todas las potenciales IF detectadas para evaluar la relevancia clínica de éstas y poder realizar un cribado clínico de los resultados en grados de significación clínica otorgados por los creadores de la base de datos del CGCOF.
Aplicando los grados de significación de CGCOF, se hallaron 2.483 IF importantes, 486 potencialmente importantes, 169 poco importantes y 268 teóricas. Tras el cribado con los criterios clínicos se consideraban IF con relevancia clínica 1.365, de las cuales se aconsejaba evitar la asociación en 129 casos y monitorizar la asociación en 1.236 de ellas. No se consideraban con relevancia clínica 2.041 de las IF halladas (tabla 2).
Las IF detectadas por el programa con mayor frecuencia en el total de los 4 EAP fueron: glucósidos cardiotónicos con diuréticos eliminadores de potasio; salbutamol con teofilina y antagonistas del calcio con antidiabéticos, por este orden (tabla 3).
Los fármacos implicados con mayor frecuencia en estas IF están desglosados en la tabla 4, ocupando los tres primeros puestos: digitálicos, diuréticos y antagonistas del calcio.
Una vez cribadas las IF detectadas con los criterios clínicos previamente expuestos, las halladas con mayor frecuencia fueron las que se resumen en la tabla 5.
Discusión
¿Qué importancia real tienen las IF? Indiscutiblemente ésta es la pregunta clave a responder cuando se debate sobre este tema desde la perspectiva de la práctica clínica diaria. En el día a día de un clínico, seguramente, la percepción sobre este tema es muy diferente. Tendemos a manejar un número reducido de principios activos, sobre los que poseemos un conocimiento más profundo, y tenemos presentes la mayor parte de IF con relevancia clínica en las que se pueden ver involucrados. No se conoce bien la incidencia de IF indeseables en la población expuesta a fármacos. La importancia clínica de las IF continúa siendo desconocida, surgiendo en los últimos tiempos innumerables listas y bases de datos de IF9,10.
Según la bibliografía revisada sobre el tema, existen muchas bases de datos informatizadas que intentan, con mayor o menor fortuna, compilar la mayoría de las potenciales IF conocidas, y evitar así, en lo posible, sobrecargar la memoria del médico con volúmenes de información imposibles de asimilar. Múltiples estudios han intentado evaluarlas con diferentes criterios, para probar cuál de ellas proporciona una información más clara, útil y específica, concluyendo que ninguna es la ideal6,7,10-14. De todas maneras, la única base de datos informatizada fácilmente disponible en nuestro medio es la del CGCOF utilizada en este estudio. El hecho de que en menos del 3,78% de las potenciales IF detectadas por el programa informático se deba aconsejar evitar la asociación de fármacos según el grupo investigador, una vez discutidas y comparadas con los textos de referencia1,15-19, cuestiona la homogeneidad de los criterios utilizados en la valoración clínica de las IF por ambos grupos (médicos y farmacéuticos).
La aplicación de un programa informático para la detección de potenciales IF facilita su detección y permite realizar intervenciones (informes, sesiones...) que ayuden a los médicos prescriptores en el conocimiento de éstas. Los circuitos de PC creemos que son el lugar de elección para aplicar dichos programas. Los poseedores de una TAM suelen ser clientes de edad avanzada, con pluripatología, que consumen más de un fármaco y que representan un porcentaje no desdeñable de la población general. Las potenciales IF halladas afectan a las combinaciones de fármacos más utilizados en la población de edad avanzada, dada la alta prevalencia de enfermedades del aparato cardiocirculatorio, patología pulmonar y enfermedades endocrinas.
Los resultados de relevancia clínica obtenidos sugieren un buen conocimiento por parte de los médicos prescriptores de nuestro EAP acerca de los mecanismos de acción, cinética y efectos farmacodinámicos de los fármacos prescritos. La práctica ausencia de IF potencialmente graves, o el hecho de que las que podrían presentarse tengan fácil solución, así lo demuestra.
La colaboración entre médicos asistenciales, farmacólogos clínicos y farmacéuticos para el desarrollo de bases de datos adecuadas, así como la aplicación de programas para mejorar la prescripción farmacológica como el implantado en nuestro EAP, en el ámbito del cual se ha desarrollado este trabajo, contribuiría en gran parte a subsanar los defectos detectados en las actuales y permitiría una mejora de la calidad de la PC controlando la presentación de IF. Las bases de datos existentes son una herramienta de utilidad limitada, aunque complementaria a los conocimientos farmacológicos de los médicos prescriptores, y que hay que utilizar con una perspectiva crítica para seleccionar la información útil.
Mientras tanto, el conocimiento de la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos prescritos, y la sospecha precoz de las IF, seguirán siendo las armas fundamentales para prevenir, detectar y solucionar a tiempo las IF indeseables.
