Objetivo. El objetivo es analizar y cuantificar el efecto del sexo del paciente sobre la calidad de las historias clínicas de atención primaria (HCAP) correspondientes a la población mayor de 14 años.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Atención primaria de salud.
Pacientes u otros participantes. Se ha evaluado una muestra total de 1.449 HCAP de 6 áreas básicas de salud (ABS) de la Comunidad Autónoma de Cataluña con una plantilla profesional compuesta por 55 médicos, 55 ATS/DUI y 30 auxiliares administrativos.
Mediciones y resultados principales. Se realizó una auditoría interna a una muestra aleatoria de 1.449 HCAP que cumplieran los siguientes criterios: HCAP perteneciente a población adscrita al ABS, nacida antes de 1980 y que consultó al menos una vez en los últimos 5 años (1990-1994). Para medir el nivel cualitativo de las HCAP se usó un cuestionario que contenía 23 indicadores estructurados en 3 apartados que recogían información sobre el registro de datos sociodemográficos, datos administrativos y datos de interés sanitario. Se observó un registro superior de todos los ítems en usuarios del sexo femenino, a mayor edad del usuario, a menor tiempo transcurrido desde la última consulta, y cuando el tamaño de la población en la que se ubica el CAP es <1.000 habitantes.
Conclusiones. El análisis de los resultados nos induce a desarrollar una metodología dirigida a mejorar la efectividad de la HCAP como instrumento de equidad en la atención individual.
Introducción
De un dosier clínico no se puede extraer toda su utilidad si no se lo enmarca dentro del contexto de todo el sistema de información sanitaria. Es entonces cuando queda de manifiesto que la historia clínica de atención primaria (HCAP) sirve, entre otras cosas, para: a) mejorar directamente la asistencia e, indirectamente, la organización sanitaria; b) hacer posible la evaluación de la calidad de la asistencia; c) obtener información para uso sanitario; d) obtener información para uso en la investigación y docencia, y e) proteger al médico contra las reclamaciones o litigios por mala praxis.
Recientemente, se han publicado varios estudios que apoyan la idea de que el funcionamiento de los servicios sanitarios introduce sesgos en la atención sanitaria según el sexo de los pacientes1-5. La propia asistencia sanitaria es considerada por algunos autores como favorecedora de las desigualdades en salud6, pues para el mismo padecimiento el acceso al sistema sanitario y el uso de sus prestaciones pueden llegar a ser diferentes. Este hecho, que es evidente en sistemas sanitarios privados, ha sido descrito, aunque de modo menos extendido, en los sistemas públicos7. Tener en cuenta estas diferencias es importante, así como analizar qué factores pueden contribuir a que el usuario se beneficie de forma equitativa de determinados procedimientos médicos, o alternativamente sea perjudicado por procedimientos no beneficiosos. De hecho, se ha demostrado que aproximadamente un 20% de los procedimientos médicos que se realizan son innecesarios8.
Un editorial publicado sobre la salud y el sexo9 analiza el uso que se viene haciendo de esta variable, habitualmente considerada como un potencial factor de confusión, cuyos efectos, en caso que los hubiera, se suelen controlar estadísticamente e ignorar con posterioridad. El sesgo según el sexo del paciente puede reflejarse en todo el proceso de interacción entre éste y su médico, lo que en parte explicaría las variaciones en el uso de medicamentos, pruebas de laboratorio y de imagen y otros procedimientos, detectadas entre varones y mujeres que consultan por un mismo motivo10-13. Sin profundizar en si el uso es apropiado o no, el proceso podría condicionar, como resultado, un beneficio diferencial mayor para un sexo y discriminativo para el otro.
El objetivo de este estudio es analizar y cuantificar el posible efecto del sexo del paciente sobre la calidad de las historias clínicas de atención primaria correspondientes a población adulta.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal (cross-sectional study) en 6 áreas básicas de salud (ABS) denominación equivalente al de zona básica de salud (ZBS), con una plantilla profesional compuesta por 55 médicos generales, 55 ATS/DUI y 30 auxiliares administrativos, con 2 o más años de funcionamiento pertenecientes a la dirección de atención primaria (DAP) de Tortosa. Para ello se evaluó retrospectivamente, mediante una auditoría interna (realizada por los propios profesionales en febrero de 1995), una muestra representativa de HCAP de población adulta.
Para determinar el número de HCAP a evaluar, se utilizó la fórmula de cálculo del tamaño de la muestra para poblaciones infinitas, para un nivel de confianza del 95% y una precisión del 0,10 en el punto de máxima indeterminación (p=0,5). En los casos en los que el ABS tenía más de un centro asistencial, se seleccionó una muestra para cada centro asistencial.
En cada muestra, el elemento muestral fue la HCAP. Los criterios de inclusión de las HCAP en las diferentes muestras fueron los siguientes: a) HCAP pertenecientes a población adscrita al ABS; b) HCAP de población de más de 14 años (nacidos antes de 1980); y c) HCAP pertenecientes a población que consultó al médico al menos una vez en los últimos 5 años (1990-1994). Dado que la organización y las características del archivo de HCAP de todas las ABS nos lo permitieron realizar, como procedimiento de selección de las HCAP utilizamos el muestreo aleatorio simple.
El instrumento de medida utilizado para llevar a cabo la auditoría interna fue un cuestionario estructurado en 3 apartados y diseñado para tal fin, donde a partir de la evaluación de las HCAP se recogía información sobre: a) datos sociodemográficos (centro de atención primaria, número de HCAP, sexo, edad, año último registro en la HCAP, tamaño de la población en la que se ubica el CAP y sexo del médico de cabecera); b) datos administrativos (tener la carpeta en la HCAP, registro en la carpeta de la fecha de nacimiento completa, dirección, teléfono y número de asistencia a la Seguridad Social (NASS), tener la hoja de datos generales, tener la hoja de condicionantes y problemas y tener la hoja de consultas MEAP), y c) datos de interés sanitario (registro de la cifra de tensión arterial, de la cifra de colesterol, del consumo de tabaco, del consumo de alcohol, de la cifra de glucemia, del consumo de drogas, de la administración de la vacuna antitetánica y de la administración de la vacuna antigripal).
Una vez recogida toda la información, y antes de proceder al análisis estadístico de la misma, se definieron por consenso de un grupo de profesionales de la DAP Tortosa unos criterios mínimos de alta calidad de la HCAP. Dicho grupo de profesionales estaba formado tanto por personal sanitario (médicos de cabecera y enfermeras) como por personal no sanitario (auxiliares administrativos de las unidades de admisión y atención al usuario). Tras varias reuniones, se acordó considerar una HCAP de alta calidad cuando cumplía todos los criterios mínimos acordados; en el caso de que una HCAP no cumpliera todos esos criterios mínimos a la vez, se consideraba a dicha HCAP como de baja calidad.
Los criterios mínimos de alta calidad de la HCAP acordados por consenso fueron los ocho siguientes:
Apartado de datos sociodemográficos y administrativos de la HCAP (ADA-HCAP):
1. Tener la carpeta bien cumplimentada, es decir, que conste, aparte del nombre y apellidos, la fecha de nacimiento completa, la dirección y/o el teléfono y el NASS.
2. Tener la hoja de datos generales.
3. Tener la hoja de condicionantes y problemas.
4. Tener la hoja de consultas MEAP.
Apartado de datos de interés sanitario de la HCAP (ADIS-HCAP):
5. Tener registrada la cifra de tensión arterial.
6. Tener registrado el consumo de tabaco.
7. Tener registrado el consumo de alcohol.
8. Tener registrado el consumo de drogas.
Toda la información recogida tras la auditoría se informatizó posteriormente en un ordenador Hewlett Packard de 8 Kbytes de random access memory (RAM) con un disco duro de 200 Mbytes. La informatización de los datos consistió en la creación de una base de datos, mantenimiento y control de calidad de los mismos introducidos mediante la utilización del programa de gestión de bases de datos EPIINFO 5.0.
Por último, se procedió al análisis estadístico de los datos mediante los programas SPSSPC 4.0 y EGRET-PECAN. Se utilizó la prueba de ji-cuadrado sobre las tablas de contingencia como método para el contraste de la hipótesis de independencia entre 2 variables categóricas. En ningún análisis el número de casos esperados fue inferior a 5 en más de un 20% de las casillas de la tabla, por lo que no fue necesario sustituir dicha prueba por la prueba exacta de Fisher. Los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para las proporciones se calcularon mediante el método exacto. En los análisis estratificados se utilizó la odds ratio de prevalencia (ORP) como medida de asociación.
El nivel de significación estadística aceptado para todos los contrastes de hipótesis fue del 0,05 y los contrastes se plantearon a nivel bilateral, cosa que equivale a identificar la hipótesis nula con la igualdad de medias o porcentajes, y la hipótesis alternativa con su desigualdad.
Resultados
Se evaluaron un total de 1.449 HCAP. En conjunto, la prevalencia de HCAP de alta calidad fue de un 16,6% (tabla 1). Por sexos, las mujeres tuvieron más HCAP de alta calidad que los varones, 20,4% frente a 12,3% (p<0,001). Se observó un patrón de a mayor edad del paciente superior prevalencia de HCAP de alta calidad, variando entre un 5,9% en el grupo de edad más joven y un 29,6% en el grupo de edad de 65 años (p<0,001). Entre las HCAP cuyo último registro se efectuó durante el último año se encontraron más HCAP de alta calidad que entre aquellas en que dicho registro se realizó en años anteriores, 20,3% frente a 4,0% (p<0,001). En los CAP con <1.000 habitantes de población referente, la prevalencia de HCAP de alta calidad fue mayor en los ubicados en poblaciones con <1.000 habitantes, 22,2% frente a 14,9% (p<0,002). La proporción de HCAP de alta calidad fue superior entre los médicos de cabecera varones que entre las mujeres, 16,8% frente a 15,8%, aunque no de forma estadísticamente significativa (p=0,643).
En cuanto al ADA-HCAP, en conjunto la prevalencia de alta calidad fue de un 40,4%. El patrón seguido por las diferentes prevalencias en dicho apartado es similar al descrito anteriormente para las HCAP de alta calidad en lo referente a sexo, edad, año del último registro y tamaño de la población adscrita al profesional, pero es distinto en lo concerniente al sexo del médico de cabecera, donde la proporción de ADA-HCAP de alta calidad fue superior entre los médicos de cabecera mujeres que entre los varones, 60,5% frente a 34,0% (p<0,001). En cuanto al ADIS-HCAP, en conjunto la prevalencia de alta calidad fue de un 21,5%. En este apartado, el patrón seguido por las diferentes prevalencias es similar en su totalidad al descrito anteriormente para las HCAP de alta calidad.
Apartado de datos sociodemográficos y administrativos de la HCAP
Como se muestra en la tabla 2, las mujeres tuvieron más carpetas bien cumplimentadas que los varones (odss ratio de prevalencia ORP = 1,35; IC, 1,07-1,71; p<0,05). Asimismo, las mujeres tuvieron más hojas de datos generales (ORP=1,20; p>0,05) y más hojas de condicionantes y problemas (ORP=1,28; p<0,05) que los varones. No hubo diferencias por sexos en cuanto a tener la hoja de consultas MEAP (ORP=0,99; p<0,05).
El análisis estratificado de las variables sociodemográficas mostró que, tanto en las mujeres como en los varones, se daba un mayor cumplimiento de todos los ítems del ADA-HCAP considerados de alta calidad cuando: aumentaba la edad, disminuía el tiempo transcurrido desde el último registro en la HCAP, el tamaño de población en la que se ubica el CAP es <1.000 habitantes y cuando el médico de cabecera era una mujer. Asimismo, para igual edad, igual año de último registro, igual tamaño de población adscrita e igual sexo del médico de cabecera, las mujeres tenían un cumplimiento de todos los ítems del ADA-HCAP de alta calidad superior al de los varones (tabla 3). La odds ratio de prevalencia ajustada por todas las variables citadas anteriormente (ORPa) fue 1,28 (p<0,05) para tener la carpeta bien cumplimentada, 1,17 (p>0,05) para tener la hoja de datos generales y la hoja de condicionantes y problemas, y 0,88 (p>0,05) para tener la hoja de consultas MEAP.
Apartado de datos de interés sanitario de la HCAP
La proporción de registro de la cifra de tensión arterial en la HCAP fue mayor en las mujeres que en los varones (ORP=1,80; p<0,05) (tabla 3), siendo en aquéllas 1,71 veces superior al de los varones (IC del 95%, 1,36-2,16), después de estratificar por edad, año del último registro en la HCAP, tamaño de la población adscrita y sexo del médico de cabecera.
En los restantes ítems también se encontró que la proporción de su registro también era superior en las mujeres (excepto para el caso del registro de la administración de la vacuna antitetánica), aunque estas diferencias sólo fueron estadísticamente significativas en cuanto al registro del consumo de alcohol, registro del consumo de drogas y registro de la cifra de glucemia (tablas 3 y 4). La ORPa por todas las variables de interés para el estudio citadas anteriormente fue 1,10 (p>0,05) para el registro del consumo de tabaco, 1,19 (p>0,05) para el de consumo de alcohol, 1,50 (p<0,05) para el de consumo de drogas, 1,08 (p>0,05) para el de la cifra de colesterol, 1,28 (p<0,05) para el de la cifra de glucemia, 0,88 (p>0,05) para el de administración de la vacuna antitetánica y 1,22 (p>0,05) para el de administración de la vacuna antigripal (tablas 3 y 4).
El análisis estratificado mostró similares resultados al efectuado en el ADA-HCAP, es decir: a) hubo un mayor cumplimiento de todos los ítems del ADIS-HCAP, tanto en mujeres como en varones (a mayor edad, menor tiempo transcurrido desde el último registro de la HCAP, menor tamaño de la población referente y médico de cabecera mujer), y b) a igualdad de condiciones (edad, año último registro, etc.), las mujeres tuvieron un cumplimiento de todos los ítems del ADIS-HCAP superior al de los varones. La única excepción fue en lo que atañe al registro de la cifra de tensión arterial, donde las mujeres tuvieron un mayor cumplimiento de dicho ítem cuando el sexo del médico de cabecera fue varón que cuando fue mujer (p>0,05) (tabla 3).
Análisis multivariante de regresión logística
El análisis multivariante mediante regresión logística incondicional para evaluar la relación entre sexo y calidad de la HCAP controlando por otras variables relevantes muestra (tabla 5-Modelo A) explícitamente que las mujeres tuvieron un riesgo un 70% mayor que los varones de tener una HCAP de alta calidad (p<0,05) y un 19% mayor de tener un ADA-HCAP de alta calidad (tabla 5-Modelo B), y un riesgo un 71% mayor que los varones de tener un ADIS-HCAP considerado de alta calidad (tabla 5-Modelo C).
Discusión
Ningún estudio puede ser mejor que la calidad de los datos que ha obtenido y en los que se basará el análisis, los resultados y las conclusiones14. Aunque el presente estudio es retrospectivo, uno de sus retos ha sido intentar mejorar algunas cuestiones metodológicas que no han sido planteadas por estudios anteriores sobre la calidad de las HCAP.
En este estudio se ha trabajado con diferentes tipos de información (sociodemográfica, datos administrativos y datos de interés sanitario) obtenida de las historias clínicas. La extracción de esta información es una de las actividades más complejas y difíciles de la investigación clinicoepidemiológica y requiere frecuentes valoraciones subjetivas por parte del revisor15. Toda la información fue extraída por los propios profesionales, después de ser entrenados para ello en varias reuniones de grupo y crear un manual de procedimientos del auditor de HCAP, con el objetivo de homogeneizar al máximo los criterios subjetivos y mejorar la consistencia de los datos. Para llevar a cabo esta tarea se utilizó un impreso estructurado que permitió recoger la información de una forma ordenada, secuencial y lógica y que minimizó la pérdida de información por parte del auditor. Hace falta, pues, discutir aquí la validez de la información que consta en las historias clínicas.
En general, la validez de la información sociodemográfica es muy alta. Este tipo de información raramente está sometido a problemas de memoria de los pacientes, consta casi siempre en las historias clínicas y su fiabilidad se puede comprobar con la revisión de varios documentos clínicos. Lo mismo podríamos decir en cuanto a la información referente a datos administrativos, es decir, su validez y fiabilidad es, en general, también muy alta. Por lo que respecta a la validez de la información sobre datos de interés sanitario, factores relacionados con el paciente (memoria, nivel educacional, edad, motivación, estado general, etc.) como con la persona que realiza la anamnesis (motivación, carga asistencial, etc.) pueden sesgar la información. En cuanto a los hábitos tóxicos, se considera que la tendencia es a referir un consumo inferior al real, especialmente por lo que hace referencia al consumo de alcohol en el sexo femenino.
Siendo conscientes de los problemas de fiabilidad de la información con la que hemos trabajado, pensamos que los resultados aquí descritos y obtenidos a partir de una muestra representativa del global de HCAP de población adulta, serían generalizables a todas las HCAP de población adulta pertenecientes a los distintos equipos de atención primaria (EAP) de cualquiera de los ABS de nuestro medio.
Dada la escasez de estudios sobre la calidad de la HCAP, los resultados de este estudio son de un gran interés y ayuda para los distintos EAP. Cabe recordar aquí que la práctica del audit de la HCAP tiene su máxima utilidad y validez en el ámbito de cada EAP, ya que cada uno de ellos puede valorar e interpretar sus propios resultados (en su contexto particular), tomar las decisiones oportunas y, mediante la comparación de sus propios resultados en posteriores audits, valorar la efectividad de las medidas llevadas a cabo anteriormente.
De entre todos los indicadores posibles para evaluar la calidad del registro a la HCAP, se ha escogido un número pequeño de criterios, unos mínimos, de acuerdo con su conveniencia, con las prioridades del Pla de Salut16 y con los consensos establecidos respecto a la idoneidad de cada actividad17,18. Se ha dado más énfasis a las actividades preventivas y a los contenidos administrativos considerados esenciales con tal de potenciar la mejora y sistematización del registro de estas actividades en la HCAP.
Es difícil establecer comparaciones con otros estudios realizados sobre este tema, dada la diferente metodología empleada, la variedad en la manera de expresar los resultados (medias, porcentaje de casos que cumplen un determinado criterio, etc.), y las diferencias existentes entre las muestras de HCAP estudiadas y la manera de recoger la información. De todas formas, pensamos que para evaluar la calidad de la HCAP es preferible cuantificar la prevalencia o proporción de HCAP que cumplen a la vez unos criterios mínimos de alta calidad fijados a priori, que no cuantificar la prevalencia o proporción de HCAP que cumplen por separado cada criterio. El primer tipo de evaluación comentado (seguido en este estudio) nos permite llevar a cabo una evaluación integral de cada individuo, cosa que no nos permite realizar el segundo tipo de evaluación descrito (seguido en otros estudios y en los contratos-programa anuales del Servei Català de la Salut). Es decir, y a modo de ejemplo, que de nada nos sirve conocer que en una determinada región sanitaria el registro de cada uno de los diferentes ítems de la HCAP por separado se cumple en una proporción superior al 80%, si cuando cuantificamos la proporción de individuos en los que se cumplen a la vez una serie de criterios mínimos, dicha proporción es inferior a un 25%.
Los resultados del presente estudio evidencian que la calidad de los registros de la HCAP de población adulta es mayor entre las mujeres que entre los varones, incluso después de ajustar por otras variables asociadas con dicha calidad, caso de edad, año del último registro en la HCAP, tamaño de la población en la que ubica el CAP y sexo del médico de cabecera. Esto contrasta con la dificultad que tienen las mujeres, en comparación con los varones, para beneficiarse de los avances tecnológicos y terapéuticos concentrados en su mayoría en los hospitales, puesta de manifiesto en el análisis de los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 198719 y en la reciente publicación de varios estudios, citados anteriormente, que plantean la existencia de discriminación de la mujer en cuanto a beneficios de la asistencia sanitaria1,5.
La discriminación por sexo tiene un significado y una importancia según se realice en servicios de asistencia sanitaria privada o en servicios públicos. Mientras que resulta comprensible que los beneficios, en el sector privado, sean más sentidos por los varones como individuos con mayor renta, esta misma situación es política y socialmente inaceptable dentro de un Sistema Nacional de Salud público como el español, que se define como un instrumento redistribuido y en el cual no serían aceptables discriminaciones por razón de sexo.
Actualmente, aún es pronto para poder responder de forma incondicional a la pregunta de si existe discriminación por sexo en los servicios de asistencia sanitaria pública. Los resultados del presente trabajo son un paso más en la estimación que este fenómeno puede tener en los distintos escalones asistenciales de nuestro sistema nacional de salud. En caso de comprobarse como cierta y generalizada la hipótesis de discriminación, sería urgente el análisis de las causas y el inicio de programas para disminuir estas desigualdades en salud hasta ahora inadvertidas.
Conclusiones
Las principales conclusiones del estudio son las siguientes:
1. La prevalencia de HCAP de población adulta consideradas de alta calidad es del 16,6% (IC, 14,7-18,5).
2. El sexo determina una mayor calidad de la HCAP de población adulta. Las mujeres tienen un riesgo un 70% mayor que los varones de tener un HCAP de alta calidad (p<0,05).
3. El sexo determina una superior calidad de los dos grandes apartados de la HCAP de población adulta. Las mujeres tienen un riesgo un 19% superior que los varones de tener un ADA-HCAP de alta calidad (p<0,05). Asimismo, presentan un riesgo un 71% mayor que los varones de tener un ADIS-HCAP de alta calidad (p<0,05).
