Objetivo. Describir la utilización de consultas, el lugar donde se produce la atención y la demanda derivada, por episodios de enfermedad y medio demográfico.
Diseño. Estudio observacional prospectivo basado en un registro de un año de duración.
Emplazamiento. 43 consultas repartidas por 10 comunidades autónomas.
Intervenciones. Se registraron la identificación, la fecha de nacimiento y el sexo de cada paciente atendido, fecha de la primera consulta y número de consultas por episodio, problema de salud, lugar de la consulta y existencia o no de derivación.
Resultados. La frecuentación en el medio rural es del 74,57%, del 56,21% en el urbano y del 56,74% en el mixto. En el medio rural se producen 2,26 consultas/episodio y 5,41 consultas/persona atendida, frente a 1,88 y 4,55 del urbano. El medio mixto muestra valores intermedios. En todos los grupos de enfermedad (salvo en el de accidentes), el número de consultas/episodio es mayor en el medio rural.
Conclusiones. La mayor frecuentación en el medio rural podría deberse a la menor relación población/médico y al fácil acceso, y la mayor derivación en el urbano a la proximidad del segundo nivel asistencial. Se evidencia un bajo porcentaje de consultas a domicilio.
Objectives. To describe the use of consultations, the place where care is given and referral demand, in function of episodes of illness and the demographic context.
Design. An observational, prospective study based on a year-long record.
Setting. 43 practices spread over 10 Autonomous Communities.
Interventions. Identification, date of birth and sex of each patient attended, date of their first consultation and the number of consultations per episode, the health problem, place of consultation and existence or otherwise of referral, were all recorded.
Results. 74.57% in the rural areas, 56.21% in the urban and 56.74% in the mixed saw the doctor over the year. In the rural context there were 2.26 consultations per episode and 5.41 consultations per person, against 1.88 and 4.55 in the urban context. Figures for the mixed context were in between. In all the illness groups (except that for accidents) the number of consultations per episode int he urban context: 13.90% against 10.74 in the rural.
Conclusions. Greater use of the doctor in rural areas could be because of the lower population/doctor ratio and easier access. Higher referral rates in urban areas could be due to the closeness of the second care level. A low percentage of home consultations was observed.
Introducción
La consulta o visita médica es el acto en el que el paciente recibe consejo, ayuda o tratamiento profesional. A través de su estudio, podemos conocer la demanda asistencial y la utilización de recursos, informaciones útiles tanto para la gestión sanitaria como para tareas docentes. Sin embargo, desde un punto de vista epidemiológico, su interés es muy limitado puesto que, generalmente, los estudios de este tipo no identifican la población de referencia. Esta identificación es fundamental, puesto que un mismo paciente puede generar múltiples visitas y, por otro lado, en el mismo acto médico se pueden producir varias consultas por otros tantos problemas1. Esta y otras limitaciones de los estudios que utilizan las visitas como unidad de análisis2-4, junto a la similitud de los resultados tanto en registros sistemáticos como en muestreos5, supusieron un freno a la difusión de los mismos en las revistas españolas de atención primaria a partir de finales de los años ochenta.
Los indicadores de utilización se construyen basándose en el conocimiento de la población asignada, de la población atendida, del número de consultas y del número de episodios de enfermedad. La proporción de la población que utiliza los servicios en un período de tiempo, el número medio de consultas por persona asignada, la cifra media de consultas por persona atendida y el número medio de consultas por episodio, son los indicadores resultantes4.
En 1993-1994 se realizó en España un estudio de morbilidad que identificó población atendida, que utilizó el episodio de atención como unidad de análisis y que, en un año de registro, proporcionó información de 206.661 consultas, correspondientes a 102.118 episodios y 41.898 personas atendidas, y cuya base de datos utilizamos para realizar el presente trabajo6. Nuestro objetivo es describir la utilización de consultas, el lugar donde se produce la atención y la demanda derivada, todo ello por episodios de enfermedad y medio demográfico.
Sujetos y métodos
Las características del estudio de Morbilidad Atendida en las Consultas de Medicina General se han descrito en una publicación anterior7. Para este trabajo se tienen en cuenta los datos aportados por los 43 médicos que se pueden clasificar según medio demográfico. En concreto, y por cada episodio, se analizan sexo y grupo de edad de las personas atendidas, grupo de enfermedades y problemas de salud según la clasificación CIPSAP-2 Definida8, fecha de la primera consulta, tipo de episodio, identificación del enfermo y fecha de nacimiento, lugar de la consulta (consultorio o domicilio) y derivación (sin derivación, derivación normal o derivación urgente).
En este estudio consideramos que se produce una visita cada vez que el paciente consulta por un problema. Cuando en la misma entrevista un paciente lo hace por varios problemas, se contabiliza una consulta por cada problema, por lo que la unidad de análisis es la consulta por un problema y no la entrevista.
La derivación es un indicador del funcionamiento del sistema sanitario y el único incluido en este estudio. Se entiende la derivación como la transferencia a los especialistas de la responsabilidad de atender al paciente. No hay derivación cuando se solicitan pruebas diagnósticas.
Se realiza un análisis descriptivo de los datos, presentando como razón el número de visitas por episodio, y en porcentajes las derivaciones y lugar de la consulta por 100 consultas atendidas. Se realiza un ajuste por grupos de edad, tomando como referencia la población total del registro para las tasas de consulta por mil personas atendidas. Al objeto de comparar la razón de consultas/episodio que tendría cada medio en cada grupo de enfermedades si la razón fuera igual a la de la población global, se calcula la razón estandarizada del índice de consultas/episodio entre cada medio y la población estándar (valor 100), previo ajuste de los episodios según grupo de edad y para cada grupo de enfermedades.
Resultados
Las características de la población atendida por medio demográfico, grupo de edad y sexo se recogen en la tabla 1.
En la tabla 2 se aprecian los datos generales y de frecuentación por medio demográfico. La frecuentación es mayor en el medio rural y las derivaciones en el urbano. El medio mixto presenta en general valores intermedios.
Del análisis por grupos de enfermedades, destacamos algunos resultados que se reflejan en la tabla 3 y que se pueden apreciar gráficamente en la figura 1 (razones estandarizadas de consultas/población), figura 2 (razones estandarizadas de consultas/episodio), figura 3 (consultas/episodio por grupo de enfermedades, sexo y medio demográfico), figura 4 (porcentaje de derivaciones) y figura 5 (porcentaje de consultas a domicilio). En la tabla 4 se refleja la frecuentación por los problemas que más consultas/ episodio generan.
Grupo I. Enfermedades infecciosas y parasitarias
El número de consultas/episodio es siempre menor en mujeres que en varones, oscilando desde 1,4 (mujeres de medio urbano) a 1,6 (varones de medio urbano). Por cada 100 consultas atendidas, se derivan 2 en el medio rural, 2,7 en el urbano y 3 en el mixto. El lugar de la consulta es el domicilio en 1,0 visitas de cada 100 en el medio rural, frente a 3,3 en el medio urbano. La enfermedad intestinal presumiblemente infecciosa y las dermatomicosis y dermatofitosis son los episodios que más consultas generan.
Grupo II. Neoplasias
El número de visitas por episodio es mayor en varones, y oscila entre 4,4 en los del medio mixto y 2,5 en mujeres del rural. El porcentaje de derivaciones oscila entre el 2,5% del medio urbano y el 3,2 del mixto. En este grupo es donde se da el mayor porcentaje de consultas a domicilio, entre un 7,0% del medio rural y el 8,9 del mixto. El cáncer de tráquea, bronquios y pulmón es el que origina más visitas.
Grupo III. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y trastornos inmunológicos
El número de consultas/episodio oscila entre 2,7 en varones del medio urbano y 3,2 en las mujeres del rural. El porcentaje de derivaciones es del 1,6% en el medio mixto y de 2,6 en el rural. La proporción de consultas a domicilio es del 0,6% en el medio rural y del 1,3 en el mixto. La diabetes y los trastornos del metabolismo de los lípidos son los procesos con mayor frecuentación (tabla 4).
Grupo IV. Enfermedades de la sangre y órganos hemopoyéticos
El número de consultas/episodio oscila entre 1,9 en varones del medio urbano y 2,9 en los del rural. El porcentaje de derivaciones va del 0,47% en el medio urbano al 0,81 en el mixto. En el medio mixto el 3,5% de las consultas son domiciliarias frente al 0,50 del rural. El 70% de las consultas están ocasionadas por anemia ferropénica.
Grupo V. Enfermedades mentales
Los varones del medio rural efectúan 4,6 consultas por episodio, frente a 2,2 de los del urbano. Las derivaciones ocurren en el 4,8% de las visitas del medio urbano y en el 5,4 de las del medio rural. Las consultas a domicilio suponen el 1,2% del total en el medio urbano y el 2,0 en el rural. Entre depresión neurótica y ansiedad representan un 52% de las consultas.
Grupo VI. Enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos
El número de consultas por episodio oscila entre 1,6 y 2 en varones de medio urbano y rural, respectivamente; las derivaciones suponen el 11,1% de las consultas en el medio urbano y el 17,5 en el mixto; las consultas a domicilio son el 0,6% en el medio rural y el 1,8 en el mixto. Conjuntivitis, cataratas, cerumen en conducto auditivo y epilepsia son los procesos con más consultas.
Grupo VII. Enfermedades del aparato circulatorio
Las mujeres del medio mixto realizan 3,1 consultas por episodio frente a 4,5 de los varones del rural. Los porcentajes de derivaciones oscilan del 5,9% en el medio rural al 7,5 en el urbano; el porcentaje de consultas domiciliarias va del 1,7% en el mixto al 1,9 en el rural. La hipertensión arterial no complicada origina el 47,5% de las visitas.
Grupo VIII. Enfermedades del aparato respiratorio
Las enfermedades de este grupo son las que se atienden más frecuentemente en atención primaria, especialmente en el medio mixto. El número de consultas/ episodio varía de 1,3 en mujeres del medio mixto a 1,7 en varones del medio rural; las derivaciones suponen el 4,7% en las consultas urbanas y el 5,9 en el rural; el lugar de la consulta es el domicilio en el 1,5% de los casos del medio mixto y el 3,4 en el urbano. Las infecciones del tracto respiratorio superior suponen el 46,5% de las visitas.
Grupo IX. Enfermedades del aparato digestivo
En mujeres del medio mixto se producen 1,8 consultas/episodio frente a 2,8 en varones del rural. En esta población se originan 10,3 derivaciones por cada 100 consultas frente a 7,4 en el mixto. En el medio mixto se producen el 0,74% de las consultas a domicilio frente al 1,4 en el medio urbano. Úlcera duodenal y alteraciones de la función gástrica son los problemas con mayor frecuentación.
Grupo X. Enfermedades del aparato genitourinario
En las mujeres del medio urbano se da el número menor de consultas/episodio (1,6) y en el de varones del rural el más elevado (2,5). Las derivaciones oscilan entre el 8,2% del medio rural y el 10,8 del urbano. Un 1,1% de las consultas ocurren en el domicilio en el medio mixto frente a un 2,4 en el rural. Cistitis e infección urinaria, con el 29,1% de las consultas, e hipertrofia prostática benigna, 11,8%, son los problemas por los que más se consulta.
Grupo XI. Embarazo, parto y puerperio
En total se han realizado 522 consultas, 197 en el medio rural, 93 en el urbano y 232 en el mixto. Las complicaciones prenatales del embarazo (33,8% de las visitas) y la hemorragia vaginal durante el embarazo (16,5) han sido los problemas más consultados.
Grupo XII. Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo
El número de consultas/episodio oscila entre 1,4 en las mujeres del medio urbano y 1,9 de los varones del medio rural; las derivaciones se producen en torno al 7% de las consultas, 6,3 en el medio urbano y 7,2 en el rural. El lugar de la consulta es el domicilio en el 0,7% de los casos en el medio mixto y en el 1,04 en el rural. La dermatitis de contacto es el problema por el que más se consulta.
Grupo XIII. Enfermedades del aparato locomotor y del tejido conectivo
El número de consultas/episodio se sitúa, en conjunto, en torno a 2; el porcentaje de derivaciones oscila entre el 11,3% del medio urbano y el 15,3 del rural, entre el 1,0 y el 1,3 de las consultas son a domicilio. La artrosis y el dolor de espalda son los problemas que originan más consultas (tabla 4).
Grupo XVI. Signos, síntomas y estados patológicos mal definidos
En las mujeres del medio rural se originan mayor número de consultas/episodio: 1,7 y 1,5 se producen en varones del grupo mixto. Se derivan entre el 6,5% y el 7,9 de las consultas, en medio mixto y rural, respectivamente. La entrevista con el médico se produce en el consultorio en torno al 98% de las ocasiones. Vértigo/vahído, con el 12% de las consultas, y dolor abdominal, con el 9,4, son los problemas con mayor frecuentación.
Grupo XVII. Envenenamientos, accidentes y lesiones por violencia
El número de consultas/episodio oscila entre 1,6 en mujeres del medio urbano y 1,9 en varones del mixto; en el medio rural se derivan el 7,6% de las consultas frente al 5,6 del mixto; el lugar de la visita es el domicilio entre el 2,1% de las mismas en el medio mixto y el 2,9 en el rural. Golpes y contusiones ocasionan cerca del 20% de las consultas.
Grupo XVIII. Clasificación suplementaria
El número de consultas/episodio es de 1,9 en mujeres del medio rural y de 1,2 en varones del mixto; las derivaciones suponen el 13,8% de las consultas en el medio urbano y el 5,8 en el rural; el 1,5% de las consultas del medio urbano son a domicilio frente al 0,37 del medio mixto. El 23,8% de las visitas son debidas a exploración médica como razón de consulta.
Discusión
En todos los grupos, salvo en el de envenenamientos, accidentes y lesiones por violencia, el número de consultas/episodio es superior en el medio rural. Las diferencias que se observan en la morbilidad entre medios al tener en cuenta episodios de enfermedad atendidos7 se atenúan, al considerar criterios de utilización, en favor del medio rural, que presenta tasas ajustadas de consultas/población atendida más elevadas en los grupos de enfermedades mentales, del aparato circulatorio, del aparato respiratorio, del aparato digestivo, enfermedades de la piel, enfermedades del aparato locomotor, signos y síntomas mal definidos y accidentes y lesiones por violencia. El medio urbano presenta tasas más elevadas en los grupos de enfermedades endocrinas, neoplasias, enfermedades de la sangre y en el grupo denominado clasificación suplementaria, y el medio mixto en los grupos de enfermedades infecciosas, enfermedades neurológicas y de los sentidos y enfermedades del aparato genitourinario. En revisiones anteriores sobre estudios de frecuentación ya se puso de manifiesto que los grupos de enfermedades de los aparatos respiratorio, circulatorio y locomotor, de clasificación suplementaria y de signos y síntomas mal definidos son los que más consultas generan2,9. Algunas de las diferencias de frecuentación entre consultas de medio rural y urbano han sido señaladas por estudios aislados10; sin embargo, las distintas metodologías de los estudios hacen imposible la comparación desde el punto de vista demográfico.
Se pueden realizar comparaciones de la morbilidad entre distintas consultas, utilizando como denominador la población atendida, cuando la tasa de consultas por persona atendida y la tasa de consulta por episodio son similares11, como es nuestro caso. En este sentido, la mayor frecuentación del medio rural podría obedecer a la superior accesibilidad de las consultas de los pueblos y a una menor población asignada por médico. Otros estudios de ámbito más reducido encuentran que las zonas básicas con frecuentaciones inferiores coinciden con el área urbana y con poblaciones asignadas por profesional más elevadas12.
En cuanto a las derivaciones (fig. 4), los diferentes porcentajes encontrados por medio y grupos de enfermedades no son significativos, y están en torno a lo señalado en trabajos anteriores13,14. El medio rural, con bastante más frecuentación, presenta menores porcentajes de derivación. Si solamente un 2% de la variancia en la tasa de derivaciones es explicable por las variaciones en la carga de trabajo14, cabe pensar que en el medio urbano serían más frecuentes las derivaciones por la proximidad del segundo nivel asistencial.
Ya se ha señalado que en España los médicos de atención primaria realizan muy pocas consultas domiciliarias14. En nuestro medio rural, donde solamente el 1,63% de las visitas se realizan a domicilio, se rompe la tradicional imagen del médico de cabecera amigo de visitar a los enfermos, aspecto que ha sido destacado en otros estudios que atribuyen al médico menos de 0,5 visitas/día15.
A juzgar por el lugar donde se produce la consulta y por las pautas de derivación, no parece que la variabilidad en la práctica clínica tenga influencia importante en la utilización de las consultas según medio demográfico. En las diferencias encontradas tendrían más peso la distinta morbilidad7 y probables factores socioculturales y antropológicos propios de cada medio.
Agradecimientos
A los médicos que desinteresadamente realizaron el registro. A Yolanda Estévez Llorente por facilitarnos el manejo de la base de datos y a Miguel A. Escobar Bravo por su ayuda en la elaboración de gráficos.
