Sres. Directores: La terbinafina es un antifúngico indicado en el tratamiento oral de las dermatofitosis y onicomicosis. Su alta eficacia, junto con un aceptable perfil de seguridad, han motivado que su uso se haya extendido de manera notable en la práctica clínica. Pertenece al grupo de las alilaminas. Impide la síntesis del ergosterol fúngico por inhibición de la enzima escualeno epoxidasa. Se absorbe rápidamente, es degradada en parte en el hígado y se distribuye por todos los tejidos acumulándose en grasa, estrato córneo de la piel, pelo y uñas1. A diferencia de los imidazoles, presenta escasa afinidad por el citocromo P-450, por lo que no son de esperar interacciones con otros medicamentos. Las reacciones adversas por vía oral son generalmente leves, siendo las más frecuentes las alteraciones gastrointestinales1. También pueden presentarse alteraciones cutáneas, hepatitis colestásica y alteraciones del sentido del gusto1-5. Estas últimas, que se manifiestan en menos del 1% de los pacientes tratados, se presentan como disgeusia o, más raramente, ageusia y sólo en un porcentaje bajo de pacientes se acompañan de alteraciones del olfato4,5. Presentamos un caso de ageusia e hiposmia asociada al uso de terbinafina.
Se trata de una mujer de 47 años y 60 kg de peso afectada de onicomicosis, sin otras enfermedades asociadas ni medicación concomitante, a la que se prescribe terbinafina a dosis de 250 mg/día v.o. A las 4 semanas de iniciar el tratamiento refiere una pérdida total del sentido del gusto, inicialmente del sabor salado y amargo y finalmente del dulce (ella misma había realizado repetidas pruebas con distintos alimentos). Concomitantemente, refiere una disminución importante del olfato. La exploración orofaríngea no reveló alteraciones. Se decide suspender el tratamiento con terbinafina. Durante las primeras 8 semanas refiere un intenso «sabor a salitre» y sequedad de boca. Progresivamente va recuperando el gusto hasta que en la semana 11 recupera el sabor dulce, que fue el último que perdió.
Las alteraciones del sentido del gusto son un motivo frecuente de consulta. Las causas pueden ser múltiples: lesión local por causas físicas o químicas, neuronal (trauma o cirugía), alteración en el ciclo de regeneración (malnutrición, alteraciones metabólicas, radiación), modificación en los receptores, etc4. Algunos fármacos también pueden producir ageusia, especialmente los compuestos que contienen grupos sulfidrilo (penicilamina, captopril), pero también la producen otros compuestos que carecen de estos grupos sulfidrilo (enalapril, metronidazol, ciertos agentes antiproliferativos)6. Se desconoce el mecanismo por el que la terbinafina produce ageusia. Su baja frecuencia de presentación, 0,1-0,6% de los pacientes tratados4,5, sugiere un mecanismo idiosincrásico. Es más frecuente en mujeres5 y no depende de la dosis ni de la duración del tratamiento4. Como otros factores de riesgo, se han detectado un índice de masa corporal bajo, edad por encima de 55 años y existencia de historial previo de alteraciones del sentido del gusto4. Las alteraciones del gusto se refieren como sabor metálico, sabor fétido, sabor alterado o pérdida completa del sabor. Excepcionalmente, un 3-12% de los casos se acompaña de alteraciones del olfato4,5. El tiempo medio de latencia varía de 35 días a 3 meses, y el de recuperación de 42 días a 4 meses4,5. Este último es mucho más prolongado de lo esperado tras la suspensión de la terbinafina. Su conocimiento sirve al médico para tranquilizar al paciente, ya que es un fenómeno lento pero reversible tras la suspensión del fármaco, y evita la realización de pruebas diagnósticas complicadas o la derivación a especialistas. Además, en nuestro caso se confirma la hipótesis de Juhlin2 de que la pérdida del sabor dulce presenta períodos de latencia y de recuperación superiores respecto de otros sabores. En el SEFV hay recogidos mediante tarjeta amarilla otros 9 casos (un varón y 8 mujeres) de alteraciones del gusto por terbinafina. El período de latencia varió de un día a 2 meses y el de recuperación de un día a 4 meses. Ninguno se acompañó de alteraciones del olfato. La notificación de las sospechas de reacciones adversas a medicamentos mediante la tarjeta amarilla debe formar parte del quehacer habitual del clínico, ya que permite acumular casos y completar este conocimiento.
