Sr. Director: En primer lugar quisiéramos felicitar a los autores por este trabajo1 oportuno y riguroso. En los últimos años han aparecido en la bibliografía diversas guías de actuación frente al maltrato a la mujer desde la perspectiva sanitaria. Era necesario completar este abanico con una guía que mostrara el punto de vista y las dificultades propias del abordaje de este problema desde la atención primaria de salud (APS). Tal como nos recuerda la Dra. Fernández, no estamos hablando de un hecho marginal. Si bien se desconoce la prevalencia real de maltrato en las mujeres, una encuesta realizada por el Instituto de la Mujer2 consideró que un 12,4% sufría maltrato, cifras más altas que la diabetes mellitus o el asma bronquial, por citar dos problemas de salud de importancia reconocida por todos. Por otra parte, estas mujeres ya están acudiendo a nuestras consultas por las consecuencias físicas y sobre todo psíquicas del maltrato, así como por quejas poco específicas que difícilmente relacionamos con la violencia. Además, la baja detección del maltrato y el retraso en el diagnóstico aumentan la victimización3.
La violencia doméstica no puede ser abordada con el modelo biologista de causas y consecuencias porque se trata de una de las llamadas violencias estructurales, es decir, de las que se hallan en la base misma de la civilización. La visualización del problema cuestiona nuestra sociedad y de alguna manera a cada una de nosotras y nosotros. Como se señala en el trabajo citado, nuestra capacidad como profesionales para detectar y abordar la situación de maltrato depende no solamente de nuestra formación, sino fundamentalmente de nuestras actitudes, por lo que es imprescindible la sensibilización y revisión de nuestras creencias sobre este tema.
El algoritmo de actuación, la exposición de la repercusión del maltrato en la salud de la mujer y en la de sus hijos, la identificación del maltrato por el médico general nos han parecido, en el trabajo citado, especialmente claros y detallados. Quisiéramos, mediante esta carta, añadir algunas reflexiones acerca del seguimiento a largo plazo, y las dificultades en el registro, en la comunicación con jueces y fiscales y, por último, las dificultades de la relación asistencial con el agresor.
Seguimiento a largo plazo: el proceso para conseguir el cese de la violencia y la recuperación de la mujer es largo, con recaídas habituales. En APS frecuentemente asistimos a la cronicidad del proceso, al mantenimiento de la convivencia con el agresor y a dificultades para la utilización de otros recursos de la red sociosanitaria. Por tanto, son necesarias estrategias de seguimiento a largo plazo para impulsar a la mujer en el proceso del cambio, evitar la victimización secundaria y preservar a los profesionales del desánimo.
Reflexiones respecto al sistema de registro: creemos que es de gran importancia registrar en la historia clínica el maltrato como problema de salud, reflejando de forma minuciosa sus características, duración, las repercusiones en la salud de la mujer y la valoración del riesgo para ella y/o sus hijos. Además, la historia clínica puede ser requerida por el juez y ser, de este modo, un documento de gran trascendencia. No obstante, es imprescindible garantizar la confidencialidad de los datos para no poner en peligro a la mujer, por lo que debemos ser muy cuidadosos en no hacer demasiado visible el diagnóstico de violencia doméstica. Reflexión aparte merece la anotación en la historia de pediatría: recordemos que el padre tiene derecho a la historia clínica de su hijo/a menor. Varios autores advierten sobre cómo la información de la historia clínica puede así volverse contra la víctima4.
La información al juzgado y a la fiscalía: la comunicación al juez y la información a la fiscalía son deberes para con la ley. El conflicto principalmente se genera cuando la mujer no quiere que se desvele la situación relativa al maltrato. Si hay menores en riesgo o la mujer tiene disminuida su capacidad de juicio por cualquier causa física o psíquica, o a consecuencia del propio proceso de victimización, hay poco lugar para la duda. Si, en cambio, se trata de mujeres que por razones muy diversas han decidido seguir conviviendo con el agresor; si, en el caso de mujeres de mayor edad, la violencia de mayor intensidad sucedió en el pasado; si la mujer teme que cualquier acción exterior pueda empeorar la situación más que mejorarla..., en estas situaciones resulta muy delicado actuar en contra de la voluntad de la mujer. Afortunadamente, en APS es posible, en la mayoría de ocasiones, dar tiempo para reflexionar este tema conjuntamente con la mujer y no precipitarse en ninguna decisión. Aunque la ley nos obliga, como a todos los ciudadanos y las ciudadanas, no podemos olvidar que el principio de beneficencia y el de autonomía lideran las normas éticas de relación con los pacientes. Quienes prestamos asistencia sentimos en propia piel esta contradicción y deseamos una más profunda reflexión sobre el tema5.
La valoración del agresor. Las estrategias terapéuticas de atención al agresor han de tener en cuenta que muchas veces éste y la víctima siguen conviviendo durante períodos muy prolongados y que la confidencialidad es imprescindible para garantizar la seguridad de la mujer. Si bien, como dice Fernández et al, sería deseable poder intervenir eficazmente sobre el maltratador, en el momento actual se necesitan más datos para evaluar el impacto de la intervención en APS sobre el agresor y el riesgo que conllevaría para la mujer. Atender a ambas partes crea una relación que es cuando menos compleja: estamos obligados a prestar atención sanitaria siempre, sin perjuicio de la situación moral o legal de cualquier paciente, pero no es habitual en otro tipo de delitos que la víctima y el agresor tengan el mismo médico. A nadie se le escapa que esta situación no es fácil para el profesional.
Gracias de nuevo a las autoras por permitirnos seguir indagando y mejorando nuestra práctica asistencial en relación con este grave problema de salud.
