Sr. Director: Quisiéramos agradecer sinceramente a los autores de la carta sus comentarios y aportaciones respecto a nuestro trabajo sobre violencia doméstica.
Compartimos con ellos que el papel del médico de familia no termina en la detección y abordaje inicial, y así se refleja en el documento del PAPPS, si bien éste desarrolla más los aspectos preventivos y menos extensamente el seguimiento. Coincidimos asimismo con las reflexiones respecto al conflicto que nos genera el deber legal de notificación del maltrato tras la detección o sospecha y las dudas y dificultades que tenemos en la práctica cuando la paciente nos manifiesta su deseo de que no sea desvelado.
El papel del médico de familia en el seguimiento del proceso nos parece fundamental, y aunque siempre va a ser necesaria la intervención de otros profesionales e instituciones (trabajador social, psicólogo, asociaciones de autoayuda, etc.), creemos que el médico de familia ocupa el lugar clave en el mismo, así como en la coordinación de las intervenciones que pudieran ser necesarias. Por ello, sería preciso programar un plan de seguimiento con visitas periódicas orientadas a acompañarla en el proceso de toma de decisiones, respetando su ritmo, valorando las estrategias de afrontamiento, las nuevas necesidades, los recursos disponibles y a apoyarla en el proceso de cambio.
Y no sólo debemos hacer el seguimiento de la víctima, sino también de los otros miembros de la familia, sobre todo de los hijos, niños en situación de riesgo por el hecho de ser testigos de la violencia en la familia, y con mayor riesgo de ser víctimas de agresiones en algún momento. Esta situación debe ser conocida por el pediatra para estar especialmente alerta en su seguimiento dentro del programa del niño.
También debemos valorar la situación de otros convivientes, generalmente padres de la víctima o agresor, conocedores de la situación, a veces víctimas y otras más cómplices por ocultación o justificación, generalmente testigos mudos de los hechos, y en los que con frecuencia observamos sentimientos de culpa, de miedo, de impotencia, de vergüenza. Ellos son personas en riesgo no sólo físico, sino sobre todo psicológico.
Respecto al sistema de registro y la garantía de confidencialidad, creemos que los actuales programas informáticos que utilizamos ya en muchos centros de salud permiten ocultar la información que consideremos más «sensible», como pueden ser malos tratos, agresiones sexuales, interrupción voluntaria de embarazo, etc. Pero nos parece importante registrarlo, no sólo por su utilidad para el seguimiento y la posibilidad de que sea requerida por el juez, sino porque un buen registro y codificación nos permitirá conocer mejor la magnitud y características del problema.
La información al juzgado mediante la emisión del parte judicial por maltrato nos plantea un conflicto ético-legal en el que con seguridad todos tenemos alguna experiencia: el compromiso ético de confidencialidad con nuestros pacientes, frente al precepto legal de comunicación al juez del descubrimiento o sospecha de maltrato. Podemos encontrarnos en varias situaciones: si presumimos una situación de riesgo vital inmediato para la víctima o para los hijos, debemos realizar el parte judicial y, además, comunicarlo al juez de forma inmediata para que instruya las medidas urgentes de protección que procedan, aun sin el consentimiento de la víctima, a la que debemos informar de que emitimos el parte, explicándole que es para su protección y por la seguridad de su vida.
Si la situación no es de riesgo vital inmediato, en ese caso, en general debemos intentar respetar la opinión de la víctima y contar con su consentimiento. A veces podemos pactar una demora para elegir el momento más seguro para comunicar el hecho, y entre tanto ayudarle a pensar, a reconsiderar la situación, a ordenar sus ideas; a veces, en una visita posterior, ella ya es capaz de cambiar su decisión inicial. Entre tanto, informarle de las medidas de protección, preparar un plan de huida por si fuera necesario e intentar controlar los posibles riesgos. Esta decisión no es fácil para el profesional, como no es fácil estimar el riesgo de nueva agresión y la gravedad de ésta. En cualquier caso, si pensamos que existe probabilidad de poner en riesgo la vida de la víctima al revelar el hecho, nuestro criterio para decidir ha de ser siempre el beneficio de la persona.
Y sin duda, el aspecto más complejo es la intervención con el agresor. El abordaje del maltratador nos parece especialmente difícil, tanto por la complejidad de las intervenciones como por la escasez de recursos, unido al hecho de que ser médicos de la víctima y del agresor y conocedores de sus antecedentes como tal, puede suponer una barrera o dificultad en la relación, por mucho que no sea nuestra misión juzgar ni moral ni legalmente.
Sin embargo, creemos que como médicos no debemos eludir esta responsabilidad cuando el agresor es también nuestro paciente. Podemos encontrarnos en dos tipos de situaciones: cuando hemos llegado al conocimiento del maltrato por una atención en urgencias, o por una denuncia al juzgado y el problema ya está «destapado», en cuyo caso creemos que lo mejor es hablar abiertamente de ello con el agresor, permitirle reconocerse como tal, ayudarle a asumir la responsabilidad de los hechos cometidos y de la reparación legal de los daños y ofrecerle también la posibilidad de rehabilitarse como persona.
Una segunda situación, más frecuente y quizá más difícil para nosotros, es cuando descubrimos el hecho a través de la mujer, y ella no desea que su pareja sepa que nos lo ha desvelado y nos pide silencio. En este caso creemos que es importante contar con la opinión de la víctima y con su consentimiento para hablar con el agresor de ello, y en todo caso tener prevista las medidas de seguridad y protección por si fueran necesarias. No debemos olvidar que una de las situaciones de máximo riesgo para la víctima es cuando desvela la situación, y la segunda, cuando decide la separación. Por tanto, debemos ser prudentes y no añadir riesgos a los que ya tiene.
Respecto a las posibilidades de intervención con el agresor, siempre podemos investigar la posibilidad de factores desencadenantes susceptibles de intervención específica: alcoholismo, trastornos psicopatológicos, crisis psicosociales, estrés familiar, etc. Sin embargo, en la mayor parte de los casos no se dan ninguna de estas circunstancias, pero en cualquier caso, deberíamos poder ofertar la posibilidad de tratamiento con terapias orientadas a la modificación de conductas y a la rehabilitación. Sin embargo, el hecho es que a la hora de la verdad este recurso es poco menos que inexistente en el sistema sociosanitario público y escaso en el privado, lo que nos lleva a contar con los ya sobrecargados psicólogos de nuestros equipos de salud mental, o con profesionales de fuera del sistema público. Esta intervención con el maltratador nos parece compleja y supera las posibilidades de actuación del médico de familia. La efectividad de las intervenciones con el agresor orientadas a la modificación de conducta sigue siendo motivo de debate, y aunque hay experiencias poco alentadoras, éstas se han realizado con agresores convictos de delitos graves y que en general han acudido no de forma voluntaria sino por orden judicial. Algunos programas en este sentido, realizados en Canadá1 y otros en nuestro país 2, nos permiten albergar más esperanzas.
Reiteramos nuestro agradecimiento por sus aportaciones, que nos han permitido compartir nuestras dudas y preocupaciones respecto a nuestro papel en el complejo problema de la violencia doméstica, en el que aún nos quedan muchos interrogantes que creemos iremos aclarando a medida que vayamos integrando de hecho el maltrato también como un problema de salud.
