Objetivo. Examinar si el tratamiento con alendronato para prevenir fractura de cadera (FC) en mujeres con osteoporosis establecida es más coste-efectivo que placebo y si cambios en eficacia, coste e incidencia de reacciones adversas del tratamiento pueden afectar al ratio coste-efectividad y, por lo tanto, al sentido de la decisión.
Diseño. El estudio se modeliza mediante un árbol de decisión para examinar el ratio coste-efectividad (CE) de alendronato (10 mg/día de alendronato, 500 mg/día de calcio y 250 U de vitamina D3) frente a placebo (500 mg/día de calcio y 250 U de vitamina D3).
Se simula el tratamiento de 1.000 pacientes con osteoporosis establecida y su trayectoria de acontecimientos y probabilidades a lo largo de 3 años de tratamiento.
Mediciones y resultados. La eficacia de cada alternativa se obtiene de ensayos clínicos controlados. Los costes considerados, desde la perspectiva del proveedor de servicios, y expresados en pesetas año de 1998, son los tangibles directos sanitarios: tratamiento farmacológico, intervención quirúrgica de FC y tratamiento de reacciones adversas graves (RAM). Se aplica un análisis de sensibilidad simple univariante y otro de umbral sobre la eficacia, coste e incidencia de reacciones adversas de alendronato. El ratio CE de alendronato es 297.879 pts./éxito (paciente libre de fractura y sin RAM) y para placebo 23.301 pts./éxito. Para la hipótesis de una eficacia de alendronato del 100%, el ratio CE es 287.217 pts./éxito y sin RAM de 297.830 pts./éxito. Un coste de 210 pts./envase de alendronato determinaría que esta opción fuera tan coste-efectiva como el placebo.
Conclusiones. No se justifica la administración de alendronato para prevenir FC en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida. Sólo una disminución del precio de alendronato por debajo de su valor de cruce le convertiría en una alternativa coste-efectiva.
Introducción
La osteoporosis se reconoce clínicamente por las fracturas que conlleva asociadas, siendo las de la extremidad proximal del fémur (fracturas de cadera) las que tienen mayor relevancia desde un punto de vista clínico por su impacto en términos de morbilidad, mortalidad y costes sanitarios.
El riesgo de fractura de cadera aumenta con la edad de forma exponencial, sobre todo a partir de los 75 años, siendo su incidencia mínima por debajo de los 65. En las últimas décadas, se ha observado que la edad media en la que se producen ha aumentado progresivamente, pasando de los 67 años a los 80 o más1-3.
Al analizar la incidencia de fractura de cadera en España, se comprueba que hay una gran variabilidad de datos en función de la localización geográfica en la que se hayan realizado los estudios epidemiológicos. Los valores oscilan, en mujeres mayores de 50 años, entre 190,5 por 100.000 habitantes en Salamanca y 399,8 en Valladolid, lo que la sitúa en una posición de relativa baja incidencia, muy por debajo de los países nórdicos1,3.
Según los estudios publicados, las tasas de mortalidad asociadas a fractura de cadera oscilan del 1,3 al 16% en el período postoperatorio inmediato2,4. De los factores asociados a la mortalidad destacan edad, presencia de otras enfermedades asociadas y estar ingresado en un centro de crónicos; por otro lado, el estado mental deteriorado previo es considerado factor determinante de mayor mortalidad.
Es difícil conocer el estado de recuperación de los pacientes al año de la fractura a partir de los estudios publicados, aunque en general los pacientes que regresan a su domicilio presentan una recuperación progresiva de su capacidad funcional previa2.
Los costes sanitarios asociados a las fracturas de cadera son cuantiosos. Según datos publicados en Estados Unidos en 1991, un 6% del gasto sanitario de las personas mayores de 65 años se debe a lesiones por caídas5. El consumo, en número de días de estancia hospitalaria, ha ido disminuyendo progresivamente, pasando de un período de hospitalización de 50 días a una media actual en España de 201,2,4,6, lo que sin duda ha repercutido en el coste final del proceso.
Suplementos nutricionales de calcio y vitamina D3, terapia hormonal sustitutiva (THS), bifosfonatos (alendronato y etidronato), calcitonina o terapia con fluoruro sódico son las alternativas terapéuticas que se proponen para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, basándose en el beneficio obtenido en la reducción de pérdida de masa ósea7-10. Sin embargo, pocos estudios de intervención controlados, aleatorizados y ciegos han demostrado la eficacia de un fármaco en la prevención de fracturas de cadera en mujeres con osteoporosis establecida11.
Los médicos de atención primaria desempeñan un importante papel en el control de la osteoporosis, como responsables en el manejo de la enfermedad y de la derivación a los especialistas, precisando de herramientas útiles que les permitan optimizar sus intervenciones terapéuticas, atendiendo no solamente a criterios de eficacia y seguridad sino también de coste-efectividad. Dado el elevado coste sanitario asociado a la fractura de cadera, así como la mortalidad y morbilidad, y que alendronato es el único tratamiento que ha demostrado disminuir su incidencia, se plantea el siguiente trabajo con el objetivo de establecer si el beneficio terapéutico que proporciona este fármaco justifica el coste añadido que supone (estudio coste-efectividad).
Material y métodos
Se utiliza un modelo de análisis de decisión para calcular los costes asociados a los beneficios terapéuticos obtenidos con la administración de alendronato, comparado con la no administración del mismo, en la prevención de fractura de cadera. El modelo analítico consiste en un árbol de decisión12 que simula el tratamiento de 1.000 pacientes con osteoporosis establecida y su trayectoria de acontecimientos y probabilidades distribuida en los diferentes nudos y ramas del árbol a lo largo de 3 años de tratamiento.
Elección de alternativas
Las alternativas terapéuticas que se consideran son alendronato y placebo. Se seleccionan en función del ensayo realizado por Black et al11, en el que se ponen de manifiesto diferencias estadísticamente significativas, en reducción de fractura de cadera (p=0,047), entre los pacientes con osteoporosis establecida y fracturas vertebrales previas según sean tratados con alendronato o con placebo. La alternativa placebo lleva implícita la administración de suplementos de calcio (500 mg/día) y de vitamina D3 (250 U/día), por haberse considerado así en dicho estudio. No se valoran otras alternativas, ya que después de realizar una exhaustiva búsqueda bibliográfica entre 1990 y 1998 solamente este estudio posee las características de ser un estudio de intervención, controlado, aleatorizado y ciego que demuestra disminuir la incidencia de fractura de cadera en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis establecida. La búsqueda se realizó en la base de datos MEDLINE utilizando las palabras clave «osteoporosis», «fractura de cadera», «tratamiento», «prevención», «menopausia» y «estudio aleatorizado». Dado que la eficacia de las alternativas (alendronato frente a placebo) puede ser medida en las mismas unidades, se emplea un análisis coste-efectividad.
Medida de la efectividad y de los costes
Efectos. Se elige como efecto medidor del resultado el porcentaje de mujeres con osteoporosis establecida, no institucionalizadas, que durante el tratamiento no presentan fractura de cadera y no manifiestan reacciones adversas graves que requieren hospitalización (éxito). Solo se consideran las de cadera, porque dentro de las fracturas osteoporóticas son las que presentan mayor impacto en términos de morbilidad, mortalidad y costes sociosanitarios2-6. Se entiende fracaso terapéutico cuando el paciente presenta fractura de cadera, con o sin efectos adversos asociados con la administración del fármaco. No se aplican tasas de descuento de efectos por las siguientes razones: primero, no se conoce la distribución temporal de la probabilidad de no presentar una fractura, sino únicamente la acumulada a lo largo de todo el período; segundo, los valores tan pequeños de éxitos hacen que el descuento durante un período tan corto no reduzca significativamente la cuantía de las mismas; tercero, la tasa de interés real (tasa de descuento) vigente en España se supone en estos momentos inferior al 2%, lo que equivaldría a un descuento irrelevante y, cuarto, no está universalmente aceptada la aplicación del descuento en los efectos.
El porcentaje de pacientes que no presentan fractura de cadera se obtiene de los resultados del ensayo realizado por Black et al11, en el que se incluyen 2.027 mujeres posmenopáusicas con al menos una fractura vertebral previa a la intervención y a quienes se les administra alendronato diariamente durante un período de 36 meses de seguimiento (tabla 1). Se tiene en cuenta la posibilidad de que se presenten efectos adversos graves asociados a la administración de alendronato por estar documentados bibliográficamente13-18, a pesar de no haberse detectado en el ensayo clínico de Black et al11. Se han notificado lesiones esofágicas graves (esofagitis o úlceras esofágicas) que precisaron hospitalización. Además, el propio laboratorio recoge, en el prospecto del medicamento, instrucciones concretas en cuanto a la forma de administrar alendronato, ya que hacerlo con menos de 180 ml de agua o no permanecer en posición supina tras su ingesta puede contribuir al desarrollo de problemas esofágicos. Sólo se considera esta reacción adversa por su gravedad y repercusión en el coste final. Su incidencia se calcula a partir de los datos aportados por el estudio de Groen13, basado en el número de reacciones adversas esofágicas graves notificadas desde que se comercializó el alendronato en Estados Unidos (octubre de 1995) hasta marzo de 1996, de acuerdo a los datos de poscomercialización (tabla 2).
Costes. Este análisis, llevado a cabo desde una perspectiva del proveedor de servicios, mide costes tangibles directos sanitarios y expresados en pesetas de 1998. Se ha interpolado el cálculo del factor de descuento utilizando una tasa del 2% y una t=1,5, con lo que el valor de dicho factor asciende a 0,9708, el cual se ha aplicado a todos los costes del modelo. Se ha asumido que los costes son lineales a lo largo del tiempo. Los costes considerados se refieren a:
1. Costes derivados del tratamiento farmacológico: los costes del tratamiento farmacológico se calculan a partir de una dosis diaria de 10 mg de alendronato y suplementos de 500 mg/día de calcio y 250 U/día de vitamina D3 durante 36 meses. Los costes del tratamiento de la osteoporosis con 10 mg/día de alendronato durante 3 años son de 279.121 pts. Se consideran los mismos costes derivados de la administración de calcio y vitamina D3 en ambas ramas, ya que en el estudio analizado11 a un 81% de los pacientes que reciben alendronato también se les suplementa diariamente con 500 mg de calcio más 250 U de vitamina D3, y el 83,4% de los pacientes que reciben placebo toman las mismas dosis de suplementos de calcio y vitamina D3. El coste del tratamiento farmacológico de la osteoporosis durante 3 años con 500 mg/día de calcio elemento, en forma de sal de 1,5 g de carbonato cálcico, es de 7.570 pts., y con 250 U/día de vitamina D3, en forma de solución oleosa con 200.000 U, es de 509 pts. El coste total derivado del tratamiento farmacológico con alendronato más calcio y vitamina D3 es de 287.200 pts.
2. Coste del tratamiento de reacciones adversas que requieren hospitalización: se tienen en cuenta los costes derivados del tratamiento de reacciones adversas esofágicas graves asociadas a la administración de alendronato, basados en los costes por grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) referidos al año 1996 y expresados en valores constantes de 1998. Se desestimaron los costes de otras reacciones adversas por no haberse detectado, en el estudio de Black et al, diferencias significativas en su incidencia entre las mujeres tratadas con placebo (calcio más vitamina D3) y las que recibieron alendronato. Por tanto, estos costes son iguales en ambas ramas y no se consideran. Sin embargo, tras la comercialización de alendronato, sí se detectan reacciones esofágicas graves, asociadas a unas condiciones de administración del fármaco distintas a las recomendadas por el fabricante, señaladas anteriormente. Esta diferencia en la gravedad de dichos efectos entre el ensayo clínico y las notificaciones realizadas parece reflejar, en parte, el hecho de que los pacientes incluidos en dicho ensayo reciben visitas de seguimiento en las que se refuerzan instrucciones para la correcta administración del fármaco, lo que no ocurre fuera del mismo (condiciones reales). Estos costes de las reacciones adversas que requieren hospitalización corresponden a la GRD 182, que incluye esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos misceláneos en mayores de 17 años y con complicaciones. El coste del tratamiento de las reacciones adversas que requieren hospitalización asciende a 188.691 pts. Los costes por GRD son aportados por el Complejo Hospitalario Móstoles-Alcorcón.
3. Coste de la intervención quirúrgica de la fractura de cadera: los costes de la intervención quirúrgica de fractura de cadera están basados en los costes por GRD, referidos al año 1996 y ajustados a 1998, aportados por el Complejo Hospitalario Móstoles-Alcorcón. El coste de la intervención quirúrgica de la fractura de cadera asciende a 668.616 pts.
No se consideran los costes de las pruebas necesarias para establecer qué mujeres presentan fracturas vertebrales previas para incluirlas en el tratamiento, pues sería igual en ambas opciones. No se consideran los costes derivados del tratamiento rehabilitador, ya que en la actualidad el tratamiento quirúrgico se acompaña de un programa de rehabilitación que incluye la movilización precoz y la reeducación de la marcha en el postoperatorio inmediato. Tampoco se han tenido en cuenta los costes médicos ambulatorios adicionales de cada alternativa, ya que los pacientes soportan el mismo número de consultas médicas y no afecta al proceso de decisión. No se consideran los costes indirectos ni los intangibles.
Coste-efectividad. Se asume que cada una de las dos alternativas terapéuticas trata a un grupo hipotético de 1.000 pacientes, con osteoporosis y al menos una fractura vertebral previa, durante un período de 36 meses. El modelo de decisión (fig. 1) se construye para estimar la proporción de esos pacientes en los que se evitaría una fractura de cadera con cada alternativa y el coste asociado a ese efecto. El coste-efectividad se expresa como la relación del coste esperado por paciente libre de fractura sin la presentación de reacciones adversas graves que requieran hospitalización al finalizar los 3 años de tratamiento.
Ratio marginal o incremental. Se calcula según la fórmula R'=CaCp/EaEp, donde Ca=coste de alendronato; Cp=coste de placebo; Ea=efectividad de alendronato, y Ep=efectividad de placebo), lo que expresa los costes a que asciende cada unidad de efecto diferencial. En nuestro caso, cada unidad de fractura evitada con alendronato respecto a placebo.
Análisis de sensibilidad
Se aplica un análisis de sensibilidad simple univariante y otro de umbral sobre aquellas variables clave sometidas a incertidumbre que puedan tener alguna influencia en los resultados específicos y en las conclusiones del análisis de decisión. Las variables testadas son: a) eficacia clínica de alendronato; b) coste de alendronato, y c) incidencia de reacciones adversas graves.
Resultados
Para el cálculo del ratio medio coste-efectividad de cada alternativa se asumen los resultados de Black et al11, según los cuales al finalizar los 3 años de seguimiento el porcentaje de mujeres que presentan al menos una fractura de cadera es del 1,1% con alendronato y un 2,2% con placebo. El ratio medio coste-efectividad en el caso de tratamiento con alendronato asciende a 297.879 pts. por paciente libre de fractura y de efectos adversos graves que requieran hospitalización (éxito), resultando la opción placebo la más coste-efectiva, dado que su valor es de 23.301 pts./éxito.
El ratio incremental por cada paciente libre de fractura con alendronato respecto a placebo es de 25.621.491 pts./éxito.
Eficacia de alendronato
En la hipótesis de una mayor eficacia de alendronato en prevención de fractura de cadera, hasta llegar incluso a valores del 100%, el ratio medio coste efectividad de esta opción sería con alendronato 287.217 pts./éxito y con placebo 23.301.
Incidencia de efectos adversos
Si se modifica la incidencia de efectos adversos, llegando incluso a su desaparición, el ratio medio coste-efectividad en el caso de tratamiento con alendronato sería 297.830 pts./éxito y en el caso de placebo 23.301.
Coste de alendronato
El coste de alendronato para ser tan coste-efectivo como placebo no debería superar las 7.572 pts. por paciente tratado durante un período de 3 años. Un coste de alendronato de 210 pts./envase determinaría un ratio coste-efectividad de 23.286 pts./ éxito (fig. 2).
Discusión
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que el tratamiento con alendronato de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida y fracturas vertebrales previas, con el objetivo de prevenir fracturas de cadera, no es coste-efectivo al precio actual del fármaco.
A diferencia de otras publicaciones en las que se analizan los costes asociados a fracturas en osteoporosis19-22, este análisis farmacoeconómico se centra en fracturas de cadera evitadas, basándose en resultados de ensayos clínicos. Se han seleccionado única y exclusivamente fracturas de cadera por ser éstas las que verdaderamente tienen relevancia desde un punto de vista sanitario y económico.
En la actualidad se dispone de un gran arsenal terapéutico para el tratamiento de la osteoporosis. Ante la decisión de medicalizar a una paciente con una de las opciones terapéuticas disponibles para la prevención de fractura de cadera, es relevante considerar no sólo la eficacia y seguridad del tratamiento, sino también la relación coste-efectividad.
Evaluando la evidencia disponible sobre la terapia actual del tratamiento de la osteoporosis, la THS es ampliamente reconocida como tratamiento eficaz para reducir la incidencia de fractura de cadera, aunque la medida de su efectividad está basada en estudios observacionales22-24. Otras ventajas añadidas, que no se analizan aquí, son sus beneficios en enfermedades cardiovasculares. Los resultados del ensayo aleatorizado publicado en 1990 con etidronato, primer bifosfonato utilizado en el tratamiento de la osteoporosis, apoyaron la idea de que etidronato era capaz de reducir la incidencia de fracturas vertebrales25. Recientemente, se ha publicado un estudio observacional donde se demuestra el beneficio, en reducción de fractura de cadera, asociado a la utilización de etidronato de forma cíclica durante un período de seguimiento de 3 años o mas26.
Los resultados de los ensayos clínicos realizados con calcio y vitamina D327,28, calcitonina29 y fluoruro30,31 no han logrado demostrar diferencias estadísticamente significativas en disminución de la incidencia de fractura de cadera en mujeres con osteoporosis establecida.
En resumen, la evidencia de la eficacia del tratamiento farmacológico utilizado en osteoporosis se apoya fundamentalmente en estudios observacionales, siendo escasos los ensayos clínicos realizados al respecto. Las limitaciones más frecuentes de los mismos se deben a que las principales medidas de resultados se centran en la densidad mineral ósea y no en las fracturas de cadera, que incluyen pocos pacientes y que los períodos de seguimiento son demasiado cortos. Para poder obtener diferencias estadísticamente significativas, habría que incluir en los ensayos clínicos a un elevado número de pacientes y seguirles durante mucho tiempo, dada la baja incidencia de fracturas de cadera y que éstas se suelen producir en las etapas más avanzadas de la vida. Teniendo en cuenta todo esto, el ensayo clínico realizado con alendronato11 despertó grandes expectativas.
De acuerdo con la definición densitométrica dada por el grupo de trabajo de la OMS, se considera como criterio de osteoporosis una densidad mineral ósea menor de 2,5 veces la desviación estándar por debajo de la media de adultos jóvenes. Según esta definición, por encima de los 50 años aproximadamente un 30% de las mujeres tendría osteoporosis10. Cabe cuestionarse, por tanto, si toda esta población de mujeres debiera recibir tratamiento farmacológico y, también, si la decisión terapéutica sería coste-efectiva. Existen ciertas evidencias epidemiológicas32, a partir de estudios de cohortes, que ponen de manifiesto la relación entre densidad mineral ósea y fractura vertebral y no vertebral, pero no hay ensayos controlados y aleatorizados que hayan demostrado que la densidad mineral ósea sea el criterio más adecuado para seleccionar a las mujeres posmenopáusicas candidatas a tratamiento farmacológico, con el objetivo de prevenir fracturas de cadera en edades avanzadas. De hecho, en el estudio publicado por Haley et al33, donde se evalúa la efectividad potencial del cribado con técnicas de densidad mineral ósea, de mujeres posmenopáusicas en combinación con terapia hormonal sustitutiva, se observa que tan sólo se podrían prevenir el 1-7% de las fracturas de cadera de esa población. Es decir, aunque los valores de densidad mineral ósea puedan predecir riesgo de fractura, no son suficientes para identificar a los individuos que presentarán una fractura y, por lo tanto, para la instauración de tratamiento farmacológico de forma preventiva.
Otro factor importante que no se debe obviar es que la incidencia de fractura de cadera por debajo de 65 años es muy baja. Se han analizado los factores de riesgo independientes para fractura de cadera en mujeres34, y la conclusión es que se fracturan las que tienen la masa ósea más baja y, además, presentan otros factores de riesgo como dificultad para incorporarse sin ayuda, estar menos de 4 horas diarias de pie, tomar benzodiazepinas de vida media larga o anticonvulsionantes, entre otros. Recientemente, se publicaban los resultados de un estudio de cohortes donde la actividad en mujeres mayores de 65 años, integradas en la comunidad, se asoció con una reducción en el riesgo de fractura de cadera, presentando mayores reducciones aquellas que, además, practicaban algún deporte o actividad recreativa al menos 2 horas por semana35.
Por todo lo expuesto, se deduce que no es posible saber a priori quién se va a fracturar la cadera y quién no y, como consecuencia, quiénes verdaderamente se van a beneficiar del tratamiento farmacológico. La evidencia disponible lo único que nos aporta son factores de riesgo para presentar fractura, sin que hasta el momento se hayan cuantificado.
Según los resultados de este análisis farmacoeconómico, y aun siendo alendronato el único fármaco que ha demostrado ser eficaz en ensayos clínicos, no queda justificada su utilización. Cabe el planteamiento de si una mejora en su eficacia lo justificaría. En nuestro estudio, al hacer el análisis de sensibilidad y realizar simulaciones con distintos valores de eficacia, llegando incluso hasta el 100%, se comprueba que el análisis no es sensible a modificaciones en eficacia, lo que significa que aunque el tratamiento con alendronato evitase la totalidad de las fracturas de cadera, la elección de este tratamiento no sería coste-efectivo.
La utilización de alendronato se ha asociado con la presentación de reacciones adversas esofágicas graves, no detectadas en el ensayo clínico, y que sí han determinado una cierta limitación en su uso, además de llevar un coste asociado. Pero incluso aunque no se produjesen estas reacciones adversas, según el análisis de sensibilidad, este fármaco no es una elección con buena relación coste-efectividad. Hay que señalar que se desconocen los efectos adversos a largo plazo de este fármaco, lo que podría incrementar el coste del tratamiento.
El coste anual del tratamiento con alendronato es el más elevado de todas las alternativas disponibles; cabría preguntarnos: ¿el beneficio que proporciona en prevención de fracturas de cadera justifica este coste? En muchas ocasiones, no se valora este aspecto, argumentando el beneficio clínico que conlleva y que es el único fármaco que lo ha demostrado. Sin embargo, y a partir de los resultados de este estudio, su precio parece desproporcionado para el beneficio que se obtiene. Tan sólo una disminución del precio actual del fármaco determinaría que esta opción terapéutica fuese coste-efectiva en prevención de fracturas de cadera.
Hubiera sido deseable introducir en el árbol de decisión todas las alternativas terapéuticas disponibles en nuestro país con indicación de tratamiento de osteoporosis; sin embargo, no se llevó a cabo por no disponer de evidencia avalada por ensayos clínicos.
Hay que tener en cuenta que en este análisis se miden sólo costes tangibles directos, sin evaluar costes indirectos, calidad de vida del paciente, ni otros costes intangibles desde la perspectiva del paciente. La inclusión de estos resultados probablemente mejoraría la relación coste-efectividad de alendronato. Sin embargo, la magnitud de esta reducción sería pequeña por la solidez demostrada en el análisis con los cambios en eficacia de alendronato.
Este estudio se realiza respecto a un período de tiempo de seguimiento de 3 años, que es el intervalo del que se tiene información. Se desconoce la efectividad del fármaco a largo plazo.
Con recursos limitados, el objetivo de un clínico se debe centrar en maximizar el beneficio en sus pacientes, valorando la magnitud del problema de la osteoporosis y sin obviar el coste añadido que supone su tratamiento. Está claro que las fracturas de cadera asociadas a la osteoporosis son un importante problema de salud, y que el desarrollo de nuevas tecnologías pueden permitir mejoras en salud pero con sustanciales incrementos en los costes. Los resultados de este estudio constatan que, desde una visión farmacoeconómica, el tratamiento con alendronato de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida para la prevención de fractura de cadera no es coste-efectivo. Consideramos que el fármaco, desde un punto de vista clínico, presenta eficacia para disminuir la incidencia de fracturas de cadera, pero a un coste poco razonable, por lo que si nos movemos dentro de la idea de que los recursos sanitarios son limitados no parece lógico que el sistema sanitario asuma dicho gasto: lo razonable sería asumir tan sólo 210 pts. por envase, que es lo que resulta coste-efectivo desde el punto de vista del sistema sanitario como proveedor de servicios. Aceptar ese hecho no sólo reduciría el gasto farmacéutico atribuido a atención primaria (en este caso, inducido por atención especializada), sino que consideramos mejoraría su calidad de prescripción, entendiendo por tal la prescripción de fármacos de máxima eficacia y seguridad al mínimo coste.
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Antonio Iñesta, jefe del Departamento de Documentación Científica de la Escuela Nacional de Sanidad, el apoyo prestado en la revisión de este trabajo.
