Objetivo. Analizar los volantes urgentes remitidos a un servicio de dermatología, en cuanto a su procedencia, motivo de derivación, cumplimentación clínica, diagnóstico de sospecha, concordancia con el diagnóstico del dermatólogo y justificación de la remisión urgente.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Recogida de la información en el nivel terciario de asistencia especializada dermatológica de Navarra que da cobertura a toda la población.
Participantes. Del total de volantes urgentes recibidos en el servicio durante 1995 (595), se analizaron y contrastaron con la historia clínica dermatológica 505, correspondiendo cada paciente con un volante.
Mediciones y resultados principales. Se analizó en cada volante: edad, sexo, origen de la derivación, motivo de la misma, cumplimentación clínica, diagnóstico de sospecha, concordancia con el diagnóstico del dermatólogo y justificación de la remisión urgente. El mayor volumen de volantes procede de centros de salud (48,5%). El motivo de remisión más frecuentemente alegado fue la ayuda diagnóstica (51,2%). Una buena cumplimentación clínica sólo se da en los volantes procedentes de urgencias hospitalarias (78,7%).
Conclusiones. Se detectan deficiencias importantes en todos los aspectos analizados, sin apreciar diferencias significativas entre los lugares de procedencia, a excepción de las urgencias hospitalarias, que muestran mejor cumplimentación clínica y mayor justificación de las remisiones.
Objective. To analyse the urgent consultations sent by doctors to a Dermatology Department for origin, reason for referral, clinical compliance, suspected diagnosis, concordance with the dermatologist's diagnosis and justification of the urgent referral.
Design. Descriptive study.
Setting. The information was gathered in the tertiary specialist Dermatology service of Navarra, which covers the whole population.
Participants. Of the total (595) number of urgent forms received by the service in 1995, 505 were analysed and contrasted with the dermatological clinical history. Each patient corresponded to a form.
Measurements and main results. The following was analysed: age, sex, origin of referral, reason for referral, clinical compliance, suspected diagnosis, concordance with the dermatologist's diagnosis and justification of the urgent referral. Most letters came from Health Centres (48.5%). The most commonly alleged reason for referral was diagnostic help (51.2%). There was good clinical compliance only in the notes coming from hospital Casualty Departments (78.7%).
Conclusions. There were major deficiencies in all the points under analysis, with no significant differences as to origin, except for hospital Casualty, which had better clinical compliance and whose referrals were more justified.
Introducción
Hay pocos datos en la bibliografía sobre la demanda de asistencia dermatológica1. Los estudios existentes indican que los motivos dermatológicos suponen aproximadamente el 7,4-20% de las consultas en atención primaria2-4.
Por otra parte, cada vez es mayor el número de personas que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias demandando atención5 y, aunque el porcentaje de procesos dermatológicos es pequeño6, parte de ellos son susceptibles de diagnóstico y tratamiento en atención primaria7.
En Navarra, el nivel secundario de atención para patología dermatológica de algunos centros y, al mismo tiempo, nivel terciario de toda la provincia, es el Servicio Jerarquizado de Dermatología del Centro de Consultas de Príncipe de Viana, de Pamplona. En un análisis retrospectivo, nos sorprendió el gran número de volantes urgentes recibidos en el servicio durante el año 1995 (595). Esto, junto con la dificultad que reconocemos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la piel, y la escasez de estudios similares en la bibliografía, nos animó a analizar más en profundidad las características de este tipo de derivaciones, con el siguiente objetivo: conocer su procedencia, motivo de la derivación urgente, calidad de la cumplimentación clínica de los volantes, diagnósticos de sospecha con los que son enviados los pacientes, diagnósticos definitivos dados por el dermatólogo y concordancia entre ambos, así como justificación o no de remisión urgente.
Material y método
Como ya hemos comentado, el Servicio Jerarquizado de Dermatología, ubicado en el centro de consultas externas de Príncipe de Viana de Pamplona, supone el nivel secundario de atención especializada para algunos centros de salud (abarcando un total de 82 médicos y, aproximadamente, 199.000 usuarios) y, al mismo tiempo, nivel terciario de toda la comunidad autónoma, ya que recibe pacientes derivados de otros dermatólogos, otros especialistas y de centros hospitalarios. Por ello, da cobertura en último término a toda la población navarra.
Realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo, recogiendo todos los volantes urgentes recibidos en el Servicio Jerarquizado de Dermatología a lo largo de 1995 (595). De ellos, analizamos 505 volantes y las historias clínicas correspondientes a los pacientes remitidos. La imposibilidad de analizar el total se debió a: ilegibilidad del volante, datos incompletos, no conseguir acceder a la historia o ausencia de historia dermatológica.
En función de los objetivos del estudio, extrajimos la siguiente información: edad, sexo, procedencia (centro de salud, ambulatorio, especialista dermatólogo, especialista no dermatólogo, urgencias hospitalarias), motivo de derivación (ayuda diagnóstica, pobre respuesta al tratamiento, demora para consulta vía normal o preferente este tipo de consulta debe ser atendida en el plazo de 10 días, sospecha de gravedad, otros motivos), cuadro clínico del paciente y diagnóstico de sospecha.
Ante la dificultad diagnóstica de las enfermedades de la piel, ya que muchas de ellas cursan con el mismo tipo de lesiones elementales, consideramos como buena cumplimentación clínica la constancia en el volante de 3 de los 4 datos siguientes: descripción de la lesión, localización de la misma, tiempo de evolución y/o existencia de afectación general.
Así mismo, y recogidos de la historia clínica, se registraban el diagnóstico definitivo dado por el dermatólogo y si estaba o no justificada la remisión por vía urgente. Para valorar dicha justificación, y ante la ausencia de otros criterios más objetivos consensuados en la bibliografía, se siguieron los criterios facilitados por el propio servicio de dermatología (tabla 1).
Para facilitar el manejo informático de los datos, diseñamos una ficha en programa Acces y codificamos los diagnósticos según el texto «Codificación de las enfermedades dermatológicas», de P.F. Peñas (compatible con la CIE.9). Así mismo, para evitar la dispersión de diagnósticos, incluimos en un mismo grupo patológico aquellos procesos coincidentes en los tres primeros dígitos del código.
Como prueba estadística para valorar la significación utilizamos la ji-cuadrado.
Realizamos la revisión bibliográfica a través de MEDLINE e Index Medicus, utilizando como palabras clave: dermatología, atención primaria y derivación urgente.
Resultados
Revisamos un total de 505 volantes de los 595 recibidos, que incluían pacientes de 0-95 años, 247 varones y 258 mujeres, con una distribución por edades bastante homogénea, predominando las mujeres en el grupo de 21-30 años y los varones en el de 0-10.
El mayor volumen de remisiones corresponde a los centros de salud (48,5%), seguidos de los servicios de urgencia hospitalarios (14,9%). El menor número procede de otros dermatólogos (10,5%) (fig. 1).
La distribución según procedencia, así como la proporción de buena cumplimentación clínica por procedencias, puede apreciarse en el figura 2. Sólo los volantes que venían de urgencias hospitalarias tienen un alto porcentaje de buena cumplimentación (78,7%), con diferencias significativas (p=0,00001) respecto al resto: centros de salud, 22%; ambulatorios, 11,7%, y otros dermatólogos, 22,6%.
Constaba el motivo de remisión en un 81,4% de los volantes, siendo la ayuda diagnóstica el más frecuentemente alegado (51,2%), y la sospecha de gravedad el menos aducido (2,8%) (fig. 3).
El diagnóstico de sospecha constaba en un 57% de los volantes remitidos. Los 10 diagnósticos sospechados más frecuentes y la concordancia con el diagnóstico definitivo se exponen en la figura 4. A pesar del limitado número de casos en algunos diagnósticos, las mayores concordancias se observan en los tumores benignos y las verrugas.
Entre los 10 diagnósticos definitivos más frecuentes (fig. 5) (que abarcaban el 54% de los diagnósticos), y comparándolos con los de la figura 4, desaparecen las urticarias y constan en cambio los carcinomas, siendo similar el resto de diagnósticos.
Revisando los errores en los diagnósticos de sospecha, encontramos como más frecuentes: escabiosis o tiñas, cuyo diagnóstico final fue prurito, y eccemas de contacto, que fueron etiquetados de urticaria.
En la figura 6 se reflejan los diagnósticos definitivos más frecuentes de los pacientes en cuyos volantes no constaba diagnóstico de sospecha (43%). Eccemas, eritemas y tumores benignos son los más frecuentes.
Según los criterios establecidos de remisión urgente, se consideraron justificados el 24,75% de los volantes (fig. 7). De nuevo los más justificados eran los remitidos desde urgencias hospitalarias, con diferencias significativas respecto al resto (p=0,0001).
Discusión
Como ya explicábamos en otro apartado, el Servicio Jerarquizado de Dermatología atiende en último término a toda la población Navarra, bien como servicio de referencia de centros de atención primaria (nivel secundario), ya sea indirectamente a través de otros dermatólogos, otros especialistas o centros hospitalarios (nivel terciario). Esto nos dificulta analizar más en profundidad las características de la población incluida en el estudio, así como el perfil de los médicos que derivaban a los pacientes.
Reconocemos algunas fuentes de error en nuestro trabajo, como son: distintos observadores a la hora de extraer los datos y realizar las codificaciones de las enfermedades, patologías con 2 códigos posibles o aceptar el diagnóstico del dermatólogo siempre como correcto. En cualquier caso, creemos que dichos errores no son relevantes de cara a modificar las conclusiones.
Más distorsionados pueden estar los resultados de la justificación de la urgencia. La no existencia de criterios consensuados de derivación urgente, y el aceptar como tales los fijados por los dermatólogos del servicio, lleva a que sean criterios arbitrarios, en gran parte subjetivos y difíciles de cuantificar, y desconocidos previamente por los médicos que derivaban. Por otro lado, creemos conveniente destacar 2 circunstancias que pueden contribuir a alterar los resultados de nuestro estudio en este aspecto: la primera es la existencia de enfermedades que cursan en brotes y que precisan ser valoradas en su fase aguda, por lo que obligan a su remisión urgente aunque no se encuentren incluidas en los criterios de remisión; la segunda es que, en nuestra experiencia, y al igual que hacen referencia otros estudios1, el motivo de remisión urgente por demora de la consulta preferente (este tipo de consulta se atiende en el plazo de 10 días) o normal es más frecuente de lo que muestran los resultados. Quizá se debe a que este motivo no se especifica habitualmente en los volantes, aunque subyace en muchas de las remisiones.
Al igual que otros estudios8, la ayuda diagnóstica se manifiesta como el motivo más frecuente de derivación.
Nuestros resultados también coinciden con los de otros trabajos9 acerca de la deficiente cumplimentación clínica global, a excepción de los volantes procedentes de los servicios de urgencia hospitalarios. No hemos encontrado diferencias significativas en la cumplimentación según procedencia de centros de salud y consultorios, en contra de lo que otros estudios señalan10. Dada la simplicidad de los requisitos de cumplimentación (lesión elemental, localización, tiempo de evolución y afectación general), opinamos que los malos resultados globales no son atribuibles a la falta de unos conocimientos tan elementales, sino más bien a la escasez de tiempo en las consultas de atención primaria. Desconocemos cuál es la explicación en el caso de los volantes procedentes de otros dermatólogos y otros especialistas, y cómo influyen y en qué medida otros factores, caso de organización y funcionamiento de los distintos niveles de asistencia, relación entre niveles, etc.
Llama la atención el alto porcentaje de volantes sin diagnóstico y la baja concordancia de los diagnósticos de sospecha con los definitivos, ya que las patologías más frecuentes se repiten (figs. 4 y 5) y en gran parte son susceptibles de ser diagnosticadas y tratadas en atención primaria (eccemas, verrugas, urticarias, etc.). Otros autores encuentran una concordancia diagnóstica mayor en derivaciones no urgentes7.
En relación a otros estudios, el eccema parece también el diagnóstico más relevante. No ocurre lo mismo con el grupo de verrugas, urticarias y enfermedades de transmisión sexual (ETS), que suponen un mayor porcentaje de consultas urgentes en otros lugares1,5,6. Quizás la diferencia estribe, en el caso de las ETS, a la accesibilidad en nuestra zona a pruebas complementarias que permiten el diagnóstico y tratamiento de estos procesos en atención primaria.
También resulta llamativo el bajo porcentaje de volantes urgentes justificados. Como ya comentábamos anteriormente, es difícil establecer la justificación de derivación urgente de atención primaria a especializada10, y los criterios acordados en nuestro estudio pueden ser discutibles; incluso el criterio del propio dermatólogo que da por justificada la remisión no es el procedimiento más idóneo11. Sería más adecuado consensuar criterios de derivación urgente entre el dermatólogo y atención primaria.
La necesidad de ayuda diagnóstica a la que aluden muchos de los volantes, la alta frecuencia de volantes sin diagnóstico de sospecha, la poca concordancia entre los diagnósticos de sospecha y los definitivos y la baja justificación de la derivación urgente, hacen pensar en la conveniencia de realizar sesiones de formación para los médicos de atención primaria sobre las patologías dermatológicas más frecuentes e indicaciones de derivación, conclusión a la que han llegado también otros autores12. Tenemos la impresión, y a ello hacen referencia otros estudios, que el modelo de interconsulta del dermatólogo con el médico presente7 puede ser una buena opción.
Creemos así mismo que la calidad de las derivaciones mejoraría si aumentase el tiempo de consulta y la relación-comunicación entre los distintos niveles de asistencia, aspectos que serían susceptibles de estudio en futuras investigaciones13-15.
Por todo esto, no consideramos extrapolables nuestros resultados a otras zonas o poblaciones, en las que estas condiciones (formación médica, tiempo de consulta, relación entre niveles) sean diferentes.
Agradecimiento
Queremos agradecer a Carlos Peña su inestimable y desinteresada colaboración en el manejo informático de los datos; al Servicio Jerarquizado de Dermatología de Príncipe de Viana, que nos ha facilitado la información, en especial al Dr. Manuel Gallego Culleré por su supervisión y asesoramiento en el trabajo, y al Servicio de Archivos del Hospital de Navarra, que ha hecho posible la revisión de las historias.
