Eficacia de una técnica de adiestramiento sobre las destrezas de entrevista clínica asociadas con la capacidad psicodiagnóstica del médico

Objetivo. Evaluar la eficacia de una técnica de adiestramiento sobre la mejora de las destrezas de entrevista clínica asociadas con la capacidad psicodiagnóstica del médico en atención primaria (contacto visual, postura, facilitaciones verbales y no verbales, interrupciones verbales y preguntas de contenido psicológico).

Diseño. Los médicos son distribuidos de forma aleatoria en 2 grupos. Se utiliza un diseño pre y post con evaluaciones a ciegas.

Emplazamiento. Curso de posgrado en medicina interna. Universidad de Alicante

Material. 20 médicos.

Intervenciones. Un adiestramiento paso a paso proporcionando feedback utilizando role-playing y grabación en vídeo (experimental) es comparado con un programa de enseñanza autoadministrado (autoformación).

Mediciones y resultados. Las destrezas se midieron a partir de grabaciones en vídeo de la consulta con un paciente un mes antes y uno después de la intervención. Se utilizó la Escala de Observación de Destrezas del Médico. En la evaluación post, el grupo experimental se diferenció del grupo de autoformación en contacto visual, postura y facilitaciones no verbales.

Conclusiones. Se ha mostrado la eficacia de una técnica de adiestramiento sobre la mejora de las destrezas no verbales de escucha activa, respaldando su valor para mejorar la capacidad psicodiagnóstica del médico.

Introducción

Los trastornos psíquicos son frecuentes en atención primaria¹ y en su mayor parte permanecen sin identificar². Dado que la falta de identificación en la consulta médica dificulta el acceso a un tratamiento adecuado³, mejorar la capacidad psicodiagnóstica del médico es un requisito para el tratamiento de estos problemas.

Las destrezas de entrevista clínica son un factor determinante de la capacidad psicodiagnóstica del médico^4,5 y en una investigación previa hemos estudiado la relación entre la capacidad psicodiagnóstica del médico y sus destrezas de entrevista clínica en atención primaria⁶. Los resultados de esta investigación mostraron que el contacto visual, una postura abierta y encarada, la ausencia de interrupciones verbales no constructivas, las facilitaciones verbales y no verbales y el realizar preguntas de contenido psicológico durante la fase exploratoria de la entrevista se asociaron de forma significativa con la capacidad psicodiagnóstica, así como que esta relación se mantuvo tras controlar el efecto de 2 factores relacionados con esta última, el tiempo de consulta destinado a la exploración y la actitud del médico hacia el paciente. La mejora de dichas destrezas es el objetivo de este estudio, y para ello se ha desarrollado una técnica de enseñanza de destrezas de entrevista clínica basada en un adiestramiento paso a paso y feedback. Aunque algunos estudios orientan en el sentido de que la enseñanza de destrezas de entrevista basada en el adiestramiento y el feedback presente una eficacia superior a la obtenida mediante otros métodos de enseñanza⁷, la evidencia no es consistente, y ello motiva la presente investigación. Su objetivo es evaluar la eficacia de una técnica de adiestramiento sobre la mejora de aquellas destrezas de entrevista clínica relacionadas con la capacidad psicodiagnóstica del médico, comparándola con un método de enseñanza tradicional.

Material y método

1. Muestra

Médicos inscritos en un curso de posgrado realizado en el Departamento de Medicina y Psiquiatría de la Universidad de Alicante. Los pacientes que participaron en la evaluación proceden de las consultas médicas del Centro de Salud de Ciudad Jardín en Alicante. Médicos y pacientes dieron su consentimiento.

2. Diseño

Los médicos se asignaron de forma aleatoria a los grupos de adiestramiento (experimental) y enseñanza autoadministrada (autoformación). Para evitar la desigualdad en el nivel basal de destrezas, la distribución al azar entre los 2 grupos se realizó en función del nivel basal de las mismas. Para ello, los médicos fueron grabados en vídeo realizando una consulta con un paciente real y ordenados en función del tiempo de mirada y postura mientras habla el paciente, de las interrupciones verbales no constructivas y de las preguntas de contenido psicológico. Los 10 médicos con las notas más altas fueron distribuidos en los grupos experimental y de autoformación utilizando una tabla de números aleatorios, y lo mismo fue realizado con los 10 con las notas más bajas. Se empleó un diseño pre-post con evaluaciones a ciegas. Las evaluaciones se realizaron un mes antes del curso y al mes de su finalización. Se tomaron medidas apropiadas para garantizar la cumplimentación en ambos grupos.

3. Descripción de la técnica de adiestramiento y del procedimiento de autoformación

La técnica tiene como objetivo principal adiestrar aquellas destrezas de entrevista asociadas de forma independiente y significativa con la capacidad psicodiagnóstica del médico (contacto visual, postura, facilitaciones, ausencia de interrupciones verbales no constructivas y preguntas de contenido psicológico). Dado que la exploración de los pacientes tiene el objetivo de realizar una formulación diagnóstica y un manejo adecuado de los problemas identificados, es razonable suponer que la inclusión de destrezas diagnósticas y de manejo junto a las destrezas básicas de exploración sea una herramienta útil para mejorar la aceptación de los programas de enseñanza de destrezas de entrevista para médicos. Por ello, y dada la experiencia de otros^8,9 así como la nuestra en cursos previos, en la enseñanza también se incluyeron las destrezas que permiten una formulación diagnóstica y un manejo adecuado de los problemas psíquicos en una primera consulta. En el adiestramiento se asume que el paciente realiza una primera consulta, que presenta quejas somáticas en lugar de quejas de contenido psicológico como principal motivo de consulta y que el médico desconoce antecedentes psiquiátricos. El diseño de los contenidos y procedimientos de la técnica de adiestramiento se ha basado en la investigación sobre la relación entre destrezas de entrevista y capacidad psicodiagnóstica^3,6,10 y sobre la enseñanza de destrezas de entrevista^11,12. Se han tomado especialmente en cuenta las propuestas de Borrell Carrió et al^13,14 y se han incorporado las técnicas de reatribución descritas por Goldberg, Gask y O'dowd¹⁵. Un estudio previo de la técnica fue realizado mediante su aplicación en 20 médicos utilizando un diseño pre-post no controlado. Sus resultados mostraron que los médicos mejoraron de forma estadísticamente significativa sus destrezas no verbales de escucha activa, su actitud empática y aumentaron las preguntas de contenido psicológico y sobre creencias de la salud sin disminuir las preguntas de contenido somático. Además, los médicos mostraron un alto nivel de satisfacción a corto plazo y al año señalaron cambios en su práctica clínica atribuidos al adiestramiento.

El procedimiento aplicado en el grupo experimental consistió en 7 sesiones de entrenamiento en destrezas de entrevista y una sesión de supervisión de una entrevista con un paciente grabada en vídeo. La frecuencia fue de 2 sesiones por semana con una duración de 4 horas cada una. Las sesiones tuvieron una parte teórica y otra de adiestramiento. La tabla 1 muestra el contenido de las sesiones. Para el adiestramiento se utilizó la representación de entrevistas simuladas, en donde los médicos representan los papeles de médico y paciente. Las destrezas clave fueron adiestradas paso a paso siguiendo las etapas de la consulta. En cada sesión de adiestramiento se representa la consulta desde el principio, añadiendo en cada ocasión una nueva etapa. Se estimula que los participantes seleccionen los problemas a representar y éstos son perfilados con un tutor antes de comenzar la consulta simulada. La dificultad de los problemas simulados que son representados se aumenta de forma progresiva. Un tutor supervisa y proporciona un feedback inmediato sobre las destrezas adiestradas. Además, el paciente da su feedback al médico. Al grupo experimental se le proporcionó el material escrito y audiovisual aplicado en el grupo de autoformación.

Al mismo tiempo que se realizaba la intervención en el grupo experimental, el de autoformación recibió material escrito y audiovisual con instrucciones para ser aplicado por cuenta propia. El material consistió en un manual diseñado para el curso cubriendo las partes teóricas y de enseñanza de destrezas¹⁶, una entrevista modelo y 2 ejemplos grabados en vídeo diseñados para mostrar las destrezas de escucha activa asociadas con una alta capacidad psicodiagnóstica. Se dieron instrucciones para seguir y aplicar el curso por cuenta propia, sin tener más contacto con los tutores. Se aseguró que antes de la evaluación post los médicos hubieran leído y visto el material de enseñanza.

4. Evaluación de las destrezas de entrevista clínica

Las destrezas de entrevista fueron evaluadas en 2 grabaciones en vídeo de una consulta con un paciente real. Los pacientes procedieron de las consultas de atención primaria del centro en donde se realizaron las grabaciones. El médico fue instruido para que realizara una consulta, incluyendo exploración y manejo, en un máximo de 15 minutos. El paciente fue instruido para que presentara sus problemas actuales de salud ante el médico. Se evaluaron las siguientes destrezas asociadas con la capacidad psicodiagnóstica del médico⁶: contacto visual, postura, interrupciones verbales no constructivas, facilitaciones verbales, facilitaciones no verbales y preguntas de contenido psicológico. Para evaluar las destrezas se utilizó la Escala de Observación de Destrezas del Médico⁶. Se evaluaron los 5 primeros minutos de la parte exploratoria de la entrevista. El contacto visual se midió como el porcentaje de tiempo de mirada mientras habla el paciente. Estudios llevados a cabo para desarrollar la Escala de Observación de Destrezas del Médico mostraron que esta medida utilizada con grabaciones de vídeo presenta un coeficiente de correlación Pearson de 0,77 (p=0,000) con el contacto visual medido en directo. La postura fue medida en cada expresión verbal del paciente en una escala de 3 puntos (de ­1 a +1). La nota de interrupciones verbales no constructivas, de facilitaciones verbales y no verbales corresponden a su porcentaje sobre el total de expresiones del médico. La nota de preguntas de contenido psicológico corresponde a su porcentaje sobre el total de preguntas. El observador estaba entrenado en la medición de destrezas y desconocía tanto la distribución en los grupos experimental y de autoformación como la pertenencia de las cintas a la evaluación pre o post. Las entrevistas fueron analizadas en orden aleatorio.

5. Otros factores evaluados

Sexo, edad, años de experiencia clínica, calificación en psiquiatría en pregrado (medido de 1=aprobado a 4=matrícula), porcentaje de tiempo destinado al estudio de psiquiatría/psicología médica en el último año (medido de 1=0% a 6=25% o más), participación en actividades de formación en psiquiatría/psicología en el último año (medido como el número de actividades con un máximo de 4), necesidad percibida de mejorar la formación en psiquiatría (medido de 0=nada a 3=mucho) e interés en psiquiatría en relación con el interés en medicina interna (medido en una escala de 1 a 7 en la que notas >4 indican grados de mayor interés relativo hacia psiquiatría) fueron evaluados. Así mismo, en la evaluación post se midieron conocimientos en relación con los contenidos de la enseñanza mediante 20 preguntas de múltiple elección (10 sobre la identificación de problemas psíquicos en atención primaria y 10 sobre destrezas de entrevista). Además, dado que existe una relación entre las actitudes respecto al paciente y las destrezas de entrevista⁶, con el objeto de estudiar la independencia de la relación entre adiestramiento y destrezas respecto de las actitudes, su medición en la evaluación post fue incluida. Para ello, al finalizar la consulta cada médico completó un diferencial semántico¹⁷ compuesto por 7 escalas pertenecientes a la dimensión evaluativa⁶. Una evaluación negativa del paciente se midió mediante el número de escalas con una nota >4. Una evaluación positiva del paciente se midió mediante el número de escalas con una nota <4. Por último, es esperable una disminución de la reactividad a la observación en los médicos del grupo experimental en función de su adaptación a la presencia del observador durante las sesiones de entrenamiento¹⁸. Este efecto no específico de habituación se controla como potencial factor de confusión de la relación entre adiestramiento y destrezas. La habituación se midió mediante el número de expresiones verbales del médico durante los 5 primeros minutos de la fase exploratoria de la entrevista.

Se realizan análisis univariantes y de la covariancia.

Resultados

Todos los médicos recibieron de forma completa ambos métodos de enseñanza con un nivel adecuado de cumplimentación.

1. Descripción de la muestra

Participaron en el estudio 20 médicos. No se produjeron rechazos. Un 55% fueron varones; la edad media fue de 32,2 (desviación estándar=6,9) años, con 3,8 (5,5) años de experiencia clínica y el 75% cumpliendo funciones como médico de cabecera. La tabla 2 muestra las diferencias entre los grupos experimental y de autoformación en variables demográficas, de formación, experiencia e interés del médico. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

2. Destrezas de entrevista

En la tabla 3 se muestran las diferencias entre los grupos experimental y de autoformación en las evaluaciones pre y post. No hubo diferencias significativas entre los grupos antes de comenzar el aprendizaje. Las destrezas mejoraron de forma significativa entre las evaluaciones pre y post tanto en el grupo experimental (mirada, postura, facilitaciones no verbales e interrupciones) como en el grupo de autoformación (mirada e interrupciones). En la evaluación post, el grupo experimental se diferenció de forma estadísticamente significativa del grupo de autoformación en una mayor cantidad de mirada y una postura más abierta y encarada al paciente, así como en una mayor utilización de facilitaciones no verbales. El efecto del adiestramiento experimental sobre la mirada, postura y facilitaciones no verbales en la evaluación post se mantuvo de forma estadísticamente significativa (p<0,001), controlando en modelos de covariancia las notas de dichas destrezas en la evaluación pre. Por otra parte, el análisis de la covariancia no mostró efectos estadísticamente significativos del adiestramiento experimental sobre las interrupciones verbales (p=0,388), facilitaciones verbales (p=0,630) ni sobre las preguntas de contenido psicológico (p=0,446).

3. Otros factores

La tabla 4 muestra las diferencias entre los grupos experimental y de autoformación en actitudes, conocimientos y número de expresiones verbales durante la entrevista en la evaluación post. Los grupos mostraron diferencias significativas en el número total de expresiones verbales del médico durante la fase exploratoria de la entrevista y en evaluación positiva. Entre la evaluación pre y post el número de expresiones verbales disminuyó significativamente en el grupo experimental (Wilcoxon, p=0,019) pero no en el grupo de autoformación (Wilcoxon, p=0,386), revelando un efecto de habituación no específico asociado al proceso de entrenamiento. Dado que en la evaluación post ambas variables mostraron coeficientes de correlación de Pearson estadísticamente significativos con mirada (r=­0,63 con el total de expresiones, r=0,57 con evaluación positiva), postura (r= ­0,54 con el total de expresiones, r=0,47 con evaluación positiva) y facilitaciones no verbales (r=­0,66 con el total de expresiones, r=0,62 con evaluación positiva), se estimaron modelos multivariables de covariancia para estimar si el efecto de la técnica de adiestramiento sobre las destrezas se mantiene tras controlar el efecto de estas 2 variables. Los modelos incluyeron como variables dependientes las notas de mirada, postura y facilitaciones no verbales en la evaluación post, y como variables independientes la variable dicotómica grupo de enseñanza, la nota de la destreza en la evaluación pre y los factores de confusión. Los resultados de estos análisis mostraron efectos estadísticamente significativos de la variable grupo de enseñanza sobre las 3 destrezas, así como la ausencia de efectos significativos para el total de expresiones verbales y evaluación positiva.

Discusión

Los resultados del estudio muestran la eficacia de una intervención educativa basada en el adiestramiento paso a paso y el feedback sobre la mejora de las destrezas no verbales de escucha activa del médico. Además, el efecto de la técnica experimental sobre estos comportamientos se ha mantenido tras controlar estadísticamente factores inespecíficos relacionados con el procedimiento de intervención (la actitud del médico hacia el paciente y su reactividad durante la entrevista), así como el nivel basal de los comportamientos estudiados. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos experimental y de autoformación en las facilitaciones e interrupciones verbales, así como en las preguntas de contenido psicológico. El poder estadístico del estudio para detectar tales diferencias es adecuado (superior al 95%) en el caso de las facilitaciones e interrupciones, pero insuficiente (44%) en el caso de las preguntas de contenido psicológico. La menor cantidad de preguntas de contenido psicológico realizadas por los médicos del grupo experimental en la postevaluación puede ser un efecto real no detectado.

En el grupo de autoformación se ha observado una disminución de las interrupciones verbales y un aumento del tiempo de mirada. Estos cambios pueden deberse a la distorsión del comportamiento de los participantes, producida por su conocimiento de los objetivos de la investigación. Este efecto puede haber alterado las puntuaciones en cada uno de los grupos, pero creemos que pueden haber afectado en menor grado el contraste entre ellos. Alternativamente, la mejora de los comportamientos en el grupo de autoformación puede deberse al efecto del procedimiento educativo. La ausencia de un grupo sin intervención educativa no permite evaluar este efecto.

Puede pensarse que una actitud positiva de los médicos participantes hacia su formación, hacia la identificación de los problemas psicológicos y hacia la mejora de sus comportamientos de entrevista pueden influir en una sobreestimación del efecto de la técnica experimental. La aplicación de una intervención educativa en el grupo control en lugar de la ausencia de intervención ha pretendido minimizar el efecto de este sesgo de selección.

El hecho de que los médicos incluidos en el estudio sea un grupo interesado en el manejo de los problemas psíquicos de sus pacientes y en la mejora de sus destrezas de entrevista, limita la generalización de los resultados. Sin embargo, la motivación de estos médicos por mejorar su formación es, probablemente, un requisito para el éxito de cualquier programa de enseñanza de destrezas de entrevista.

La eficacia de la técnica experimental para mejorar comportamientos de entrevista es consistente con los estudios que han evaluado la eficacia de métodos de entrenamiento paso a paso en la enseñanza de destrezas específicas de escucha activa y aconsejamiento¹⁹. Además, los resultados del estudio respaldan el valor de los procedimientos que utilizan el feedback para la enseñanza de destrezas de entrevista clínica en estudiantes de medicina frente a métodos de enseñanza basados en seminarios o en discusión de casos²⁰. A diferencia de procedimientos en los que se utilizan sólo registros audiovisuales²¹, nuestra técnica, combinando microadiestramiento, videofeedback y role-playing, se ha mostrado eficaz en la mejora del contacto visual y postura del médico, elementos claves asociados con la capacidad psicodiagnóstica del médico^6,22,23. Por otra parte, los resultados del estudio, junto a los encontrados por otros²⁴, muestran que es posible mejorar comportamientos clave para la eficacia psicodiagnóstica de la entrevista médica. Dado que existe evidencia de una relación entre la mejora de las destrezas de entrevista del médico y la mejora de su capacidad psicodiagnóstica²⁴, es posible postular el valor de la técnica sobre la mejora de la capacidad psicodiagnóstica del médico.

Nuevos estudios deben investigar la estabilidad a largo plazo de los efectos de la técnica de adiestramiento. Por otra parte, este es un procedimiento de enseñanza destinado a grupos pequeños, lo que supone un coste de enseñanza superior en comparación con métodos tradicionales, y ello hace necesario nuevos esfuerzos en el diseño e investigación de métodos de enseñanza de destrezas destinados a grupos amplios de estudiantes y de aquellos basados en el autoadiestramiento.

La exploración de la eficacia de la técnica de adiestramiento sobre la mejora de la capacidad psicodiagnóstica del médico, así como el estudio de la relación entre el cambio en destrezas y el cambio en capacidad psicodiagnóstica, se explora y analiza en otro estudio²⁵.