Objetivo. Conocer las opiniones, actitudes y conocimientos de los médicos de AP sobre la eficacia y la eficiencia de la prescripción de medicamentos.
Diseño. Estudio transversal descriptivo.
Emplazamiento. Diez centros de salud de la ciudad de Valencia.
Participantes. Los 115 médicos, generalistas y de familia, que trabajan en estos centros.
Intervenciones. Se administró un cuestionario para recabar información sobre la opinión de los médicos acerca de la procedencia de considerar el precio al prescribir; sobre la valoración de 10 estrategias destinadas a mejorar la eficiencia de la prescripción y acerca del conocimiento de la eficacia y del coste de algunos medicamentos utilizados en AP.
Resultados. 1. Un 81% de los encuestados manifestaron que es necesario tener en cuenta los costes de la prescripción a la hora de decidir el tratamiento de un paciente. 2. El 70,4% de las estimaciones realizadas sobre la eficacia de los medicamentos, medida por su valor terapéutico intrínseco, fueron acertadas. 3. El 41% de las astimaciones de los precios fueron correctas. Hay tendencia a infravalorar los precios y a eliminar las diferencias entre productos de idéntica composición. 4. Al plantear estrategias para mejorar la eficiencia de la prescripción, se apreció una clara preferencia por las de tipo formativo (guías de prescripción y formación continuada), frente a las que implican «asunción de riesgos económicos» (autogestión de farmacia...).
Objective. To find the views, attitudes and knowledge of Primary Care doctors concerning the efficacy and efficiency of medical prescription.
Desing. Descriptive, crossover study.
Setting. 10 Health Centres in the city of Valencia.
Participants. The 115 doctors, both general and family practitioners, working at these centres.
Interventions. A survey gathered information on the doctors´ views about the appropriateness of considering price when prescribing, on their assessment of ten strategies aimed at improving prescription efficiency, and their understanding of the efficacy and cost of certain medicines used in Primary Care.
Results. 1. 81% of those surveyed stated that prescription costs had to be considered at the moment of deciding patient treatment. 2. 70.4% of their opinions of the efficacy of medicines, as measured by the Intrinsic Therapeutic Value, were accurate. 3. 41% of the prices estimated by doctors were correct. There was a tendency to undervalue prices and to eliminate differences between products of identical composition. 4. In the area of strategies to improve prescription efficiency, doctors clearly favoured training strategies (prescription guidelines or in-work training) over strategies involving «assuming economic risks» (pharmacy self-management...).
Introducción
Si existen evidencias perfectamente cuantificables de alguna de las causas a las que en los últimos años se ha atribuido el incremento del gasto sanitario, ésta es el gasto farmacéutico. Es sabido que este concepto representa más del 1% del PIB1, de tal forma que en la actualidad excede al presupuesto destinado al resto de capítulos destinados a atención primaria (personal, construcción de centros...). Si a esto se añade que mantiene un crecimiento constante superior al 10% anual2, la importancia de que su gestión sea eficiente resulta indudable.
La eficiencia de una intervención sanitaria (relación entre sus costes y resultados en términos de salud, respecto a otras alternativas posibles) depende de su eficacia (probabilidad de que un individuo se beneficie de la aplicación de una tecnología para la resolución de un problema de salud concreto bajo condiciones ideales)3 y de su efectividad (dicha probabilidad, pero bajo las condiciones reales de aplicación)3. Los problemas de la prescripción farmacéutica afectan a estos tres conceptos: la prescripción de medicamentos de dudoso o nulo valor terapéutico (VT) supone problemas de eficacia, mientras que la prescripción innecesaria la indicación de un fármaco eficaz en una situación en la que no está indicado correspondería a problemas de efectividad. Bajo cualquiera de estos supuestos, no cabe hablar de eficiencia. La prescripción de fármacos de VT aceptable y en indicaciones aceptadas, pero cuando existen alternativas terapéuticas igualmente efectivas a menor precio, también supondría un problema de eficiencia, ya que el margen (ahorro) podría ser utilizado en otras intervenciones cuyos beneficios (en términos de salud) se perderán. A diferencia de las primeras situaciones que plantean un problema de ineficiencia por bajo que sea el precio del fármaco, en esta última situación la relación de precios entre alternativas adecuadas es la clave de la eficiencia.
La gestión del presupuesto de farmacia requiere conocer cuáles son los conocimientos, opiniones y actitudes de uno de los eslabones fundamentales de la «cadena del medicamento», los profesionales que realizan las prescripciones, a fin de diseñar las intervenciones teniendo en cuenta sus saberes y actitudes para evitar que la generación de conflictos entre éstos y aquéllas merme sensiblemente las posibilidades de alcanzar los resultados previstos.
El objetivo general de este estudio es obtener información sobre los conocimientos, opiniones y actitudes de los médicos generales y de familia que trabajan en centros de salud (CS) sobre la eficacia y eficiencia de la prescripción farmacéutica, así como sobre algunas estrategias para su mejora. Adicionalmente se comparan los resultados obtenidos con estudios de similar diseño realizados en la Unión Europea.
Los objetivos específicos pretenden obtener información sobre: a) el conocimiento sobre la eficacia de 10 fármacos utilizados en atención primaria (AP), medida a través del «valor terapéutico intrínseco»; b) el conocimiento de los médicos sobre los costes de la prescripción en AP, por medio del análisis de su información sobre los precios de 25 de los medicamentos más prescritos en AP; c) la opinión sobre la procedencia de considerar el precio de los medicamentos a la hora de escoger las prescripciones para sus pacientes, y d) la actitud ante diferentes intervenciones, propuestas o en curso, que en el ámbito de la gestión pueden disminuir el coste de la prescripción manteniendo o aumentando la calidad de la misma.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal descriptivo mediante la administración de una encuesta a una muestra de 115 médicos de AP (médicos de familia y de medicina general) de todos los centros de salud de Valencia que reunían las características de: a) tener más de 4 médicos, y b) no compartir el local con consultorios del modelo tradicional (10 CS).
El hecho de escoger CS con más de 4 médicos, y que estuvieran ubicados en Valencia ciudad, se justifica por un criterio de eficiencia. Dado que los cuestionarios se entregaban personalmente, resultaba más eficiente realizar el trabajo en centros situados en la misma ciudad en que trabajamos los autores del estudio; además, en caso de haber escogido centros con menos de 4 médicos, habría sido necesario acudir a 25 CS para obtener la misma muestra. Por otra parte, el que en los centros escogidos no hubiera profesionales del modelo tradicional (no reformado) se justifica por el hecho de que existe bastante evidencia de que los perfiles de prescripción son diferentes entre centros de nuevo y antiguo modelo4.
El cuestionario fue preparado por los autores, basándose en estudios previos con objetivos similares5-7. Antes de su administración, se realizó una prueba piloto, con objeto de valorar su comprensibilidad, corregir posibles errores y recoger sugerencias, entre 10 médicos de un CS no incluido en el estudio. Tras la prueba, se realizaron algunas modificaciones poco relevantes (se transformaron 3 preguntas con respuesta abierta, referidas al presupuesto de farmacia y de personal del Servicio Valenciano de Salud, en preguntas con respuestas cerradas).
Entre abril y mayo de 1996 se convocó a los médicos de cada equipo a una sesión en la que, tras una breve presentación del estudio, realizada por dos de los autores del trabajo, se les informaba de su carácter anónimo e independiente de la Administración, y se aclaraban los conceptos empleados en el cuestionario. A continuación se entregaba un cuestionario a cada uno de los médicos y éstos lo contestaban. Se descartó la remisión por correo para evitar que los aspectos relativos a conocimientos pudieran ser objeto de consulta.
El cuestionario finalmente utilizado (disponible a solicitud) se estructuró en 4 bloques. El primero de ellos tenía por objeto recoger la opinión de los médicos sobre la procedencia de considerar el precio de los medicamentos en la decisión de la prescripción y, para facilitar las comparaciones, incluía 3 afirmaciones idénticas a las planteadas en un estudio realizado en 1986 en Escocia5, replicado en 1992 en Girona6 y en 1995 en Tarragona7. Los encuestados debían valorar, en una escala de 5 categorías, su grado de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones: a) «a la hora de decidir el mejor tratamiento para un paciente individual, el médico debería tener en cuenta los costes de la prescripción»; b) «la mayoría de los médicos de cabecera podrían reducir sustancialmente sus gastos en prescripción sin efecto adverso en la asistencia a sus pacientes», y c) «dando más información a los médicos de cabecera sobre el coste de los fármacos, se podrían reducir los gastos de prescripción».
El segundo bloque hacía referencia al conocimiento de la eficacia de algunos medicamentos utilizados en AP. Para su confección, se seleccionaron 10 especialidades farmacéuticas habitualmente prescritas en AP, con indicación de sus principios activos. El valor terapéutico intrínseco de estas especialidades (3 de VT elevado, 4 de VT dudoso y 3 de VT inaceptable) se determinó de acuerdo con la clasificación elaborada por el Centro de Salud de «La Mina» de Barcelona en 19918, modificada por la Unidad de Investigación de las Áreas 3 y 4 del Servicio Valenciano de Salud en 19959. Los encuestados, a los que previamente se recordaba el concepto de VT y su clasificación, debían asignar el VT a cada fármaco presentado (elevado, dudoso o inaceptable).
Para el tercer bloque, diseñado para obtener información sobre el conocimiento de los precios de los medicamentos habitualmente utilizados en AP, se elaboró una lista con 22 de las especialidades farmacéuticas más prescritas en AP durante 1995 en la Comunidad Valenciana, añadiéndose 3 especialidades con principio activo idéntico a 3 de ellas, pero de precio muy inferior10. En la encuesta constaban los principios activos junto al nombre del medicamento, y los encuestados debían indicar el precio aproximado de cada especialidad. A efectos del análisis, se consideró correcta la estimación cuando se hallaba en un intervalo comprendido en el 75-125% del precio de venta al público.
Finalmente, el bloque cuarto preguntaba sobre la opinión de los entrevistados respecto a 10 estrategias propuestas para mejorar la eficiencia de la prescripción. Para ello, se solicitó una valoración sobre su utilidad, definida como «provecho que se obtiene de una acción»11, es decir, como una conjunción de la eficacia (teórica) atribuida a cada medida y la aceptación por parte de los profesionales (en las condiciones actuales). La escala de puntuación iba desde 1 (nada útil) a 9 (muy útil). Las intervenciones propuestas fueron: a) información sobre la propia prescripción; b) información sobre minimización de costes; c) realización de sesiones clínicas y/o formación continuada; d) información farmacéutica individualizada (academic detailing); e) guías de prescripción; f) incentivos no monetarios; g) incentivos monetarios; h) autogestión del capítulo de farmacia; i) revisiones entre iguales (peer review), y j) aplicación de sanciones disciplinarias.
Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo de todas las variables y a continuación, con el fin de comparar las diferencias existentes entre los porcentajes observados en nuestro estudio con los de los trabajos que aportan información similar en lo referente a opiniones sobre la eficiencia de la prescripción y sobre estimaciones de precios, se utilizó el test de la ji-cuadrado. Dado que las variables respuesta no seguían una distribución normal y se trataba de variables ordinales, se utilizaron las pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis y de Mann-Whitney para contrastar las diferencias existentes entre las características de los médicos. El análisis estadístico se realizó mediante el programa EpiInfo (v.5).
Resultados
El cuestionario fue cumplimentado por 94 de los 115 médicos que componían la muestra (81,7%). De los 21 médicos que no contestaron el cuestionario, 7 justificaron su ausencia por encontrarse de baja laboral o de permiso, uno se negó a participar en el trabajo, 9 se encontraban ausentes realizando avisos domiciliarios en el momento de las sesiones y en otros 4 casos los coordinadores no justificaron las ausencias.
En la tabla 1 se muestran las características de los encuestados, destacando una discreta mayoría de varones (53,2%), edad media de 39,7 años (DE, 6,7) y promedio de 10,6 años (DE, 6,8) de experiencia profesional en AP. Un 70,2% eran especialistas en medicina familiar y comunitaria (si bien sólo el 43,6% han obtenido la titulación vía MIR) y un 51,5% de los encuestados tenían la plaza en propiedad.
Los encuestados (tabla 2) estuvieron en su mayor parte de acuerdo (81%) con que los profesionales deben considerar los costes de la prescripción, pero un 10% se mostró indiferente y el 9% estaba en desacuerdo con esta afirmación. Las cifras de acuerdo son muy similares respecto a la posibilidad de disminuir los costes sin menoscabo de la asistencia (84%) (tabla 3), y algo menor en cuanto a que proporcionando más información a los médicos podría reducirse el gasto farmacéutico (75%).
Respecto al conocimiento del VT de los 10 fármacos presentados, 86 de los 94 médicos (91,5%) identificaron los 3 fármacos de VT elevado, mientras que 8 (8,5%) identificaron 2, clasificando el tercero como de VT dudoso. Los 4 fármacos de VT dudoso fueron correctamente clasificados por 46 médicos (48,9%), 20 (21,3%) identificaron correctamente 3, 15 (16%) identificaron 2, 7 (7,4%) sólo uno y 6 (6,4%) no identificaron correctamente ninguno de ellos. Finalmente, los 3 fármacos de VT inaceptable fueron identificados como tales por sólo 5 de los 94 médicos (5,3%), 30 médicos (31,9%) identificaron 2, 32 (34%) uno y 27 (28,7%) no identificaron ninguno como de VT inaceptable. Dos de estos fármacos fueron clasificados como de VT elevado por 8 (8,5%) y 3 (3,2%) médicos, respectivamente, pero el otro (una asociación de ansiolítico con un antidepresivo) fue valorado por 55 (58,5%) médicos como de VT elevado. En conjunto, un 70,4% de las valoraciones fueron correctas y un 69,1% de los médicos clasificaron adecuadamente 7 o más fármacos.
Respecto al conocimiento de los precios, de los 94 médicos que cumplimentaron el cuestionario, 8 no contestaron este apartado y 2 estimaron menos de 4 precios; en total se perdieron 358 estimaciones (15,2%) de las 2.350 posibles. De las 1.992 estimaciones realizadas, 416 (20,9%) sobreestimaron el precio del medicamento, 759 lo infraestimaron (38,1%) y 815 (40,9%) se situaron en el intervalo definido como correcto. Al analizar las estimaciones de 2 de los fármacos de mayor y menor precio (tabla 4), se observa una tendencia a infraestimar el precio de los medicamentos caros y a sobreestimar el de los baratos, produciendo un efecto de regresión a la media. Este efecto se repite al comparar las estimaciones sobre fármacos de idéntica composición y distintos precios: diclofenaco, ciprofloxacino y amoxicilina (tabla 4).
En lo referente al análisis de las variables sexo, edad, formación, situación laboral y experiencia, pese a no apreciarse diferencias significativas ni en cuanto a estimación de eficacia ni de costes, a excepción de la edad en la estimación de precios para el grupo de 40-44 años, quienes mejor conocen los precios y la eficacia de los fármacos son los especialistas en medicina familiar y comunitaria vía MIR, mientras que los médicos con más de 20 años de experiencia y con plaza en propiedad son quienes peor los estiman.
Tampoco se aprecian diferencias significativas en la estimación de los costes entre quienes consideraron que sí se debía tener en cuenta el coste de un fármaco a la hora de prescribirlo y quienes consideraron que no.
En la tabla 5 se muestran, ordenadas de mejor a peor valoradas, cada una de las intervenciones presentadas con las puntuaciones obtenidas. El rango de estas puntuaciones, expresado a través de su mediana, iba desde el 8 de la mejor valorada (media 7,64) hasta el 3 (media, 3,54) de la peor.
Hay que resaltar una clara preferencia por las intervenciones de tipo formativo (guías de prescripción, formación continuada, facilitación de información sobre el consumo, academic detailing), frente a las ligadas a la transferencia de riesgos a los profesionales, que son las que más aparecen últimamente en la agenda política y en la literatura (autogestión, incentivos monetarios...).
Discusión
Los resultados de este estudio muestran una situación en que coexiste el reconocimiento por los médicos de AP de la importancia que tiene el precio de los fármacos a la hora de prescribirlos, con un importante desconocimiento de tales precios. Esta situación, paradójica sólo en apariencia, era esperable a partir de la ausencia de incentivos (monetarios o no) para que los médicos prescriban de forma eficiente, y de una factura de farmacia que en más del 90% proviene de recetas de pensionistas, que no obliga a tener en cuenta el gasto para los pacientes. La combinación de ambos factores va a inducir, en la práctica, a que no sea necesario considerar los costes. Así, en un estudio realizado en 1991 entre 491 médicos belgas, éstos daban más importancia a la hora de prescribir un medicamento al hecho de que el producto fuera reembolsable por el Sistema de Salud que al precio del mismo12.
Es de destacar el hecho de que 8 de los 10 médicos que no realizaron ni una sola estimación de precios manifestó estar «de acuerdo» o «totalmente de acuerdo» con las 2 afirmaciones referidas a la conveniencia de considerar los costes, lo que, si se descarta la hipótesis de la inconsecuencia, puede hacer sospechar que existe una diferencia apreciable entre la opinión «que se debe tener» y las verdaderas convicciones de algunos de los consultados13.
Respecto a la comparación con otros estudios, los porcentajes de acuerdo respecto a la consideración de los costes en la prescripción son similares a los del trabajo realizado en Tarragona7 (p>0,3, para las 3 preguntas), y ambos muestran un mayor acuerdo con estas afirmaciones que el estudio realizado en Girona5, presentando diferencias significativas respecto a éste (p<0,0001, para las 3 preguntas). Respecto al conocimiento de los precios, los encuestados en este estudio mostraron un conocimiento superior que los participantes en los estudios de referencia5,7. No obstante, en este trabajo, y a diferencia de otros, la tendencia a la subestimación de precios es mayor que a la sobreestimación (fig. 1) Este dato es relevante porque al fenómeno de «regresión a la media» observado en la estimación de precios (que ya dificulta una prescripción eficiente al creer que todo cuesta lo mismo), se añade el considerar que es barato. Respecto a la valoración de intervenciones, en el único trabajo similar7 la coincidencia de posiciones es prácticamente completa, tanto de las mejor puntuadas («elaboración de guías» y «realización de sesiones de formación continuada») como de las que obtienen peor puntuación («aplicación de sanciones» y «autogestión del capítulo de farmacia/compartir riesgos»).
Aunque del conocimiento del VT de los fármacos no se deriva necesariamente una prescripción más efectiva o eficiente, este valor es un indicador de calidad de la prescripción de amplia aceptación4,14-16, por lo que resulta alentador el 70,4% de las estimaciones correctas, que llegan al 97,2% en el caso de los fármacos de VT elevado. Más problemática es la reducción de los aciertos al 37,9% en el caso de los de VT inaceptable, con un 23,4% de las estimaciones incluyéndolos dentro del grupo de VT elevado. Estos datos son congruentes con el hecho de que, en 1994, en la Comunidad Valenciana un 5,4% de las prescripciones realizadas fueran de VT inaceptable y el 22,9% de VT dudoso/nulo9.
Entre las limitaciones de este estudio hay que citar la necesidad de una cierta prudencia a la hora de generalizar sus resultados a otros entornos, tanto por el tipo de muestra (urbana, centros con más de 4 médicos, etc.) como por el 18,3% de médicos que no respondieron, cuyas características se desconocen. En este mismo sentido, no es aconsejable generalizar a partir de las cifras de error en la identificación de fármacos de VT inaceptable, ya que un solo fármaco era responsable del 83,3% de las estimaciones erróneas. Por otra parte, es probable que el tamaño de la muestra no permita detectar como significativas algunas de las diferencias que se apuntan en los resultados a la hora de conocer la eficacia y los costes de los fármacos.
La valoración de las estrategias presentadas como posibles a la hora de mejorar la prescripción sugiere algunas reflexiones. Era previsible la mejor valoración de las de carácter educativo o de índole profesional frente a las penalizaciones administrativas, pero la escasa valoración de la asunción de riesgos (autogestión del presupuesto farmacéutico y retribuciones ligadas a cumplimiento de objetivos) resulta especialmente significativa porque la agenda política viene presentando como ineludible la transferencia de riesgos a los proveedores asistenciales y desde hace tiempo se vienen propugnando medidas en dicho sentido. No obstante, la actitud de rechazo a asumir riesgos puede encontrar alguna explicación en interrogantes referidos a las condiciones en las que se implantarían tales estrategias, planteados durante la administración de los cuestionarios, y que iban desde si se mantendría la imposibilidad de escoger especialista por los médicos de primaria (aspecto clave dada la importancia de la prescripción delegada)17,18 a la obligación de realizar sustituciones asumiendo varias consultas simultáneamente.
También resulta de interés la diferente valoración de los incentivos según sean monetarios (valorados en octavo lugar) o no. Esta actitud podría deberse a que no se considere ético «apropiarse» directamente de parte del presupuesto inicialmente destinado al Sistema de Salud, ni aun a cambio de producir ahorros importantes para el mismo. En este sentido se interpretarían algunas de las observaciones realizadas en las encuestas: «mecanismo muy peligroso» o «no hay por qué pagar más por hacer el trabajo correctamente». Paradójicamente, si los incentivos no se asocian directamente con incremento de retribuciones, sino que se entregan «en especie» (días para formación, bolsas de viaje para reuniones científicas) la utilidad asignada aumenta sustancialmente hasta situar la estrategia en el cuarto lugar (media, 6,28), con lo que parece que sí son partidarios de recompensar el esfuerzo, pero de una forma menos directa.
En conjunto, los resultados de este estudio orientan hacia la necesidad de mejorar el conocimiento de los precios y del VT de los fármacos (en este caso, con estrategias selectivas), y una previsible mayor aceptación (no necesariamente mayor probabilidad de éxito) de las vías educativas y profesionales frente a las meramente administrativas y a la «transferencia de riesgos» a los profesionales. Experiencias como el «academic detailing»19 ya han mostrado en otros estudios20-22 su utilidad en este sentido.
Agradecimiento
A todos los profesionales de los centros de salud que han colaborado en el estudio y especialmente a los coordinadores que han hecho posible, con la expresión de sus opiniones y conocimientos, que se pudiera desarrollar el trabajo, así como al Dr. Luis Ibáñez Gadea, ex director territorial de la Conselleria de Sanitat i Consum, por facilitar la realización del estudio.
