Sres. Directores: Hemos leído con interés la carta publicada en su revista por Labarta et al sobre el control del tratamiento anticoagulante oral (TAO) en el medio rural1. Ante todo, queremos felicitarles por su imaginativa solución, que sin duda ha requerido no pocos esfuerzos de coordinación con el servicio de hematología de referencia. Es en el medio rural donde sin duda debería darse prioridad a la implantación de esta actividad en atención primaria (AP); posiblemente muchos pacientes que se beneficiarían del TAO no lo siguen por problemas de accesibilidad a los controles periódicos.
La falta de formación específica inicial se puede paliar con protocolos semejantes al descrito, o bien con programas informáticos de ayuda en la toma de decisiones que ya existen2. En cuanto a la infraestructura, nunca debe ser un obstáculo3, ya que además del método descrito existen aparatos fiables de medición de INR en sangre capilar4 que deberían implantarse en los lugares donde no exista posibilidad de organizarse de otra forma y, probablemente, en todos los centros de AP donde se realice la actividad, ya que ahorra visitas al paciente, la extracción es menos agresiva y, en definitiva, aumenta su calidad de vida.
Sin embargo, creemos que el médico de AP debe implicarse progresivamente también en la dosificación del TAO, ya que es preferible en nuestra opinión hablar con el paciente o cuidador en el momento de decidir la dosis, por el siguiente motivo5: si el INR está fuera de nivel terapéutico, hay que averiguar posibles causas de descontrol (fármacos, infecciones, alcohol, cambios en la dieta y, la más frecuente, olvidos o duplicación de dosis). Si hay una causa modificable, se ajustará provisionalmente ese día, pero después, una vez eliminada la causa, hay que mantener la dosis anterior y adelantar el próximo control. Si no se encuentra ninguna causa, entonces se modifica la dosis total semanal y se adelanta el próximo control. Como vemos, la actitud es diferente en función de la entrevista con el paciente.
La coordinación con el servicio de hematología, una vez «independizado» el médico de AP en la toma de decisiones terapéuticas, debe mantenerse y cuidarse, ya que será fundamental para resolver problemas puntuales, así como para mantener actualizados los conocimientos en cuanto a niveles terapéuticos y nuevas indicaciones.
En nuestro centro, también rural, que atiende a varios pueblos situados a 15-30 km del hospital, se lleva a cabo el control del TAO desde hace 3 años; cada médico general realiza el control de sus pacientes (lo hacen 5 de los 6 médicos del centro), incluyendo la toma de decisiones en la dosificación. En los últimos 2 años se han controlado 30 pacientes, con unos resultados de control terapéutico del 69,26%, realizado mediante el método de análisis transversal del archivo. El resultado considerado aceptable internacionalmente es del 70%6.
