Sres. Directores: La disfunción eréctil (DE), definida como la incapacidad para mantener o conseguir la suficiente rigidez del pene para realizar una relación sexual satisfactoria, tiene una prevalencia global de aproximadamente un 10%, siendo del 52% en varones de 40-70 años. Es frecuente la asociación de DE y depresión, originándose DE hasta en un 90% de los varones con depresión grave y en un 25% de los de leve. Por otra parte, alrededor del 20-25% de todas las DE son debidas al uso de fármacos1. Entre éstos, los antidepresivos pueden afectar la esfera sexual en mayor o menor grado, estando presente entre un 5-10% de los pacientes tratados con tricíclicos y un 10-30% de los que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)2. Por los motivos anteriores, el manejo farmacológico del paciente depresivo con DE asociada plantea dificultades importantes.
Se presenta el caso de un varón de 35 años de edad, con personalidad narcisista, sin antecedentes previos de DE, en el que la esfera sexual ocupa un lugar prioritario en su vida psicoafectiva. Presentaba una sintomatología compatible con un síndrome ansioso-depresivo de 3 meses de evolución, mostrándose irritable, nervioso, con un alto nivel de estrés y con conservación de la libido, aunque comentaba cierto desinterés sexual. Inicialmente se pautó tratamiento con fluoxetina. A los 15 días el paciente solicitó un cambio de fármaco, argumentando escasa mejoría e inhibición importante de su deseo sexual. Dada su sintomatología ansiosa acompañante, se instauró tratamiento con paroxetina que tuvo que ser asimismo suspendida por similares motivos en el plazo de 20 días. Posteriormente fue tratado con mianserina durante 3 meses, disminuyendo su nivel de ansiedad e irritabilidad, aunque seguía afectada la esfera sexual. Por este motivo se inició tratamiento con nefazodona, con la que se consiguió una mejoría de la función sexual, si bien el paciente comentó la presentación de náuseas y mareos, que dificultaban el manejo terapéutico.
El abordaje del paciente con DE en atención primaria, en primer lugar, requiere una completa historia clínica que incluya la presencia de posibles enfermedades concomitantes, historia sexual previa, medicación actual y una completa exploración física. Si se sospecha patología orgánica asociada, se debe realizar una analítica básica e intentar corregir los factores de riesgo modificables, como el abandono del tabaco y el alcohol, y la mejoría del control glucémico o de la tensión arterial.
En el caso del paciente depresivo con DE, se debe ajustar el tratamiento antidepresivo teniendo en cuenta, por un lado, los frecuentes efectos secundarios de los mismos sobre la esfera sexual, y por otro las expectativas y necesidades individuales por conservar la integridad de la función sexual.
Entre los efectos adversos de los fármacos antidepresivos, se encuentran la disminución de la libido, el retraso en el orgasmo y las alteraciones en la eyaculación producidas por ISRS, tricíclicos, venlafaxina e inhibidores de la monoaminooxidasa, o los casos de priapismo observados con trazodona. Se han descrito casos de eyaculación dolorosa con el uso de amoxapina. Respecto a los nuevos grupos terapéuticos (reboxetina, mirtazapina, nefazodona), se ha propuesto su uso como fármacos antidepresivos para prevenir la inducción de DE3; incluso la nefazodona, un antagonista de los receptores de serotonina e inhibidor de la recaptación de serotonina, se ha utilizado como tratamiento de la anorgasmia provocada por la sertralina con buenos resultados4.
En algunos pacientes se desarrolla tolerancia5, disminuyendo la intensidad de la DE lo suficiente como para no tener que modificar nuestra actuación. Pero, si a pesar de las posibilidades de manejo (fig. 1), la esfera sexual se ve lo suficientemente afectada como para interferir en su «vida normal», la alternativa es añadir fármacos que mejoren la actividad sexual. Entre éstos se encuentra la yohimbina, utilizada para evitar la disminución de la libido; la ciproheptadina y la amantidina, usadas para tratar la anorgasmia provocada por la fluoxetina y la paroxetina2; el betanecol y, más recientemente, la buspirona y el granisetron4. El beneficio de añadir estos fármacos, sin embargo, no está claramente demostrado4, aumentando además el riesgo de efectos adversos e interacciones.
Una alternativa terapéutica prometedora en el momento actual es la utilización de sildenafilo oral6 en aquellos pacientes que conserven la libido y no tengan contraindicaciones para su uso, fundamentalmente cardiópatas severos en tratamiento con nitratos.
Por todo ello, ante un paciente con DE y depresión, se debe valorar el potencial riesgo-beneficio en la elección del antidepresivo y adaptarnos a las necesidades de cada caso concreto, para conseguir la máxima eficacia y la menor afectación de la esfera sexual.
