0 and 5 was higher when measurement method was not an electronic device. Conclusions. In PC office, mercury sphygmomanometer is being used preferably and that aneroid manometers are still in use. Their utilization involves important bias in measurement process, so that electronic devices should be promoted.
Introducción
El diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) sólo se puede establecer midiendo la presión arterial (PA) con unos aparatos que conocemos como esfigmomanómetros. Las cifras de PA que obtenemos en el proceso de medición con los diferentes aparatos de medida son las que nos pueden llevar al diagnóstico de HTA lo cual, implícitamente, nos da idea de la importancia de la correcta medida de la PA.
La primera gran contribución al diagnóstico de la HTA se debe al médico italiano Scipione Riva-Rocci1, que en 1896 diseñó un esfigmomanómetro similar al que hoy día utilizamos. En 1987, Hill y Barnard desarrollaron el manómetro aneroide, en el que sustituyeron la columna de mercurio por un calibrador de presión. En 1905, el médico ruso Nicolai-Sergievic Korotkoff2 describió, en su tesis doctoral, 5 tonos diferentes y perfectamente audibles al aplicar el estetoscopio sobre la arteria braquial. Desde ese momento ya se contaba con un aparato y una sistemática para medir la PA.
Hasta finales del siglo pasado, y todavía en la actualidad, el método generalmente utilizado en las consultas para el diagnóstico de la HTA ha sido la medida de la PA con los esfigmomanómetros de mercurio o con manómetros aneroides, utilizando la técnica auscultatoria. En la mayoría de los grandes estudios epidemiológicos se han relacionado las cifras de PA con el riesgo cardiovascular3-6 utilizando esfigmomanómetros de mercurio como aparatos de medida. Sin embargo, hay que tener en cuenta la presencia de diferentes sesgos (observador, equipo, etc.) y el hecho de que algunos pacientes no puedan evitar la reacción de alerta al medirles la PA en la consulta.
Por otra parte, la normativa 93/42/CEE del Consejo de la Unión Europea promueve a corto plazo la desaparición de los instrumentos que contienen mercurio, por lo que en poco tiempo se deberán sustituir los esfigmomanómetros de mercurio en las consultas. En algunos países europeos ya está prohibido utilizar mercurio en los hospitales; por ejemplo, en Suecia ya hace más de una década que no se utilizan esfigmomanómetros de mercurio en las consultas de atención primaria7.
En cuanto a los aparatos aneroides, su uso tiene varios inconvenientes, ya que son muy sensibles a los golpes, se descalibran fácilmente (necesitan mantenimiento y calibración semestral) y, lo que es más importante, no están validados.
Su escasa reproducibilidad y la falta de información acerca de la variabilidad de la PA son algunos de los problemas de las pocas medidas de la PA realizadas en la consulta con los esfigmomanómetros de mercurio o aneroides.
Desde la década de los ochenta se están utilizando aparatos electrónicos que evitan sesgos del observador y que es posible ofrecer al paciente para que haga mediciones de PA en su domicilio, con lo que también se evita la reacción de alerta de la consulta. Por otra parte, con los aparatos electrónicos es relativamente sencillo hacer medidas repetidas de la PA en la consulta o en el domicilio, por lo que podemos obtener una cierta información de la variabilidad de la PA y, al promediar un mínimo número de ellas, aumenta la reproducibilidad del método diagnóstico8.
El objetivo de este estudio fue conocer qué aparatos de medida se están utilizando actualmente en la práctica clínica diaria en las consultas de atención primaria.
Material y métodos
Se ha llevado a cabo un estudio de corte transversal, multicéntrico, realizado en pacientes hipertensos atendidos en el ámbito de atención primaria del sistema sanitario español. El trabajo de campo se realizó los días 25 a 27 de junio de 2002, como un proyecto de investigación conjunto entre el Grupo de Trabajo de la Hipertensión de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista y el Departamento Médico de Almirall-Prodesfarma S.A. Participaron 3.592 médicos de atención primaria, que seleccionaron por muestreo consecutivo a un máximo de 4 pacientes cada uno, los que debían de cumplir los siguientes criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, diagnosticados de HTA y en tratamiento farmacológico. Se solicitó el consentimiento verbal de los pacientes para la utilización de los datos del estudio.
En los pacientes se realizaron 2 medidas de PA, en posición sentado y tras permanecer 5 min en reposo, con un intervalo de 3 min entre cada toma y obteniendo la media aritmética de las 2 lecturas. En caso de encontrar diferencia >= 5 mmHg entre las 2 mediciones se procedió a realizar una tercera. Las medidas de la PA se efectuaron con el aparato habitual de medida que el médico tenía en la consulta.
En una hoja de recogida de datos se registraron los siguientes datos: edad y sexo de los pacientes, tipo de consulta (rural, semiurbana o urbana), consultorio (centro de salud, ambulatorio, consultorio local), valores de la PA, tratamiento farmacológico de la HTA y tipo de aparato utilizado.
Se consideró que había un control óptimo de la PA cuando los valores de la media aritmética de las 2 medidas realizadas en la visita eran < 140/90 mmHg.
El análisis estadístico se realizó con los paquetes estadísticos SPSS (versión 11.5) y SAS (versión 8). Los resultados se expresan como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y mediante la media ± desviación estándar (DE), la mediana y el rango para las variables cuantitativas, indicando el intervalo de confianza (IC) del 95% para las variables de interés. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de la t de Student para datos independientes; cuando se compararon datos cuantitativos que no seguían una distribución normal, se empleó la prueba no paramétrica de Mann-Withney, y para la posible asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de la *2.
Resultados
Descripción de la muestra
Se evaluaron un total de 14.137 encuestas, de las cuales se rechazaron 1.383 (9,8%) por incumplir el protocolo o por presentar datos incoherentes o incompletos. La muestra final obtenida fue de 12.754 pacientes, con una edad media de 63,3 años (IC del 95%, 63,1-63,5) con un 57,2% de mujeres. De los 3.592 médicos participantes, el 15,3% trabajaba en el medio rural, el 18,9% en el medio semiurbano y el 65,8% en el medio urbano. El 76,5% de los médicos trabajaba en centros de salud, el 9,9% en ambulatorios, el 13,1% en consultorios locales y
el 0,5% en 2 o más localidades.
Condiciones de medida y valores de la presión arterial
El método de medición más utilizado fue el esfigmomanómetro de mercurio (69,8%), seguido de los dispositivos electrónicos (16,5%) y del manómetro aneroide (11,8%). En un 1,9% de los pacientes la PA se determinó con más de un método de medición. La frecuencia con la que se utilizaba cada método fue diferente según el medio fuera rural, semiurbano o urbano (p < 0,001). En la tabla 1 se exponen los métodos de medida utilizados según el hábitat y en la tabla 2 se observan los métodos de medida utilizados según la comunidad autónoma.
Los valores medios para la PA sistólica (PAS) fueron de 141,4 ± 14,8 mmHg y para la PA diastólica (PAD) de 82,6 ± 8,8 mmHg. Los valores de la primera lectura fueron de 142,6 ± 15,6 y 83,2 ± 9,4 mmHg, respectivamente, y los de la segunda lectura de 140,8 ± 14,9 y 82,2 ± 8,8 mmHg, con diferencias significativas entre ambas lecturas, tanto para la PAS como para la PAD (p < 0,001). El 92,8% de los pacientes aseguró haber tomado la medicación cuando acudió a consulta.
Los grupos de población que se generaron según el método de medida no mostraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sus características biodemográficas (tabla 3).
En la tabla 4 se exponen los valores medios de la primera y segunda medidas según el método de medición utilizado.
En cuanto a las medidas realizadas, cabe destacar que un 33,7% de los investigadores que utilizaban el tensiómetro electrónico había recurrido a una tercera medición de la PA; este porcentaje era significativamente inferior en el caso de los investigadores que utilizaron el esfigmomanómetro de mercurio (17,1%) y el manómetro aneroide (18,0%) (p < 0,001).
El grado de control de la HTA de los pacientes fue similar con los diferentes aparatos de medida: el 36,9% de los pacientes controlados cuando se utilizó el esfigmomanómetro de mercurio, el 36,6% cuando se empleó un aparato electrónico y el 39% cuando se utilizó un manómetro aneroide (p > 0,05).
En cuanto a la utilización de los dígitos 0 y 5 como terminación de los valores de PA que registraron los médicos en la hoja de recogida de datos, se observaron diferencias según el método de medida, y estos dígitos se utilizaron con mucha más frecuencia cuando el método no era electrónico (tabla 5).
Perfil de prescripción
Entre los médicos que utilizaban uno u otro método de medida no se observaron diferencias en cuanto a los fármacos utilizados para el tratamiento de la HTA. Cerca de un 60% de los pacientes recibía monoterapia y los fármacos más utilizados eran los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II) y los antagonistas del calcio; aproximadamente en un 35% de los pacientes se utilizaban 2 fármacos, en cuyo caso se utilizaron sobre todo las combinaciones fijas (en el 75% de los pacientes con 2 fármacos) y con menor frecuencia las combinaciones libres (en el 25% de los casos). Entre las asociaciones fijas, las más usadas fueron los IECA-diuréticos y los ARA II-diuréticos; en el caso de las asociaciones libres, las más utilizadas fueron diuréticos-antagonistas del calcio y ARA II-antagonistas del calcio. Sólo un 5-6% de los pacientes recibía tratamiento con 3 o más fármacos.
Discusión
En este estudio, realizado en una amplia muestra de hipertensos de las consultas de atención primaria, se analizan los tipos de aparato de medida de la PA que se utilizan en la práctica clínica diaria. Los resultados ponen de manifiesto que la mayoría de los médicos utiliza el esfigmomanómetro de mercurio. Por otra parte, llama la atención que un porcentaje de médicos siga utilizando en sus consultas los manómetros aneroides a pesar de que con frecuencia ofrecen mediciones inexactas y, como afirman Lones et al9, no son sustitutos adecuados de los manómetros de mercurio. En este sentido hay que reseñar que, desde hace ya algunos años, la Sociedad Europea de Hipertensión10 no recomienda el uso de manómetros aneroides para la práctica clínica diaria.
Al comparar los aparatos de medida utilizados por los médicos según el hábitat, se ha observado que en los medios urbano y semiurbano se utilizan más los esfigmomanómetros de mercurio y menos los aparatos electrónicos. No tenemos una explicación clara que justifique las diferencias.
En cuanto a los aparatos de medida utilizados, cabe destacar las diferencias observadas entre las distintas comunidades autónomas. En ello puede haber influido el hecho de que los servicios regionales de salud correspondientes no apliquen con uniformidad la provisión de los diferentes aparatos de medida de PA en las consultas. En nuestro país, la adaptación de la normativa Europea 93/42/CEE, que regula la utilización de los instrumentos médicos que contienen mercurio, se ha llevado a cabo mediante el Real Decreto 414/1996, que de momento sólo prohíbe la comercialización de termómetros de mercurio a partir del 30 de junio de 2004. No se hace ninguna referencia a la utilización de los esfigmomanómetros de mercurio.
No hemos encontrado datos publicados sobre la utilización de los diferentes aparatos de medida en las consultas de atención primaria de nuestro país.
Si comparamos los diferentes valores medios de PA de los pacientes obtenidos con los distintos aparatos de medida, sobre todo en el caso de la primera medida y de la PAS, las diferencias observadas nos sugieren la presencia de un probable sesgo del observador y/o del equipo de medida. El hecho de que las características de los pacientes sean similares (en cuanto a la edad, el sexo, el peso, etc.), entre los grupos de población según método de medida, confirma la homogeneidad de la muestra y minimiza su influencia como posible factores de confusión al comparar los valores medios obtenidos. Por otra parte, el hecho de que los investigadores que utilizaron el aparato electrónico de medida realizaran con más frecuencia la tercera medida de la PA pone énfasis en la presencia de un sesgo del observador al utilizar los esfigmomanómetros de mercurio o los manómetros aneroides.
Otro dato que confirma la presencia de un sesgo del observador es la utilización de los dígitos 0 y 5 con los diferentes aparatos de medida; éstos fueron más utilizados por los médicos que emplearon los esfigmomanómetros de mercurio y los aneroides. El estudio SMART11 aporta datos similares a los observados en este estudio.
Si a la presencia de sesgos del observador le añadimos la posible inexactitud de estos equipos de medida, podremos considerar la cantidad de errores que se pueden cometer en el proceso de medición de la PA, con los consiguientes fallos en el diagnóstico y la evaluación de los pacientes hipertensos y en la consiguiente toma de decisiones, posiblemente equivocada. En un estudio realizado en San Pablo12, el 21% de los esfigmomanómetros de mercurio y el 50% de los manómetros aneroides eran inexactos. En otro estudio realizado en nuestro medio, un elevado porcentaje de esfigmomanómetros de mercurio no estaba bien calibrado13.
Ambos aspectos, sesgos del observador y del equipo de medida, llevan a una medida inexacta de la PA, que es una de las posibles causas descritas de diagnósticos incorrectos y de mal control de los hipertensos. Una de las medidas estratégicas que se proponen para optimizar el control de la PA es mejorar la metodología habitual de la medida de la PA utilizando aparatos electrónicos validados para evitar los errores del observador y del equipo de medida14. O'Rorke et al15 sugieren que antes de considerar a un paciente como mal controlado se deberían repetir las medidas de PA con una técnica lo más cercana posible a la ideal, que por supuesto no es el esfigmomanómetro de mercurio ni, por supuesto, el manómetro aneroide.
El hecho de que la selección de los médicos no haya sido aleatoria podría ser una limitación del estudio, aunque creemos que el tamaño muestral obtenido permite minimizar esta limitación.
Podemos concluir recomendando la sustitución de los aparatos de mercurio y los aneroides por aparatos electrónicos, preferentemente automáticos y oscilométricos, para evitar sesgos del observador y del equipo de medida y aproximarnos lo más posible a una medida exacta de la PA. Las gerencias de atención primaria deberían proporcionar a los centros de salud aparatos electrónicos de medida de la PA, ya que la utilización de este tipo de aparatos redundará en beneficio no sólo de los pacientes, sino también del medio ambiente, ya que el mercurio es un potente contaminante no degradable16.
Una línea de investigación para el futuro será saber si la utilización de los aparatos electrónicos modifica el grado de control de los pacientes y la actitud terapéutica de los médicos.
