3 CAP de Granollers (Barcelona): Sant Miquel, Bellavista y Vallès Oriental. Participantes. Se incluyó a 330 sujetos de
18-75 años que acudieron a su CAP de referencia y participaron voluntariamente en el estudio. Mediciones principales. Cada uno de los participantes cumplimentó un cuestionario de datos sociodemográficos, así como la Escala de Aprensividad Social (EAS), la Escala de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) y el Illness Behavior Questionnaire (IBQ). Resultados. El 31,8% de los participantes mostró puntuaciones altas de aprensión social y el 44,5% medias. Hay una relación significativa directa entre el grado de aprensión social y los grados de ansiedad rasgo (p = 0,002) y ansiedad estado (p = 0,008), e inversa con las subescalas de hipocondría (p = 0,000), alteraciones afectivas (p = 0,037), convicción de enfermedad (p = 0,001), discordia interpersonal (p = 0,001) y dificultades de relación con los demás (p = 0,042). Conclusiones. Un alto porcentaje de usuarios de los CAP estudiados muestra grados de aprensión social medios/altos, los cuales se vinculan de una manera directa con la ansiedad y de una manera inversa con el concepto de conducta anormal de enfermedad relacionado con la hipocondría y otros temores a presentar trastornos de la salud.
Introducción
En los últimos años hemos asistido a un notable aumento de noticias relacionadas con la salud en los medios de comunicación. En nuestro país, si consideramos solamente las publicaciones del ámbito estatal, se ha pasado de 5.984 textos periodísticos en relación con temas sanitarios en 1997 a casi el doble, 11.945, en el año 2000 y al triple en 20021.
Es posible que el objetivo de estas publicaciones sea proporcionar a la población general argumentos informativos sobre cuestiones de salud, con el fin de que pueda adoptar actitudes y conductas más saludables. Sin embargo, la información a menudo se ofrece de forma indiscriminada, no filtrada ni jerarquizada2. Como consecuencia, además de tener a una población mejor informada, surgen algunos efectos colaterales no despreciables. La cantidad y la calidad de la información disponible parece que en algunos casos es percibida por una parte de la población más como una amenaza que como una oportunidad de prevención y mejora de la salud3-6. Esta sensación de amenaza provoca un tipo de miedo latente y matizado en las comunidades expuestas denominado aprensión social2. Probablemente este fenómeno es multicausal y las noticias generales, en general poco optimistas, no son ajenas a esta situación.
Algunos ejemplos que ilustran este fenómeno y que todavía están frescos en la memoria de todos son las noticias de los atentados de Nueva York o Madrid. Pero más en concreto, los tratamientos informativos de ciertas noticias sobre la salud, como los casos de SARS, sida o gripe aviar, por poner sólo algún ejemplo cercano, seguramente han tenido (y en algún caso todavía tienen) mucho que ver. Son comunes, además, las noticias alarmantes en relación con cuestiones alimentarias, como las dioxinas de los pollos, el clembuterol de los terneros, la peste porcina, la encefalopatía espongiforme bovina o los trihalometanos en el agua de consumo. A éstas se añaden las noticias de los mass media que utilizan la amenaza como elemento principal para la (in)formación. Se han llamado mensajes de miedo7 y parecen sensibilizar aún más a la población, generando temores que influyen en el desarrollo posterior de actitudes y conductas de protección, no siempre racionales. En algunos casos pueden llegar a provocar situaciones de alarma colectiva y/o respuestas de indefensión aprendida7-11.
Así pues, la aprensión social, definida como un recelo temeroso, podría ser causa de estados de prevención o alerta continua y desagradable que predispondrían a una mayor cantidad e intensidad de respuestas de miedo. Una de las consecuencias, observables en las conductas de protección de la salud ante el aumento del nivel de aprensión, es el incremento de demanda del sistema sanitario. Todavía se sabe poco de este fenómeno social ahora emergente y su relación con otros constructos análogos. Con la intención de conocerlo y profundizar más en las posibles repercusiones en el individuo, nos proponemos analizar el grado y la prevalencia de aprensión social de las personas que consultan un centro de atención primaria (CAP) y su eventual relación con la ansiedad estado y la ansiedad rasgo, así como con la denominada conducta de enfermedad.
Material y método
Diseño y emplazamiento
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal. Para ello se llevó a cabo un muestreo de tipo no probabilístico, sistemático y consecutivo entre los pacientes que acudieron a su CAP de referencia, en Granollers (CAP Vallès, CAP Sant Miquel y CAP Bellavista), durante un período de 2 semanas.
Sujetos
La muestra final constó de 330 sujetos que cumplían los criterios de inclusión de ser mayor de 18 años y aceptar su participación de manera voluntaria. Los criterios de exclusión fueron: pacientes diagnosticados de trastornos psicóticos o alteraciones de la comunicación que impidieran contestar a los cuestionarios, pacientes con déficit sensorial, dificultades de lectura-escritura, la no aceptación voluntaria a participar en el estudio e inmigrantes con una estancia < 5 años en el país.
Instrumentos y procedimiento
La recogida de datos se llevó a cabo en la sala de espera de los 3 CAP mediante la administración de una serie de cuestionarios autoaplicados a los consultantes que esperaban ser atendidos por un profesional de la salud:
Escala de Aprensión Social (EAS)12: consta de 23 ítems de respuesta tipo Likert, y otra constituida por 2 factores claramente diferenciados: el factor perceptivo-cognitivo, entendido como respuesta cognitiva del sujeto ante la amenaza que siente por su salud, y el factor reactivo-emocional, que explica la respuesta de tipo emocional ante las amenazas percibidas por el individuo.
Illnes Behavior Questionnaire (IBQ)13: instrumento compuesto por 62 ítems de respuesta dicotómica cuyo objetivo es explorar las actitudes y los sentimientos del individuo sobre la enfermedad y la percepción de las reacciones de los demás ante ésta.
Escala de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)14: consta de 40 ítems de respuesta tipo Likert divididas en 2 subescalas (estado/rasgo) mediante las cuales evalúan, por un lado, los grados de ansiedad-estado vinculados con la situación actual, y por otro, los grados de ansiedad-rasgo más directamente relacionados con aspectos de la personalidad.
El tiempo medio para responder a los cuestionarios fue de 30 min.
Análisis de datos
Se realizó a través del paquete estadístico SPSS 11.5. Se llevó a cabo un análisis de frecuencias y una estadística descriptiva de todas las variables exploradas y correlaciones, y se utilizó el test de Pearson para las variables que tenían más interés para el estudio.
Se decidió hacer uso de las pruebas paramétricas, ya que la forma de la muestra y de las variables cumplían todos los criterios pertinentes de normalidad y de homocedasticidad.
Resultados
La media de edad de la muestra fue de 37,4 años (rango, 18-75 años) y la mayoría era mujer (71,2%). La mayor parte de la población era natural de Barcelona y un 31,3% era originario de otras provincias del estado u otros países. Aproximadamente el 93,6% había cursado al menos los estudios primarios (tabla 1).
Se analizaron también los grados de exposición a los diferentes medios de comunicación, de los cuales cabría destacar las elevadas frecuencias de exposición a la prensa y a las revistas de salud (tabla 2). Los resultados destacan una correlación significativa, aunque inversa, entre los hábitos de lectura de revistas de salud y los altos grados de aprensión social (r = 0,25; p = 0,035).
Respecto a los grados de aprensión social en nuestra muestra, se observa un elevado porcentaje de población que obtiene puntuaciones altas (31,8%) y moderadas (44,5%) en la escala EAS, mientras que sólo un 12,12% obtuvo una puntuación baja (tabla 3).
No se observan diferencias estadísticamente significativas en los grados de aprensión social entre ambos sexos (p = 0,083), aunque podemos destacar una correlación directa y significativa entre las puntuaciones de la escala EAS y la edad (p = 0,005) de la muestra.
En la comparación entre los niveles de estudios, en la escala EAS se aprecian puntuaciones más bajas entre las personas con estudios universitarios respecto a la población con estudios primarios (p = 0,026).
En las medidas de la escala de ansiedad (STAI), los resultados muestran una fuerte asociación altamente significativa con los grados altos de aprensión social en la EAS en sus 2 dimensiones: el perceptivo-cognitivo y reactivo-emocional (tabla 4).
En la tabla 5 se muestran las correlaciones establecidas entre los resultados de la escala EAS y los 8 factores que componen el cuestionario IBQ. Se observan correlaciones inversas altamente significativas en los siguientes factores: hipocondría, alteración afectiva, convicción de enfermedad, discordia interpersonal y también en el factor de dificultad de relación con los demás (tabla 6).
La hipocondría y la dificultad de relación con los demás se vinculan más con el factor perceptivo-cognitivo, mientras que la discordia interpersonal y la alteración afectiva presentan correlaciones inversas altamente significativas con el factor reactivo-emocional.
Discusión
La población estudiada muestra una tasa de aprensión notable. En nuestro estudio se evidencia que el 31,8% de la muestra presenta puntuaciones altas, sin que se observen diferencias entre ambos sexos. Si consideramos también las puntuaciones moderadas, resulta que 3 de cada 4 usuarios de los CAP estudiados tienen grados de aprensión considerables, con una prevalencia que aumenta con la edad. Cabe destacar que la mayoría de los sujetos declara no informarse de manera intencionada y consciente sobre temas de salud, aunque hemos encontrado una relación entre las personas con interés por las noticias sobre la salud y las puntuaciones de aprensión más bajas. Probablemente las personas con menos criterio sean más vulnerables al tipo de noticias con tintes amenazantes para la salud. Asimismo, el grupo más desinformado parece tener una mayor percepción de peligro.
Los datos anteriores llevan a considerar en 2 tipologías de aprensión: una funcional y otra disfuncional. La primera la desarrollarían las personas con más recursos y estrategias para afrontar situaciones (y por ende, noticias) amenazantes para la salud. Por el contrario, la aprensión disfuncional se daría en la población con menos conocimientos sobre cómo conservar la salud. Las personas con este perfil percibirían muchas situaciones como inmediatamente peligrosas que les llevarían a instalarse en un temor crónico, pero con poca capacidad de reacción. Es posible que esto conlleve la aparición de actitudes fatalistas y de conductas desmesuradas de protección15-18, como la hiperfrecuentación de las consultas de urgencias o atención primaria19, o la petición de más y más complejas pruebas complementarias.
La relación directa que se obtiene entre la ansiedad estado/rasgo y los grados de aprensión sugiere que puede haber una proximidad entre ambos conceptos. Las malas notícias de los medios de comunicación podrían tener mayor impacto en la población más ansiosa, y esto se manifestaría en unos mayores grados de aprensión. La ansiedad y la aprensión aparecen cuando el sujeto se siente en peligro. Sin embargo, la respuesta ansiosa tendría un componente más emocional y la aprensiva más reflexivo, elaborado y latente20.
Un objetivo interesante de este trabajo era verificar la relación entre los conceptos de aprensión social y conducta de enfermedad. Este último está bien definido y estudiado a partir de los trabajos de Pilowski21-24, que ayudan a la comprensión de los trastornos somatomorfos (hipocondría, histeria, somatización, etc.), es decir, la percepción subjetiva de cada individuo de tener una mala salud a pesar de que el médico haya ofrecido una explicación razonable sobre el origen y la poca gravedad de los síntomas percibidos. También, al igual que la aprensión, es un temor, pero en este caso parece haber un matiz personal, más irreflexivo y con escaso control al presentar enfermedades.
Cabía encontrar una relación estrecha entre ambos conceptos. Sin embargo, ésta es inversa. Cuando se dan puntuaciones altas en hipocondría, se obtienen bajos grados de aprensión, concretamente en su dimensión perceptivo-cognitiva. La aprensión, como fenómeno social, estaría más controlada y matizaría, en vez de inundar, las conductas de protección de la salud de cada uno.
Podría ser que la persona con una conducta anormal de enfermedad esté suficientemente preocupada por su salud como para no considerar las informaciones generales como amenazas inmediatas. Su miedo sería más íntimo, no dependiente de las noticias del exterior.
La correlación inversa de la escala EAS con el cuestionario IBQ indica que la aprensión social y la conducta de enfermedad son conceptos relacionados, pero diferentes.
La aprensión social, por tanto, hace alusión al estado de alerta preventiva que genera malestar en la persona, y no a la firme creencia irracional de estar padeciendo una enfermedad.
En conclusión, la aprensión social se ha mostrado como un fenómeno colectivo generalizado caracterizado por dos componentes clave: un factor reflexivo y otro afectivo. Parece relacionarse directamente con la ansiedad y, de manera inversa, con el concepto de conducta de enfermedad. La reacción emocional de miedo es más propia de la hipocondría, mientras que en la aprensión social el temor estaría más cercano a la ansiedad y quedaría matizado por cierto grado de reflexión, dependiendo de los recursos sociales e intelectuales de cada individuo.
Del presente estudio se puede extraer un perfil de persona aprensiva usuaria de los servicios de atención primaria: se trataría de una persona de edad media que, con independencia del sexo, presenta grados altos de ansiedad estado y rasgo. Generalmente, su nivel académico es bajo y está poco informado.
Numerosos autores ven una relación consistente entre la aprensión y las noticias amenazantes en general, especialmente las noticias acerca de la salud. Debido a que es fenómeno emergente, aunque no reciente, se necesitan más trabajos para delimitarlo. Aún hay muchas preguntas sin responder: ¿se dan las noticias de salud de manera saludable?, ¿la aprensión está influida únicamente por los medios de comunicación?, ¿de qué manera afecta a la calidad de vida de las personas más afectadas?, ¿qué colectivos son realmente más vulnerables?, ¿de qué manera afecta todo esto a los patrones de utilización del sistema sanitario?
Agradecimientos
A Beatriz Canales, a la Dra. María José Torres, directora de la SAP Vallès Oriental, y a los directores de los tres centros de salud Dr. Enric Doménech, Dr. Josep Espinasa y Dr. Ramón Velayos, por su inestimable colaboración en el estudio.
