el estudio HHS (1987), del 10,6%, y en el estudio LRC-CPPT (1984), del 2,4%. Conclusiones. Un gran número de nuestros pacientes (97-54%) con dislipemia no serían incluidos en los estudios de hiperlipidemia y prevención primaria. Comprobamos que la validez externa (aplicabilidad a la población general) de estos estudios es cuestionable. La toma de decisiones en la práctica clínica de la prevención primaria en la hipercolesterolemia deberá basarse en la relación riesgo/beneficio de la introducción de un fármaco.
Introducción
La dislipemia es un factor de riesgo bien establecido para la enfermedad cardiovascular. La cardiopatía isquémica en España constituyó en el año 1998 la primera causa de muerte en los varones y la tercera en las mujeres1. Diferentes estudios han demostrado la utilidad del tratamiento de la dislipemia en prevención secundaria de la enfermedad isquémica coronaria.
No obstante, existen dudas sobre la utilidad de la prevención primaria en la población general2. El tratamiento de la dislipemia en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria ha sido objeto de debate, utilizando argumentos fisiopatológicos, epidemiológicos, étnicos y de economía de la salud.
Los ensayos clínicos bien realizados poseen un alto grado de validez interna, pero su validez externa en la población general es cuestionable. Con frecuencia, los criterios de selección de pacientes de los grandes ensayos de hipercolesterolemia y prevención primaria son muy restrictivos respecto a la edad, las cifras de lípidos, el sexo, las enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, diabetes mellitus...).
En la actualidad los estudios más importantes de prevención primaria de la cardiopatía isquémica son cinco: el Lipids Research Clinics Coronary Prevention Trial (LRC-CPPT, 1984)3, el Helsinki Heart Study (HHS, 1987)4, el West Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS, 1995)5, el Air Force/Texas Coronary Atheroesclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS, 1998)6 y el Heart Protection Study (HPS, 2002)7. Este último estudio incluye a pacientes con y sin enfermedad coronaria.
Estos estudios han demostrado una reducción del riesgo de primer evento cardiovascular y/o de mortalidad coronaria entre el 19 y el 37%, al comparar la terapia hipolipemiante con placebo. Sin embargo, los criterios de inclusión de los diferentes estudios con frecuencia no se adaptan a la población general, y se circunscriben normalmente a los pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, tan sólo en dos de estos estudios (AFCAPS/TexCAPS6 y HPS7) se incluye a mujeres.
En un estudio reciente8, realizado sobre la base poblacional de Framingham9, entre el 20 y el 80% de los pacientes no cumplirían los criterios de alguno de los estudios de prevención primaria realizados hasta el momento. Por tanto, la aplicabilidad de los resultados de estos estudios a la práctica clínica real es, en cierta medida, motivo de debate.
El objetivo principal de nuestro estudio es determinar el grado de validez externa de los ensayos clínicos anteriormente citados en la población con la que trabajamos, mediante la determinación del grado de similitud de las muestras de los ensayos clínicos y nuestra población de pacientes dislipémicos.
Material y métodos
El estudio se realizó en el ámbito de la zona básica de Tafalla (Navarra), a la que pertenecen aproximadamente unos 11.500 habitantes.
Se escogió a pacientes mayores de 18 años de edad con el diagnóstico de hiperlipemia (código T93 de CIAP) registrado en la base OMI (historia clínica informatizada), sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular --infarto agudo de miocardio (K74 de CIAP), angina (K75 de CIAP)--, susceptibles por tanto de prevención primaria. Se utilizó la historia clínica «formato papel» cuando fue necesario. Los criterios de exclusión fueron dos: haber cursado algún evento cardiovascular (IAM, angina) antes del diagnóstico de dislipemia, y falta de disponibilidad de los datos del perfil lipídico antes del inicio del tratamiento.
Se recogieron diferentes datos: sociodemográficos (edad, sexo, año de nacimiento, año de diagnóstico de hiperlipemia), clínicos (cifras de colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos), peso, talla, índice de masa corporal (IMC) en kg/m2, tratamiento farmacológico o no para el colesterol y tipo de fármaco (simvastatina, lovastatina, pravastatina, atorvastatina, fluvastatina, fibratos y otros).
Utilizamos los factores de riesgo según los criterios de la NCEP III10 (tabla 1), por ser los que en este momento se consideran más importantes con respecto a la toma de decisiones clínicas.
En los casos en los que se administraba medicación para el control del colesterol, la cifra de los parámetros registrada al inicio del tratamiento fue la primera determinación que constara en la historia previa; para los pacientes que no estaban tomando tratamiento farmacológico se registró la última determinación en los 6 meses previos.
La base de datos creada se comparó con los criterios de inclusión empleados en los estudios realizados en prevención primaria de enfermedad isquémica coronaria descritos en la bibliografía hasta el momento: LRC-CPPT (1984)3, HHS (1987)4, WOSCOPS (1995)5, AFCAPS/TexCAPS (1998)6, HPS (2002)7, tal como se detalla en la tabla 2.
El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS.10.
Resultados
Se revisaron 909 historias, de las que se aceptaron 713. De las 196 excluidas, 79 lo fueron por tener registrado algún evento cardiovascular, 117 por no disponer de datos sobre las cifras de colesterol antes del inicio del tratamiento y 4 historias correspondían a pacientes menores de 18 años. De las 713 incluidas, 335 eran varones (47%), y 378 (53%) mujeres, con una edad media ± desviación estándar de 61 años ± 13,7.
El valor medio de colesterol total fue de 255,04 ± 37,4 mg/dl, sin diferencias entre ambos sexos (fig. 1). La media del cHDL fue de 55,7 ± 16,2 mg/dl, que fue mayor en las mujeres (61,1 ± 16 mg/dl). Destaca que un 60,4% de la muestra tenía un cHDL mayor de 50 mg/dl. La media de cLDL fue 168,4 ± 35,1 mg/dl, sin diferencias entre sexos. Se encontraron diferencias en el valor medio de los triglicéridos, que era mayor en los varones (208,9 ± 177,2 mg/dl) que en las mujeres (131,33 ± 72 mg/dl).
Figura 1. Distribución del perfil lipídico según el sexo
El 38,8% de los pacientes con el diagnóstico de hiperlipemia seguían un tratamiento hipolipemiante. El fármaco más utilizado fue atorvastatina (27,4%), seguido de simvastatina (22,4%) y lovastatina (20,2%).
El 46,6% de los pacientes estudiados tenían hipertensión arterial (>= 140/>= 90 mmHg) o estaban en tratamiento antihipertensivo (fig. 2), y el 52,2% de esta muestra eran mujeres. La diabetes mellitus (DM) se encontró en un 11,6% de la muestra. La enfermedad vascular estaba presente en un 2,5% de las historias revisadas. El porcentaje de fumadores fue del 24,1%, el 7,2% de los pacientes eran ex fumadores y un 51,2% no fumaban ni lo habían hecho nunca; el resto se corresponde con datos no registrados. Un 72,5% de los pacientes eran obesos, con un IMC medio de 28,5 ± 4,3 kg/m2.
Figura 2 . Porcentajes de los factores de riesgo según los criterios de NCEP-ATP III en nuestra muestra.
Las características de la muestra se compararon con las de la población del estudio de Framingham9 y las de los estudios de prevención primaria que se han realizado hasta la fecha (tabla 3). Resaltamos el porcentaje de varones hipertensos de la muestra estudiada (40,0%) con respecto al resto y el de la DM (11,3%); también el valor medio del cHDL era mayor. Con respecto a las mujeres, cabe señalar que nuestra muestra tiene una edad media superior (65 años), un colesterol total (255 ± 34 mg/dl) y un cHDL mayores (61 ± 16 mg/dl), así como el porcentaje de DM (11,9%) y HTA (52,5%).
El porcentaje de nuestra muestra, que cumple los criterios de inclusión en los estudios de prevención primaria, se recoge en la tabla 4. El mayor grado de inclusión corresponde al estudio AFCAPS/TexCAPS6 (46,2%), seguido del HPS7 (46,1%), el WOSCOPS5 (10,9%) y el HHS4 (10,6%); el menor porcentaje de concordancia es el del estudio LRC-CPPT3, con un 2,4% de la población.
Discusión
Los criterios de selección de los diferentes estudios de prevención primaria de hipercolesterolemia realizados hasta la fecha no se ajustan a la realidad diaria de los pacientes que acuden a las consultas de los centros de salud. Es decir, la validez interna (grado en que los resultados de un estudio se aproximan a la «verdad» en la población estudiada) está bien establecida; sin embargo, la validez externa (o grado en que los resultados de un estudio son generalizables a otros individuos) está más cuestionada.
En nuestro caso, los estudios que con sus criterios de inclusión se aproximan más a las características de nuestra población dislipémica son el AFCAPS/TexCAPS6 y el HPS7, con un 46% de concordancia. En los otros estudios, WOSCOPS5, HHS4 o LRC-CCPT3, el grado de concordancia está tan sólo entre el 10 y el 2%. Esto es similar a lo recogido por Lloyd-Jones et al8 que utilizan como base poblacional el estudio de Framingham9, en el cual el 40% de los varones y el 80% de las mujeres con dislipemias no han sido adecuadamente evaluados en los grandes estudios de hiperlipidemia.
Se hace necesario recordar que en los grandes estudios de prevención primaria e hiperlipidemia, los sujetos que se incluyen para el análisis son generalmente personas que, sin haber sufrido un evento cardiovascular, tienen alto riesgo de padecerlo. Es decir, se selecciona más frecuentemente a sujetos varones y en edad media de la vida (normalmente entre 45 y 65 años) con algún factor de riesgo cardiovascular asociado (tabaquismo, hipertensión arterial leve-moderada, diabetes mellitus bien controlada, etc.). Sin embargo, en nuestra muestra, el porcentaje de mujeres dislipémicas es aproximadamente el 50% del total de pacientes con este factor de riesgo cardiovascular. De los grandes estudios de prevención primaria tan sólo en el AFCAPS-TexCAPS6 y en el HPS7 se incluye como sujetos de estudio a las mujeres y, a pesar de ello, el grado de similitud con nuestra muestra tan sólo se aproxima al 45%.
También encontramos en nuestros pacientes con alteraciones en el perfil lipídico que la edad media es elevada. En los estudios de prevención primaria, la edad de los pacientes seleccionados, salvo excepciones (AFCAPS-TexCAPS6 o HPS7), no suele pasar de los 70 años. El envejecimiento progresivo de la población, así como el aumento de la calidad de vida en estos grupos de «tercera y cuarta edad», hace que el porcentaje de ancianos con hipercolesterolemia sea cada vez mayor. Los diferentes laboratorios farmacéuticos se están afanando en realizar estudios de prevención primaria y secundaria en pacientes con edades cada vez más avanzadas; un ejemplo es el PROSpective Study of Pravastatin in the Elderly Risk (PROSPER)11, comenzado en 1999, en el que se selecciona a pacientes exclusivamente de 70 a 82 años con un seguimiento de 3,5 años.
Por tanto, en función de estos resultados podemos decir que no se incluye a muchos de nuestros pacientes dislipémicos en los grandes estudios de prevención primaria e hiperlipidemia. Con los resultados de nuestra muestra, el porcentaje de pacientes no estudiados sería del 54 al 97%.
Otro factor a tener en cuenta para valorar la validez externa de los estudios es el cumplimiento terapéutico, con un compromiso y un control superior, al menos en principio, en los ensayos clínicos. Se habla de que la tasa de los pacientes dislipémicos crónicos que no cumplen el tratamiento ronda el 50-60%12,13.
Si a todo esto añadimos que estos grandes estudios están realizados en una población diferente de la nuestra, con otras dietas e incidencias de cardiopatía isquémica mayores que las de nuestro entorno, es necesario, por tanto, valorar la aplicabilidad en nuestra población y el riesgo/beneficio de la introducción de estatinas frente a otras medidas (higienicodietéticas, etc.) en el tratamiento de la prevención primaria de la hipercolesterolemia14.
Conclusiones
El grado de validez externa de los grandes estudios de prevención primaria e hipercolesterolemia es bajo si lo comparamos con los resultados recogidos en nuestra muestra, ya que un gran número de nuestros pacientes (54-97%) con dislipemia no serían incluidos en los estudios. En nuestra opinión, en la prevención primaria de enfermedad coronaria, la indicación de la terapia farmacológica hipolipemiante en la actualidad debe realizarse individualizando cada caso según su riesgo cardiovascular, y nunca bajo la exclusiva perspectiva de las cifras de colesterol.
