Objetivos. Conocer el nivel de autocuidado (AC), de educación sanitaria recibida (ES) y la prevalencia de factores de riesgo de pie diabético (FRPD) en pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo II (DMNID) atendidos en atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de atención primaria.
Pacientes. 100, tipo DMNID, que acudieron durante 2 meses (mayo y junio 1995) para visita o medicación autorizada.
Mediciones y resultados principales. Cuestionario sobre ES, hábitos de AC y datos sociodemográficos, inspección de los pies y exploración física de extremidades inferiores. El 36% tenía higiene deficiente o muy deficiente, un 73% no iba regularmente al podólogo, el 76% utilizaba tijeras y un 75% no revisaba el interior del calzado. El 38% tenía signos de neuropatía y un 17% de vasculopatía periférica. Un 25% presentaba alto riesgo de pie diabético. Las mujeres tenían más FRPD.
Conclusiones. El nivel de autocuidado es muy bajo, sobre todo la higiene, sin mejoría con los años de evolución. La ES sobre cuidado de los pies es muy deficitaria a pesar de su prioridad. Son necesarias intervenciones educativas que motiven a sanitarios y pacientes para el AC, especialmente a los que presentan mayor número de FRPD.
Introducción
El pie diabético es la primera causa de amputación no traumática en Estados Unidos1. En España, según un estudio realizado en Madrid por Duran et al, los diabéticos representaron un 56% de los amputados, siendo el riesgo de sufrir una amputación 20 veces mayor para los diabéticos que para los no diabéticos2. En nuestro hospital de referencia, que atiende a un área de influencia de 150.000 personas, durante 1994 se practicaron 48 amputaciones de extremidades inferiores (EEII), 38 de las cuales fueron en pacientes diabéticos (79,2%). En Estados Unidos el coste directo de una amputación, incluyendo acto quirúrgico y hospitalización, se calculó en 8.000-12.000 dólares en 19893. En cuanto al coste económico global de una amputación menor, calculado en un reciente estudio sueco, es de 43.100 dólares, lo que supone casi el triple del seguimiento de un paciente diabético durante 3 años4. La prevención de la amputación en el paciente diabético es uno de los objetivos prioritarios de la Declaración de Saint Vincent5. Entre las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus (DM), la ulceración y la amputación del pie son las más prevenibles, estimándose que un 50% de éstas podrían evitarse mediante la educación sanitaria orientada al autocuidado de los pacientes6.
En nuestro país se ha comprobado, en diversas auditorías en el ámbito de la atención primaria, como las realizadas por Buitrago y Espinas7,8, que la exploración del pie en los diabéticos es una de las actividades de peor cumplimiento en las visitas de control y una de las intervenciones educativas menos realizadas. En relación a los hábitos de autocuidado del pie diabético, hay pocos trabajos publicados. Calle-Pascual et al9, en su estudio con una muestra de 103 pacientes diabéticos, no encontraron a ninguno que respondiera correctamente a todas las preguntas sobre técnicas de higiene de los pies. Los hábitos de autocuidado de los pacientes no sólo dependen de la información recibida, sino de la comprensión de la misma y de la actitud para aplicar dichos conocimientos en la práctica cotidiana. En nuestro trabajo nos planteamos evaluar estos 3 aspectos del proceso educativo en relación al pie diabético.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional descriptivo realizado en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo II, atendidos en atención primaria y que aceptaron participar en el estudio. Se incluyeron en el estudio 100 pacientes diabéticos tipo II que acudieron de forma consecutiva al centro durante los meses de mayo y junio 1995 para visita no programada o medicación autorizada. Nuestro centro atiende a una población de 14.390 personas residentes en la ciudad de Mataró, municipio de 102.433 habitantes próximo a Barcelona. En el fichero de edad y sexo estaban identificados un total de 313 pacientes con DM. Los criterios de exclusión fueron: a) pacientes con un tiempo de evolución de la diabetes inferior a 6 meses, y b) pacientes que acudían a visita concertada para control de la diabetes para evitarnos el hecho de que el paciente presentara un hábito de higiene superior al habitual.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes incluidos recogiendo los datos relativos a: tiempo de evolución de la diabetes, tabaquismo, presencia de retinopatía y nefropatía y datos sociodemográficos. En lo referente al último año, registramos si constaba exploración física de los pies, número de visitas médicas y de enfermería relacionadas con la diabetes y número de intervenciones educativas efectuadas. Posteriormente propusimos a los pacientes incluidos una visita relacionada con la diabetes sin especificar el contenido de la misma y cuidando de no mencionar en ningún momento la exploración de los pies. No advertimos a los pacientes de la exploración que se les iba a practicar, puesto que el objetivo del estudio era evaluar el estado habitual de higiene y cuidado de los pies. En dicha visita respondieron a un cuestionario de 8 preguntas cerradas sobre conocimientos y hábitos de autocuidado de los pies (tabla 1) y se les practicó una exploración de extremidades inferiores que incluía: higiene general de los pies, estado de piel y uñas, presencia de deformidades de pies o dedos, sensibilidad superficial y vibratoria, reflejos osteotendinosos, pulsos medios, presencia de úlceras y amputaciones previas y si había algún problema físico incapacitante. Además se registró si el paciente vivía solo y si disponía de algún apoyo familiar.
El grado de higiene se consideró bueno cuando, según el observador, el paciente se había lavado los pies el mismo día y tenía la piel limpia, deficiente cuando llevaba uno o varios días sin asearse y muy deficiente cuando la falta de higiene era extrema. En cuanto a la uñas, se consideró buena higiene cuando estaban limpias y bien cortadas, deficiente cuando se hallaban largas, sucias o distróficas y muy deficiente cuando la situación anterior era extrema.
Los factores de riesgo de pie diabético considerados5 fueron: edad superior a 40 años, evolución de la diabetes superior a 10 años, signos de vasculopatía y de neuropatía, retinopatía y nefropatía, deformidades de los pies, disminución de la agudeza visual o incapacidad física, higiene deficiente de los pies y aislamiento social o sociopatía. Se consideraron pacientes de alto riesgo de pie diabético los que presentaban vasculopatía y/o neuropatía periférica. Definimos como neuropatía periférica la alteración de la sensibilidad superficial o vibratoria o de los reflejos osteotendinosos, y la vasculopatía periférica como la abolición, disminución o asimetría de los pulsos de extremidades inferiores.
El análisis estadístico se realizó con el paquete informático SPSS/PC, calculándose la distribución de frecuencias para variables cualitativas, la media y la distribución estándar para las variables cuantitativas, la prueba de ji-cuadrado, la t de Student para grupos independientes y correlación lineal.
Resultados
Durante el período de estudio acudieron un total de 101 pacientes, uno de los cuales tuvo que ser excluido por negarse a la exploración de los pies. De los 100 pacientes incluidos, 61 eran mujeres y 39 varones con una edad media de 66,4 años (66+10,0). El tiempo medio de evolución de la diabetes era de 8,7 años (DE, 8,1), siendo en 25 pacientes (25%) superior a 10 años. Un 42% (n=42) de los pacientes eran fumadores, y si bien el hábito tabáquico resultó ser más frecuente entre los varones 51,3% (n=20/39) (p<0,03), se detectó un 36% (n=22/61) de mujeres fumadoras.
La mayoría de los entrevistados que vivían solos, 11% (n=11), eran mujeres 90,9% (n=10), detectándose 5 casos de sociopatía valorable.
En relación al cuidado de los pies, 73 (73%) de los pacientes referían realizarlo sin ayuda y un 27 (27%) contaba con la colaboración de otra persona. Las limitaciones identificadas para el autocuidado fueron: incapacidad física, 22 (22%); obesidad, 44 (44%), y disminución de la agudeza visual, 36(36%).
Los resultados del cuestionario de conocimientos y actitudes fueron los siguientes: 1. Un 60% (n=60) de los pacientes creía no haber recibido información sobre el cuidado de los pies, y del resto, 40% (n=40), la mayoría, 72,5% (n=29/40), la habían recibido de la enfermera. 2. En caso de presentar una herida en el pie el 31%(n=31) de los pacientes no sabían lo que debían hacer. 3. Únicamente consultaban regularmente con el podólogo el 27% (n=27) de los entrevistados, y del 73% (n=73) restante no iban porque creían que no lo necesitaban un 84,9% (n=62/73). La mayoría, 76% (n=76), utilizaban instrumentos cortantes (tijeras y cortaúñas) para arreglarse las uñas. 4. Utilizaban cremas hidratantes el 40% (n=40) y revisaban frecuentemente el interior del calzado un 25% (n=25). El hábito de caminar descalzo fue poco frecuente, 14% (n=14). La media de visitas por paciente en el último año relacionadas con la diabetes fue de 6,9, de las cuales 2,9 (42%) fueron realizadas por el médico y 4 (58%) por enfermería. La exploración de los pies en dicho período constaba en un 33% (n=33) de las historias. En el 63% (n=63) de los casos había una o más visitas con contenido educativo durante el último año, aunque sólo en el 12% (n=12) se registraron 3 visitas educativas anuales.
La tabla 2 presenta los resultados de la inspección de los pies practicada para valorar los hábitos de higiene y autocuidado. El 51% (n=51) de los pacientes presentaba callosidades. El nivel de higiene era significativamente mejor (p<0,03) en los 33 pacientes (33%) a los que se les había explorado los pies en el último año; en este grupo la higiene era correcta en 27 de ellos (81,8%), deficiente en 7 (21,2%) y muy deficiente en ninguno. En los 67 (67%) que no habían sido explorados, la higiene era correcta en 37 (55,2%), deficiente en 19 (28,3%) y muy deficiente en 9 (13,4%). Los resultados en relación al estado de la piel se exponen en la figura 1, siendo también significativamente mejores (p<0,01) en el grupo de pacientes explorados en el último año (n=33,33%) en los que era bueno en 22 pacientes (66,7%) y deficiente (seca, sudada o grietas) en 11 (33,3%). En los 67 (67%) pacientes no explorados era bueno en 22 (32,8%) y deficiente en 45 (67,2%). No se encontró relación con el número de visitas clínicas y educativas realizadas. El análisis de estas variables se realizó mediante la prueba de ji-cuadrado.
Los datos obtenidos en la exploración física de miembros inferiores se exponen en la tabla 3. De los 33 pacientes (33%)con alteraciones ortopédicas la mitad eran hallux valgus.
La tabla 4 presenta la distribución de los factores de riesgo considerados. Hemos encontrado una correlación positiva del número de factores de riesgo con la edad de los pacientes y el tiempo de evolución de la diabetes. Hay una diferencia significativa en el número de factores de riesgo en relación al sexo: en varones 2,4 y 3,3 en mujeres (p< 0,02), respectivamente.
Se consideraron de alto riesgo de pie diabético el 25% (n=25) de los pacientes por presentar: signos de vasculopatía y neuropatía, 14% (n=14); vasculopatía aislada, 5% (n=5); neuropatía con alteraciones ortopédicas, 4% (n=4), y neuropatía con úlcera plantar, 1% (n=1). En este grupo de alto riesgo las intervenciones clínicas y educativas no diferían (ji-cuadrado) del resto de pacientes ni este dato figuraba en la lista de problemas.
Discusión
Los datos demográficos y clínicos de los pacientes estudiados no difieren sustancialmente de los obtenidos en otros trabajos realizados en atención primaria9,10. El principal sesgo que debemos tener en cuenta en nuestro estudio es que hemos incluido a pacientes que acudían al centro durante un período determinado, y por tanto se trata, probablemente, de los más frecuentadores, por lo que nuestros datos no son extrapolables al resto de la población diabética.
Pensamos que el hecho de que los pacientes no esperasen ser explorados nos ha permitido valorar el estado habitual de cuidado de sus pies, cosa que difícilmente puede hacerse en una consulta programada de diabetes o en un centro hospitalario donde los pacientes ya van preparados. De los resultados del estudio se desprende que gran parte de los pacientes diabéticos, con independencia de los factores de riesgo que presenten, tienen unos hábitos de higiene y autocuidado deficientes, aunque no sabemos el nivel de higiene de la población general, y tampoco hemos encontrado estudios que valoren dichos hábitos en pacientes diabéticos. Nos ha llamado la atención la elevada prevalencia de callosidades encontrada (51%), superior a la de otros estudios (48,5%)7, ya que se trata de una lesión fácilmente identificable y sobre la cual asientan frecuentemente las úlceras plantares12,13. A pesar de estos datos, un 73% de los pacientes no acuden a las consultas de podología, en su mayoría por pensar que no lo necesita, aunque puede contribuir a ello la no gratuidad de estos servicios.
El porcentaje de pacientes explorados en el último año (33%), así como el de aquellos que referían haber recibido educación (40%), pese a ser deficiente, no difiere de los resultados obtenidos en otros centros de atención primaria7,8 y especializada7. Destaca, sin embargo, que aunque en el 63% de los casos consta alguna visita con contenido educativo, sólo en el 33% se habían explorado los pies. También cabe resaltar que sólo se realizaron las 3 visitas anuales recomendadas en el protocolo de diabetes mellitus de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona en el 12% de los pacientes.
El hecho de que los pacientes con exploración física de los pies reciente tengan un mejor nivel de higiene es coherente con los principios educativos14, aunque no puede descartarse que el hecho de haber sido explorados influya para que acudan a la consulta con un nivel de higiene superior al habitual. Llama la atención que en ninguna de las historias de los pacientes de alto riesgo constaba esta circunstancia en la lista de problemas. Probablemente, por esta falta de registro las visitas clínicas y educativas no son superiores, como cabría esperar, a las que se realizan al resto de los pacientes. Por todo lo comentado, y aunque el estudio no era de intervención, aprovechamos la ocasión para hacer constar en la lista de problemas los casos con riesgo elevado o autocuidado deficiente, a la vez que realizamos educación sanitaria a todos los pacientes adjuntando material educativo, los derivamos al servicio de cirugía vascular cuando existían alteraciones de los pulsos pedios y recomendamos la visita al podólogo si había callosidades o afectación ungueal.
Es importante destacar el bajo porcentaje de pacientes que revisan periódicamente el interior de su calzado (25%), especialmente si tenemos en cuenta que en un estudio publicado en Seattle sobre una serie de 80 pacientes diabéticos amputados la causa inicial que provocó la amputación en la mitad de los casos tuvo relación con el calzado15. La mayoría de nuestros pacientes (76%) utilizan instrumentos cortantes para la higiene de sus uñas, dato que debemos tener en cuenta especialmente si consideramos que el 36% de los mismos presentan una disminución de la agudeza visual. Pensamos que la utilización minoritaria de la lima (4%) puede deberse a un déficit educativo.
Como conclusión podemos destacar el hecho de que los hábitos de autocuidado de los pies en los pacientes diabéticos continúan siendo deficitarios, pese al esfuerzo que se ha realizado en los últimos años por difundir las recomendaciones de la Declaración de Saint Vincent.
Probablemente las intervenciones educativas en este terreno no son suficientemente eficaces ni numerosas, por lo que deberíamos plantearnos revisar la metodología educativa16 y, especialmente, valorar y registrar el riesgo de pie diabético17 a fin de facilitar el trabajo del personal de enfermería en este campo.
