Objetivo. Conocer la opinión de los responsables de la gestión y de los responsables de los propios EAP sobre los indicadores utilizados actualmente para la medida del output sanitario.
Diseño. Encuesta personalizada por correo. Estadística descriptiva.
Emplazamiento. Áreas 2-5 y 3 de Zaragoza.
Participantes. Responsables de los equipos directivos y coordinadores de EAP.
Mediciones y resultados principales. La encuesta fue enviada a 57 coordinadores y 16 responsables de gestión en las áreas de AP; contestaron un 53% de los encuestados. Los indicadores propuestos en el cuestionario se podían valorar de 1 a 10 puntos; los que han obtenido una mejor valoración han sido: producto alcanzado en la cartera de servicios (7,8), coberturas (7,8), cumplimiento de normas técnicas mínimas (7,76) y satisfacción de los usuarios (7,51). El indicador que ha obtenido mayor consenso ha sido también la valoración de la cartera de servicios.
Conclusiones. Los resultados obtenidos cuestionan los indicadores habitualmente utilizados, como por ejemplo la presión asistencial media, valorando, en cambio, mucho mejor los índices sintéticos de reciente implantación.
Objective. Getting to know the opinion of area managers and Primary Health Care Facilities coordinators about the indicators used to measure the PHC output.
Design. Questionary via mail. Descriptive statistics.
Setting. Areas 2-5, and 3, Zaragoza, Spain.
Patients. Managing teams of these three areas and Primary Health Care facilities coordinators.
Measurements and main results. The questionary wos sent to 57 Primary Health Care Facilities coordinators and 16 area managers which was answered 53% of them. In the range from 1 to 10 the so-called product achieved in the evaluation the highest marks have been: the Services offered by the PHCF (7.8), Coverage (7.8), Achievement of the Minimal Technical Rules (7.76) and Patient Satisfaction (7.51). The indicator that obtained the highest level of agreement was also the product achieved in the evaluation of the Services offered by PHCF.
Conclusions. According to these results indicators normally used, related with number of visits are questioned by the professionals. Sinthetic indexes recently introduced obtained better values.
Introducción
Uno de los principales problemas al que se enfrenta la gestión en Atención Primaria (AP) es la medida del output de sus centros1. El output final en sanidad se puede definir como la mejora en la salud de la población atendida, conseguida mediante actividades preventivas, curativas y rehabilitadoras. La medida de este output se ve dificultada en primer lugar por la subjetividad del propio concepto de salud y, por otro lado, por el hecho de que en la mejora de la salud influyen factores externos, no controlables por los agentes sanitarios, lo que hace imposible atribuir los resultados conseguidos a las actuaciones de los equipos de atención primaria (EAP), sin considerar otras variables.
Para suplir la medida del output final se utilizan indicadores que se aproximan a éste: los productos intermedios, que recogen la información sobre la actividad desarrollada en los centros de salud2. Sin embargo, no existe total consenso acerca de cuáles son los indicadores que mejor miden el producto de la AP3.
Como la información relevante va a tener dos tipos de usuarios, los equipos directivos y los propios generadores de los datos, es decir, los EAP, parece coherente conocer la importancia que se concede a cada uno de los indicadores de uso habitual en AP.
El objetivo de este trabajo es profundizar en el complejo tema de la medida del output sanitario a través del conocimiento de los indicadores que se consideran más importantes por parte de los responsables de la gestión y de los propios generadores de los datos, los EAP.
Material y métodos
Se confeccionó una encuesta con 27 indicadores relativos al funcionamiento de los centros de salud que fue remitida por correo a 57 coordinadores de EAP, tanto rurales como urbanos, nueve de ellos docentes, y 16 miembros de los equipos directivos de atención primaria de las 2 áreas de salud de la provincia de Zaragoza.
En ella se pedía una valoración de la importancia de cada uno de los ítems para la medida de la eficiencia de los centros de salud, en una escala de 1 a 10. Además, se ofrecía la posibilidad de añadir otros indicadores que, no estando presentes en el listado, fueran considerados relevantes por los encuestados.
De los indicadores seleccionados se han valorado dos aspectos: la importancia concedida a cada indicador, a través de la puntuación media alcanzada, y el grado de acuerdo entre los participantes mediante el coeficiente de variación (CV) (tablas 1 y 2).
Resultados
Se obtuvieron 39 respuestas (53%), 10 de los equipos directivos (62,5%) y 29 de coordinadores de EAP (51%). Los resultados se ofrecen ordenados por media obtenida en la tabla 1 y por CV en la tabla 2.
Respecto a la puntuación obtenida, en primer lugar aparece el producto alcanzado en la cartera de servicios, con una puntuación de 7,86 (cobertura multiplicada por valor técnico, VT) y, de modo independiente, la cobertura. Les siguen el cumplimiento de normas técnicas mínimas, la satisfacción de los usuarios y la relación número de asegurados por médico, pediatra y enfermera, el tiempo medio en consulta programada y el porcentaje de población derivada a atención especializada (AE).
Los indicadores tradicionalmente usados para medir actividad tanto de medicina general como de enfermería, es decir, las presiones asistenciales, aparecen en los puestos intermedios de la tabla, seguidos de los indicadores de prescripción farmacéutica.
Los apartados que concitan mayor acuerdo son el producto alcanzado en la cartera de servicios, la cobertura, el porcentaje de derivaciones a AE, el gasto en recetas por asegurado y año y la presión asistencial en consulta programada de enfermería, todos ellos con coeficientes de variación inferiores a 0,25.
Otros indicadores propuestos por los encuestados han sido los siguientes: derivaciones a urgencias, seguimiento de enfermedades trazadoras, actuaciones en prevención primaria y secundaria, estudio de cupos por grupos de edad y patología, cumplimiento del horario diario y horas/año trabajadas, porcentaje de pruebas complementarias solicitadas, número de historias clínicas y parámetros de calidad de las mismas, gasto en capítulo I y II por asegurado y año, y frecuentación.
Discusión
Los sistemas de información tienen como principal objetivo convertir simples datos en información3 útil para la gestión y planificación de servicios sanitarios. Los actualmente existentes en AP fueron inicialmente diseñados para monitorizar diferentes aspectos del proceso asistencial, la gestión de personal, el consumo farmacéutico, etc., por lo que, una vez que se dispone de estos indicadores y se asume su idoneidad para la gestión diaria, surgen dudas sobre la jerarquía que estos indicadores tienen a la hora de ser utilizados para valorar globalmente la mayor o menor eficiencia de los EAP.
La evaluación de los centros se realiza de un modo piramidal, a 3 niveles: la Subdirección General de Atención Primaria, las gerencias y los propios equipos, con distintas necesidades y objetivos en cada uno de ellos. La comparación entre áreas o centros, a través de métodos entre empíricos e intuitivos ha sido el procedimiento de valoración utilizado tradicionalmente.
Aunque, en estos momentos, están disponibles técnicas cuantitativas como el DEA (Data Envelopment Analisys)4,5 capaces de, a partir de unos determinados indicadores, establecer la eficiencia técnica y la eficiencia total de los centros, por ahora son pocos los trabajos que han abordado esta perspectiva. Además, para estos estudios, no existe una total coincidencia en los indicadores utilizados, si bien los de proceso, tipo presión asistencial, se hallan presentes en todos ellos. Como puede suponerse, la adecuada elección de indicadores condicionará los resultados finales.
Conocer la opinión que los profesionales tienen sobre los indicadores utilizados en la valoración de su trabajo tiene un indudable interés, ya que, por un lado, son los destinatarios de las consecuencias que esta valoración tiene en diferentes apartados, como aspectos presupuestarios, de incentivación o de reconocimiento profesional, y por otro lado en muchos casos son los que recogen la información de forma directa, pudiendo influir, evidentemente, en la calidad de la misma. Además al ser los sanitarios los protagonistas de las medidas correctoras, es importante que se identifiquen con la información, admitiéndola como propia y adecuada a sus necesidades.
Están descritas las limitaciones de la metodología empleada para este trabajo, la encuesta, ya que es uno de los métodos clásicos utilizados en la planificación sanitaria para el acceso a las opiniones de un grupo de personas. Desconocemos la relación entre el número de respuestas obtenidas y las posibles características diferenciales de aquellos que decidieron no responder. Otro inconveniente particular de las encuestas por correo es la imposibilidad de aclarar los contenidos, que por tanto pueden estar sujetos a interpretaciones dispares de los conceptos planteados.
En cuanto al análisis, dado el pequeño numero de encuestas respondidas por los miembros del equipo directivo, se optó por no realizar comparaciones de medias entre este subgrupo y el de los profesionales de los EAP.
Respecto a los resultados, el indicador mejor valorado para la evaluación de la eficiencia, y además con mayor acuerdo entre los encuestados, ha sido un índice: el producto alcanzado en la cartera de servicios. El documento que presenta la cartera de servicios en atención primaria la define como «el conjunto de servicios que responden a necesidades y demandas de la población, sustentada en criterios científico-técnicos y en prioridades de política sanitaria, que favorecen el desarrollo de la AP». Los indicadores relativos a la cartera de servicios han sido introducidos en los últimos años por el INSALUD. No obstante, presentan numerosas limitaciones tanto en su concepto como en el procedimiento de medida.
Además es reseñable observar cómo los gestores y los propios profesionales anteponen indicadores como el producto de la cartera de servicios, la satisfacción de los usuarios y el porcentaje de población derivada a atención especializada, entre otros, a los utilizados normalmente (por ejemplo, en las memorias anuales) para medir la eficiencia en los centros de salud: el número de consultas o, en su caso, la presión asistencial tanto de médicos como de enfermería. Los propios EAP reconocen la relevancia de su capacidad resolutiva a través del indicador población derivada a atención especializada
Diseñar un único indicador capaz de recoger o aproximarse a la producción de atención primaria es muy complejo2, debido a la diversidad de los profesionales que prestan sus servicios, de la población atendida y los casos tratados. Por otra parte, el análisis de indicadores de forma individual no proporciona información sobre el desempeño global de la actividad en un EAP. Por esta causa, cada vez con mayor fuerza se tiende a construir índices sintéticos, que son una agregación de diferentes indicadores.
De acuerdo con los resultados de la encuesta, el indicador mejor valorado resulta ser un índice en el que se sintetiza en un único valor información sobre las coberturas de los servicios6-8 y la carga de trabajo de la atención, en la que las actividades realizadas se ponderan en función de su complejidad por un factor de corrección, el «valor técnico».
No se ha explicitado la necesidad de disponer de una medida de casuística o case-mix9 que pudiera colaborar de cara a una evaluación objetiva de la eficiencia en AP, ayudando a los gestores y a los profesionales a realizar una correcta distribución de los recursos y tiempos, al conocerse los requerimientos de la casuística. Estas herramientas, muy desarrolladas en las últimas décadas para hospitales, no han experimentado el mismo auge en el caso de la atención primaria, si bien se trabaja en este sentido con los ACG (Ambulatory Care Groups) y otros. En nuestro país se trabaja en estos momentos en la adecuación de estas metodologías.
Otro de los retos en atención primaria es medir el producto ajustado por la calidad ofrecida en los servicios. Esta opinión parece ser compartida por los encuestados, ya que el tercer y cuarto lugar lo ocupan la evaluación de NTM y la satisfacción de los usuarios que abordan la calidad científico-técnica y la calidad percibida, respectivamente.
Los indicadores referidos a otros productos colaterales de la asistencia sanitaria no han obtenido una elevada valoración: autoformación, programa mostrador, formación o actividad investigadora. Los indicadores referidos a número de días sustituidos en todos los estamentos han sido considerados los de menor importancia y cierran la tabla correspondiente, si bien es notoria la disparidad de criterios entre los participantes en la encuesta a tenor de los coeficientes de variación que obtienen. En los pactos de gestión, el capítulo de sustituciones, al ser un coste variable, resulta ser de gran relevancia, si bien este extremo no se ve corroborado de cara a la medida de la eficiencia.
Finalmente, además de buscar el consenso en los indicadores a utilizar, sería necesario conseguir que los datos sean uniformes y homologables, lo cual pasa por una clara definición de cada uno de ellos y un proceso homogéneo de recogida, transmisión y análisis de los mismos que, posiblemente, la progresiva introducción de la informática contribuirá a facilitar.
