Objetivo. Conocer el grado de incumplimiento del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial, así como sus causas, y describir el perfil de los pacientes que incumplen.
Diseño. Estudio transversal realizado en dos visitas en el domicilio del paciente.
Emplazamiento. Centro de Salud. Calpe (Alicante).
Pacientes. La muestra se obtuvo del censo de hipertensos en tratamiento farmacológico. De los 200 pacientes elegidos, 174 finalizaron el estudio.
Mediciones y resultados principales. La valoración del cumplimiento se realizó mediante el recuento de comprimidos por sorpresa en el domicilio del paciente. Se consideraron cumplidores los enfermos que obtuvieron un porcentaje de cumplimiento del 80-110%. El grado de incumplimiento fue de un 47,7% (IC del 95%, 40,3-55,1), siendo un 31% hipocumplidores y un 16,7% hipercumplidores. El grado de incumplimiento fue de un 47,7% (IC del 95%, 40,3-55,1), siendo el 31% hipocumplidores y el 16,7% hipercumplidores. El desconocimiento (39,8%) y el olvido (28,9%) fueron las causas más frecuentes de incumplimiento.
Conclusiones. Se demuestra un elevado nivel de incumplimiento terapéutico, con un porcentaje importante de hipercumplidores y se definen sus causas junto con unas variables más predictoras del no cumplimiento.
Objectives. To find the amount of non-compliance with medical treatment for Hypertension and its causes, and to describe the profile of non-compliant patients.
Design. A crossover study performed on two home visits.
Setting. A rural Health Centre at Calpe, Alicante.
Patients. The sample was obtained from the census of medically treated hypertense patients. 174 of the 200 patients chosen completed the study.
Measurements and main results. Compliance was evaluated by a surprise count of pills in the patient's home. Patients complying between 80 and 110% were considered compliant. There was 47.7% non-compliance (C.I. 95%: 40.3-55.1), with 31% under-compliers and 16.7% over-compliers. Lack of information (39.8%) and forgetfulness (28.9%) were the most common causes of non-compliance.
Conclusions. A high amount of non-compliance was shown, including an important number of over-compliers. Its causes were defined along with other reasons predicting non-compliance.
Introducción
El cumplimiento terapéutico es el vínculo fundamental para que la supuesta eficacia de un fármaco, demostrada en las condiciones ideales de un ensayo clínico, se convierta en efectividad cuando se utiliza en las condiciones reales de la práctica clínica1.
Según el JNC-V2 el incumplimiento del tratamiento a largo plazo, tanto en lo que se refiere a las modificaciones del estilo de vida como a la toma de la medicación, es la causa principal de control inadecuado de la hipertensión arterial. Este hecho tiene importantes consecuencias para la práctica médica porque incrementa tanto la morbimortalidad por la enfermedad como los costes sanitarios1.
La importancia del cumplimiento terapéutico ha sido señalada por Blackwell3 cuando manifestaba que «se gasta mucho tiempo, esfuerzo y dinero en el estudio de los efectos de los medicamentos, pero poca atención se ha prestado al hecho de si el paciente los toma o no, y si no los toma es imposible conseguir un resultado terapéutico correcto». Para Galperin4 el médico no es un mero observador del resultado de sus indicaciones sino que se trata, en parte, del responsable de las posibles actitudes del paciente ante su seguimiento, y hasta cierto punto el incumplimiento no es sólo el «fracaso» del paciente5. Se estima que su magnitud, en tratamientos de larga duración, es de un 50% y que puede ser el problema más significativo con el que se enfrenta el médico en la práctica clínica5-8.
En nuestro país, algunos estudios han corroborado esta alta magnitud de incumplimiento terapéutico, no sólo farmacológico, sino de las medidas higiénico-dietéticas y de asistencia a citas1.
Los objetivos de este estudio son: cuantificar la magnitud del incumplimiento hipotensor, conocer las formas y causas de realizar mal el tratamiento y estudiar el perfil de los pacientes que incumplen.
Material y métodos
Se diseñó un estudio observacional prospectivo y transversal que ha sido realizado en el Centro de Salud de Calpe (Alicante) durante 1994. La población de estudio estaba constituida por 200 hipertensos esenciales, que son seleccionados a partir del censo de hipertensos mediante muestreo aleatorio simple (coincidencia del número aleatorio con el número de orden del hipertenso en el censo de 5 consultas de medicina general). El tamaño es representativo con un nivel de confianza del 95%, una precisión del 5%, una prevalencia del 20%, corregido para poblaciones finitas al haber 501 hipertensos en el censo, y se ajustó con unas pérdidas del 18%.
Para la selección de la muestra los criterios de inclusión fueron: a) tener un diagnóstico de hipertensión arterial esencial ligera o moderada y estar en tratamiento farmacológico; b) acudir con regularidad a las citas programadas para seguimiento y para obtener las prescripciones, y c) llevar un mínimo de 2 meses con la misma pauta terapéutica para evitar que cambios en los principios activos y reajustes de dosis pudieran interferir en el estudio.
La certeza del diagnóstico de hipertensión arterial se constató mediante la verificación en la historia clínica que cumplía los criterios diagnósticos del JNC-V2.
Se consideraron criterios de exclusión los siguientes: a) coexistencia con la hipertensión arterial de enfermedades tanto somáticas como mentales o problemas sociales graves que fueran incapacitantes para una correcta toma del tratamiento; b) presencia de procesos agudos intercurrentes que requieran modificar la medicación, y c) no otorgar su consentimiento para participar.
Cuando el azar seleccionó un paciente hipertenso que cumplía criterios de exclusión en el apartado «a)» (2 hipertensos) y «b)» (un hipertenso) se sustituyeron por otros hipertensos de forma aleatoria.
Cuando los pacientes acudían a las consultas, se les invitaba a participar en un estudio sobre control de la tensión arterial, explicándoles que en 2 ocasiones se les iba a realizar una encuesta en su domicilio en el que también se les tomaría la tensión arterial, ya que las cifras tensionales podrían variar respecto a las registradas en la consulta. No se les informaba sobre los aspectos del cumplimiento para evitar influir en su comportamiento.
De la muestra elegida, 26 pacientes no cumplieron los criterios, una vez seleccionados los pacientes: 15 por no poder constatarse la certeza del diagnóstico de hipertensión arterial, 7 por no otorgar su consentimiento y 4 por llevar menos de 2 meses de tratamiento hipotensor; la muestra final han sido 174 pacientes.
La magnitud del incumplimiento terapéutico se ha cuantificado calculando en cada paciente, mediante el método del recuento de comprimidos en su domicilio, el porcentaje de cumplimentación (PC), en función de los comprimidos restantes en el envase prescrito.
PC= N.º de comprimidos tomados por el enfermo / N.º de comprimidos prescritos por el médico *100
Haynes5,6 ha establecido, en función de sus estudios, que los buenos cumplidores tienen un PC del 80-110%, los hipocumplidores toman menos del 80% y los hipercumplidores más del 110%.
Para el estudio de los factores que se asocian al incumplimiento se diseñó un protocolo en el que se han recogido algunos que podrían influir en el mismo:
a) Características de los pacientes: edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, nivel socioeconómico (alto, >170.000 pts./mes; medio, 70-170.000 pts./mes, y bajo, <70.000 pts./mes), situación laboral, índice de masa corporal o de Quetelet (peso kg/talla m2), empleando los criterios de Garrow9 para definir la obesidad, factores psicológicos, que se valoraron a través de las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg10 y nivel de conocimientos que tienen de la enfermedad, mediante el cuestionario de Batalla11.
b) Características de la enfermedad: años de evolución, enfermedades crónicas asociadas, repercusión orgánica según la OMS12 y riesgo cardiovascular, valorado a través de la escala de Anggoud que considera los parámetros siguientes: presión arterial sistólica y diastólica, cifras de colesterol total, hábito tabáquico, sexo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria antes de los 55 años e índice de Quetelet (esta escala se basa fundamentalmente en el estudio Framinghan)13.
c) Características del tratamiento: estimación por el enfermo de su cumplimiento de la dieta, del ejercicio físico y del tratamiento farmacológico, empleando la metodología de Haynes-Sackett6,8, número de fármacos, número de tomas al día, tiempo de tratamiento regular, tratamientos asociados y grado de control, según los criterios del JNC-V2.
El estudio supuso realizar 2 visitas en el domicilio del paciente. En la primera se llevó a cabo el análisis de los factores implicados en el incumplimiento, mediante entrevista en la que se cumplimentaba el protocolo, se tomó la tensión arterial y se hizo el recuento de comprimidos. En la segunda, realizada por sorpresa 2 o 3 días antes de la fecha previsible de finalización de la medicación prescrita, se completó con la estimación por el enfermo de su cumplimiento, valoración de las posibles causas de incumplimiento, nueva toma de la tensión arterial y recuento de comprimidos (porcentaje de cumplimentación).
El análisis estadístico incluyó cálculo de los límites de confianza del 95%, ji-cuadrado para las variables cualitativas, t de Student cuando una variable era cualitativa y la otra cuantitativa y prueba de correlación lineal cuando las dos eran cuantitativas. Para la significación del coeficiente de correlación lineal, se utilizó la prueba t con n-2 grados de libertad, con este contraste de hipótesis: Ho, r=0 (la correlación verdadera es cero) y Ha, r!=0 (la correlación verdadera no es cero). El nivel de significación estadístico se fijó en p¾0,05.
Resultados
De los 174 pacientes hipertensos, 116 (66,7%) eran mujeres y 58 (33,3%) varones. La media de edad ha sido de 64,1 años con una desviación estándar (DE) de 10,7 años y un intervalo de confianza de 62,6-65,7 años. El porcentaje de incumplimiento fue del 47,7% (IC del 95%, 40,3-55,1%) (fig. 1) y el porcentaje medio de cumplimiento ha sido del 90,5% (DE, 26,8%, e IC, 86,5-94,4%). En la figura 2 se muestran las causas de incumplimiento, de las que destacan el desconocimiento (39,8%) y el olvido (28,9%), seguidas de la desmotivación (14,6%) y el temor a los efectos secundarios (13,3%).
Las variables que se asocian al incumplimiento terapéutico se recogen en la tabla 1. Las que obtienen diferencias significativas son: edad<65 años (p=0,03), actividad laboral (p=0,04), obesidad (p=0,002), puntuaciones de depresión en el test de Goldberg (p=0,007), mala respuesta al test de Morisky-Green (p=0,0006), no tener repercusión orgánica (p=0,03), tener un riesgo cardiovascular moderado-alto (p=0,03), no hacer bien la dieta (p=0,00003) y no tomar correctamente el tratamiento hipotensor (p=0,00001).
No se han encontrado diferencias significativas en relación con sexo, estado civil, nivel cultural, situación socioeconómica, ansiedad, conocimientos acerca de la enfermedad, años de evolución, enfermedades crónicas asociadas, complejidad terapéutica, tiempo de tratamiento regular, tratamientos asociados ni grado de control.
Al estudiar la correlación lineal existente entre el porcentaje de cumplimiento de cada hipertenso y las diferentes variables del estudio, se demuestran diferencias significativas sólo para las cifras de tensión arterial sistólica (r=0,27, p<0,001) y la valoración mediante escala del riesgo cardiovascular (r=0,25, p<0,01).
Discusión
El incumplimiento de la terapéutica farmacológica de la hipertensión arterial varía en un 15-60% en los estudios realizados tanto internacionalmente como en España, reflejando no sólo posibles diferencias del grado de incumplimiento según los países sino de la metodología utilizada en su valoración1,5,6,8. En nuestro trabajo el porcentaje de incumplimiento obtenido (47,7%) se sitúa en la parte superior del intervalo dado. Cuando se analizan las formas de realizar mal el cumplimiento, se comprueba que se debe fundamentalmente a hipocumplimiento, pero el número de hipercumplidores es importante (por cada 30 pacientes que toman antihipertensivos 9 son hipocumplidores y 5 hipercumplidores).
Al analizar las causas del incumplimiento encontramos que el desconocimiento (carecer de información adecuada) y el olvido son responsables de más de las dos terceras partes, seguido de la desmotivación o desidia, por la necesidad de tratamiento indefinido y el temor a los efectos secundarios. Cuando se comparan con otros estudios, Gil14 ha señalado que la desmotivación predomina en los hipertensos jóvenes que con frecuencia abandonan el tratamiento, en tanto que el olvido y el desconocimiento está más presente en los pacientes de mayor edad, que siguen el tratamiento de forma esporádica. Cummings15 y Balazovjech16 han señalado que el principal motivo para el abandono del tratamiento es sentirse bien sin la medicación, y la causa de las tomas esporádicas el olvido. Batalla11, en sus estudios, encuentra como motivos fundamentales el olvido y la creencia de no ser necesario para el enfermo.
En el estudio de los factores implicados en el incumplimiento, tratando de definir los rasgos del enfermo incumplidor, los resultados en la bibliografía son contradictorios y no parece existir un perfil único de incumplimiento terapéutico1,6; los factores predictores más fuertes son los que dependen del régimen terapéutico, del perfil psicológico del enfermo y de la relación médico-paciente11,17-19.
En nuestro trabajo el incumplimiento ha sido más frecuente en los hipertensos más jóvenes, los que realizan una actividad laboral, los obesos, aquellos con puntuaciones de depresión en la escala de Goldberg, los que dan malas respuestas con el test de Morisky-Green, los que no tienen repercusión orgánica por su enfermedad, aquellos con un riesgo cardiovascular moderado-alto o los que indican que no practican bien la dieta o el tratamiento farmacológico. Como en otros estudios, no hemos hallado relación del incumplimiento con la complejidad terapéutica, la ansiedad, la existencia de enfermedades asociadas ni con las variables sociodemográficas valoradas11,18,19. El análisis de estos resultados es preocupante, porque los pacientes que más incumplen el tratamiento de la hipertensión arterial son los más jóvenes, aquellos que trabajan y que tienen un riesgo cardiovascular más alto de presentar una complicación cerebral o coronaria.
En nuestro estudio se demuestra una correlación significativa entre el cumplimiento y las cifras de tensión arterial sistólica, pero no con la diastólica, que ha sido señalada por otro autor20. Estos hallazgos podrían explicarse por la mayor edad de la población de nuestro estudio. También, hemos demostrado una correlación significativa entre el incumplimiento y puntuaciones elevadas en la escala que mide el riesgo cardiovascular, aunque por las implicaciones sociosanitarias de este hallazgo se debe dar consistencia a este resultado por otros estudios.
