Objectives. The aim of the study was to compare the findings of Folstein's Mini Mental Test (MMT), Lobo's Cognitive Mini Exam (CME) and the Isaacs Set Test, in their detection of cognitive deficit in over-64 year olds; and to analyse the factors associated with variability in the scores obtained with these tests.
Design. An observational crossover study.
Setting. An urban Primary Care centre.
Patients. Among the total of 1096 patients aged over 64 registered on 5 lists and with medical records, a random sample of 329 was chosen.
Interventions. The MMT, CME and Set test were administered to each patient in the same interview. Information on associated morbidity and social and demographic variables was gathered.
Main results. 211 women (64%) and 118 men (36%) completed the tests. Women were older (73.0±6 against 71.2±6; p=0.02) and had had less schooling (3.2±3.6 years against 4.2±3.7; p=0.019). A higher percentage of women were illiterate (47.1% against 24.3%; p=0.008). The MMT showed CD at 60.8%, the CME at 28% and the Set test at 11.3%.
Conclusions. Estimated prevalence of CD varies depending on the test used. Variability in the MMT and CME is basically due to years of schooling, whereas in the Set test it is because of age.
Introducción
La demencia es un síndrome cada vez más detectado en las sociedades desarrolladas, a la par que el envejecimiento de la población. Es la causa más frecuente de déficit cognitivo (DC) en personas mayores de 65 años, y su prevalencia se estima en un 3-6% en estudios comunitarios1. El proyecto Eurodem2 observa que la prevalencia aumenta según la edad: a los 75-79 años es del 5,7%, a los 80-84 del 12,4% y a los 85-89 del 21,2%, respectivamente.
El DC supone un aumento de la mortalidad en el anciano y se asocia a una mayor utilización de los servicios de salud. La detección del mismo incrementa el diagnóstico de las causas reversibles y es una ayuda para el manejo del paciente y para el apoyo de la familia3,4.
Con los criterios del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), el diagnóstico de demencia exige una cuidadosa exploración psiquiátrica. En la actualidad existen numerosos tests cognitivos que analizan diferentes aspectos de la función intelectiva, la conducta y las actividades de la vida diaria. Sin embargo, los resultados de los tests se ven influenciados por factores sociodemográficos, como edad, sexo y educación.
El Minimental Test de Folstein (MMT) se utiliza como herramienta de cribado del DC, como ayuda al diagnóstico de demencias y está incluido en los criterios diagnósticos de la NINCDS-ADRDA5. La puntuación del MMT puede utilizarse para clasificar la severidad del DC o para evaluar su progresión. La sensibilidad del MMT es del 87-100% y la especificidad del 62-100%6. El MMT tiene una traducción validada al español por Lobo et al, el Mini Examen Cognoscitivo (MEC), que tiene una sensibilidad de 93,5% y una especificidad de 81,9%7,8.
El MMT se utiliza con relativa frecuencia en nuestro país, a pesar de disponer del MEC9-12. En el presente estudio decidimos utilizar las 2 versiones del mismo test (MMT y MEC), dada la limitada utilidad del MMT de Folstein en nuestro ámbito, es decir, en poblaciones no anglosajonas y con bajo nivel educacional13,14.
Otro test para la detección de DC es el Set-test de Isaacs, que valora la fluidez verbal, la cual se altera en los primeros estadios de la demencia. Este test fue introducido en 1972 y propuesto como ayuda en el diagnóstico de la demencia del anciano. Mide la fluidez verbal en 4 categorías: colores, animales, frutas y ciudades. Es una prueba bien aceptada por los pacientes y sólo requiere 4 minutos para su aplicación. Presenta una correlación positiva del 0,73 con el MMT y una sensibilidad del 79% y una especificidad del 82% para el diagnóstico de DC15.
El objetivo de nuestro estudio es comparar los resultados del MMT, el MEC y el Set-test en la detección de DC en pacientes mayores de 64 años, así como analizar los factores asociados a la variabilidad de las puntuaciones obtenidas con los mismos.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio en nuestro centro de atención primaria urbano, que atiende una población con un nivel socioeconómico bajo y una elevada proporción de analfabetismo. El 31 de diciembre de 1993, fecha de inicio del estudio, había registradas en nuestro centro 21.323 historias clínicas, de las que 2.375 (11,1%) correspondían a mayores de 64 años, en 11 consultas de medicina de familia. La recogida de datos concluyó en diciembre de 1994.
A partir de un total de 1.096 individuos mayores de 64 años con historia clínica abierta en 5 consultas de medicina de familia, seleccionamos una muestra aleatoria de 479 pacientes, aunque con 150 de ellos no se pudo entrar en contacto telefónicamente, por carta o a través de familiares. La muestra final fue de 329 pacientes (precisión, 4%; confianza, 95%, y prevalencia, 24,9)9.
Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, convivencia en el mismo domicilio, años de escolarización, grado de instrucción, trastornos sensoriales y registro de consumo crónico de fármacos, morbilidad asociada, así como las respuestas a la pregunta cerrada «¿cree usted que pierde la memoria?» (pérdida subjetiva de memoria). Se definió analfabetismo en aquellos pacientes que no sabían leer ni escribir (o que únicamente sabían firmar).
Para la medida del DC se utilizaron, en una misma entrevista, los siguientes tests de cribado: MMT de Folstein (la traducción española en el The Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination-CAMDEX)16, MEC de Lobo y Set-test de Isaacs. En el caso del MMT y MEC se administraron simultáneamente aquellos ítems que están repetidos en ambos tests; así, por ejemplo, las cuestiones sobre orientación temporal y espacial sólo se preguntaron una vez. Finalmente, se administró el Set-test.
El MMT y MEC consideran normal una puntuación de más de 23. Las puntuaciones de 18-23 indican alteración cognitiva moderada y menos de 18 puntos, deterioro grave. El Set-test considera DC las puntuaciones inferiores a 27, para mayores de 64 años. Definimos «déficit cognitivo muy probable» (DCMP) el hecho de presentar simultáneamente Set-test, MEC y MMT positivos.
Para minimizar las variaciones debidas al observador, los encargados de pasar los cuestionarios (médicos y enfermeras de las 5 consultas) fueron previamente entrenados por profesionales especializados del Alzheimer Centre Educacional (ACE) de Barcelona.
Se excluyeron los pacientes con importantes déficit auditivos o visuales a los que no era posible realizar los tests. Cuando fue necesario, se acudió al domicilio del paciente. En aquellos pacientes a los que no se pudo pasar el cuestionario, se recogió el motivo.
En relación a las patologías asociadas, se consideraron las registradas en la historia clínica según los criterios definidos a continuación. Se consideró diabetes mellitus en aquellos pacientes con 2 mediciones de glucemia basal superiores a 140 mg/dl (7,7 mmol/l), o con una sola glucemia al azar superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l), así como aquellos pacientes con test de tolerancia oral a la glucosa compatible (glucemia superior a 200 mg/dl a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa oral)17. Se consideró que existía hipercolesteremia en los pacientes con 2 o más determinaciones basales superiores a 200 mg/dl (5,2 mmol/l)18. Definimos consumo excesivo de alcohol en los pacientes que reconocían un consumo medio diario superior a 40 g en los varones, o superior a 20 g en las mujeres19. Se consideró fumador al paciente que consumía tabaco cada día, independientemente del número de cigarrillos. Se consideraron obesos los pacientes con un índice de masa corporal (IMC, peso en kilogramos/cuadrado de la talla en metros) superior a 30. Se definió hipertensión cuando la tensión arterial media de 2 determinaciones era igual o superior a 140 mmHg y/o 90 mmHg, tomada con esfigmomanómetro de mercurio, en cada una de 3 visitas consecutivas20. La bronquitis crónica y/o la limitación crónica al flujo aéreo se definió según criterios clínicos, radiológicos y/o espirométricos.
Se utilizó la base de datos dBase III plus y para el cálculo estadístico el programa SPSS-PC con el siguiente tratamiento: estadística descriptiva, ji-cuadrado para comparación de proporciones, t-Student para la comparación de medias, análisis de variancias y regresión lineal. Para controlar el efecto de variables confusoras (sexo, edad, nivel de instrucción, convivencia en el mismo domicilio) se utilizaron distintos modelos de regresión múltiple. En los casos en que no se cumplían los criterios de aplicación se emplearon las correspondientes pruebas no paramétricas.
Resultados
Del total de 479 individuos, no se obtuvo respuesta de 150 pacientes (31,3%) por los siguientes motivos: éxitus, 16 (10,6%); negativa a participar en el estudio, 4 (2,6%); cambio de residencia fuera de nuestra área, 66 (44%); ingresados en residencias, 5 (3,3%); ancianos itinerantes, es decir, una temporada en cada domicilio familiar, 17 (11,3%), y otras causas, 38 (25,3%). Se excluyeron 4 (2,6%) pacientes por alteración sensorial grave. No se detectaron diferencias significativas entre los pacientes perdidos y los evaluados en lo relativo al sexo, pero sí en cuanto a edad (p<0,001), que fue superior en el grupo de pérdidas (75,8 [DE, 7,4] años frente a 72,4 [DE, 6,4] años).
Las características de los 329 pacientes evaluados se describen en la tabla 1. Las mujeres tenían una media de edad superior a los varones (73 años [DE, 6]; 71,2 [DE, 6]; p=0,02), menos años de escolarización (3,2 años [DE, 3,6]; 4,2 años [DE, 3,7]; p=0,019) y un mayor porcentaje de analfabetismo (47,1%; 24,3%; p=0,0008). Se registraron antecedentes familiares de alteración cognitiva (síndrome de Down, enfermedad de Parkinson, demencia o enfermedad mental) en 56 pacientes (17%).
La media de la puntuación obtenida en el MMT fue de 21,4 (DE, 6), en el MEC de 26,2 (DE, 7,4) y en el Set-test de 34,1 (DE, 8). La relación entre las puntuaciones en los distintos tests y las variables más relevantes se describen en la tabla 2.
La prevalencia de DC obtenida según el MMT fue del 60,8%, el MEC catalogó con DC un 28% de los ancianos y el Set-test un 11,3% (fig. 1). La prevalencia de DCMP fue del 9,2%.
En el grupo de 195 (61,1%) ancianos con algún grado de instrucción, había una prevalencia de alteración cognitiva del 42,5% (83) según el MMT, del 9,2% (18) con el MEC y del 7,2% (13) con el Set-test, significativamente menor que la presentada por DC del resto de ancianos analfabetos (tabla 3).
La prevalencia de DC según los distintos tests y las variables más importantes también se muestran en la tabla 3.
Consumían algún fármaco 259 (78,7%) pacientes, los cuales no presentaban más DC según cada uno de los 3 tests.
Los pacientes con DCMP habían sido diagnosticados con menor frecuencia de diabetes, hipercolesteremia y dependencia alcohólica en relación a los pacientes sin DC. Sin embargo, habían presentado más accidentes cerebrovasculares (tabla 4).
En la asociación entre las puntuaciones de los tests con la edad, se encontró una relación lineal negativa con los siguientes coeficientes de correlación de Pearson (r): en el caso del MMT, r=0,39; en el MEC, r=0,40, y en el Set-test, r=0,48 (fig. 2).
La puntuación de los distintos tests aumenta con los años de escolarización, obteniéndose un r=0,42 y r=0,43 para el MMT y MEC, respectivamente, y en el caso del Set-test r=0,16 (fig. 3).
Al rebajar el punto de corte a 18 según las recomendaciones del Shangai Survey para población iletrada14, la prevalencia de DC según el MMT fue del 18,8%, y utilizando el MEC fue del 10,6%.
Referían pérdida subjetiva de memoria 157 pacientes (47,7%), de los cuales 107 (68,2%) tenían puntuaciones alteradas según el MMT, 51 (32,5%) según el MEC y 18 (11,5%) según el Set-test. Los que referían pérdida subjetiva de memoria presentaban con más frecuencia DC según el MMT (p<0,05) y según el MEC (p<0,05), pero no tenían significativamente mayor DC según el Set-test. La perdida subjetiva de memoria no estaba influenciada por el grado de escolarización. Si consideramos como «gold estandard» el DCMP, la pregunta "¿cree usted que pierde memoria?" tiene una sensibilidad del 77,2%, una especificidad del 53,3%, un valor predictivo positivo del 14,1% y un valor predictivo negativo del 95,9%.
Las principales variables explicativas de las puntuaciones, en un modelo de regresión múltiple, fueron los años de escolarización y la edad para el MMT (R múltiple=0,6; r2=0,36) y para el MEC (R múltiple=0,62; r2=0,38). La principal variable para el Set-test fue la edad (R múltiple=0,52; r2=0,27). Las ecuaciones de regresiones múltiples fueron:
- Puntuación mediante MMT: y=13,52+0,4188*años de escolarización-0,3657*edad.
- Puntuación mediante MEC: y=13,75+0,4337*años de escolarización- 0,3705*edad.
- Puntuación en el Set-test: y=16,17+0,1462*años de escolarización-0,4823*edad.
La tercera variable explicativa en importancia de las puntuaciones de los 3 tests fue la convivencia o no con familiares (fig. 4).
Discusión
Una de las limitaciones de nuestro estudio es el desconocimiento de la prevalencia real, no ya de DC, sino de demencia en nuestra muestra. Para ello se debe investigar las causas de DC para cada paciente y detectar los falsos positivos. Esta es una de nuestras prioridades de trabajo para un futuro próximo.
La administración consecutiva de los 3 tests podría interferir en su resultado. Sin embargo, el hecho de que sólo se preguntaran una vez las cuestiones repetidas en el MMT y el MEC, y que se procurara un ambiente distendido y sin premuras de tiempo probablemente minimizó el problema.
Hay un posible sesgo de selección, puesto que no trabajamos con población censal, sino con población demandante. Puede haber pacientes con DC que no hayan acudido nunca a nuestro centro ni tengan historia abierta. Sin embargo, nuestra área básica de salud lleva 11 años trabajando con historias clínicas y sabemos que más de un 96% de la población tiene historia abierta. Por otro lado, los casos perdidos tenían una edad significativamente superior, lo que sugiere que nuestra prevalencia de DC podría ser incluso más elevada.
La prevalencia estimada de DC varía según el test empleado, puesto que también son distintas las sensibilidades de los tests para detectarla. El MMT catalogó como deteriorados al 60,8% de los ancianos encuestados. En cambio, la prevalencia con el MEC fue del 28%, que continúa siendo elevada respecto a la obtenida por otros autores en nuestro país9,21. Tal como suponíamos, la prevalencia de DC según el Set-test fue menor, del 11,3%, cifra que se acerca más a las obtenidas en estudios poblacionales anglosajones3,22. El MMT detecta una sorprendentemente elevada prevalencia de DC en ancianos instruidos (un 42,6%), lo cual cuestiona una vez más la utilidad de este test en nuestra población.
A pesar de que tanto el MMT como el MEC detectan un porcentaje muy elevado de DC, nuestra impresión clínica, dado el buen estado funcional de la mayoría de los pacientes, es que se detectan muchos falsos positivos. En este sentido, la mayoría de MMT alterados lo era en el rango de DC moderado. Serían necesarios más estudios que determinen la prevalencia real de DC. Una posible justificación a esta elevada prevalencia de DC en el MMT y MEC es la influencia del nivel de instrucción. Así, nuestra población presenta un alto porcentaje de analfabetismo (casi un 40%), comparado con el 22% recogido por el INE en la población geriátrica en España23.
El MMT y el MEC están más influidos por el nivel de instrucción que el Set-test, que en poblaciones iletradas como la nuestra podría ser más útil para detectar DC.
Se han sugerido diferentes puntos de corte para población de menos de 8 años de escolarización. Liu et al proponen en población iletrada de Shangai un punto de corte de 18 para la adaptación china del MMT14. Este criterio podría ser válido en nuestra población, dado el elevado índice de analfabetismo, resultando nuestra prevalencia similar a la de otros estudios en población anglosajona. Por otro lado, utilizando este criterio, las prevalencias de DC entre población instruida y analfabeta se aproximan. Sin embargo, al rebajar el punto de corte del MMT a 18 disminuye la sensibilidad del test, lo que representaría una desventaja al utilizarlo como método de cribado24.
Si bien existen diferencias en la prevalencia de DC y las puntuaciones en los 3 tests según el sexo, éstas desaparecen al controlar por edad y grado de instrucción. Otros autores25 tampoco encuentran diferencias de DC entre sexos.
La edad ha demostrado ser la variable explicativa más importante de las puntuaciones de los 3 tests, hecho ampliamente documentado en la literatura: a mayor edad, más deterioro4,26,27.
Los ancianos que viven solos o con su pareja obtienen mejores resultados que los que conviven con parientes. La explicación puede radicar en la mayor autonomía funcional de aquéllos. Nuestro estudio no permite aclarar este punto, pero no hay diferencias significativas en cuanto a la edad entre los que viven solos o con su pareja frente al resto.
Interrogar la pérdida subjetiva de memoria tiene una utilidad limitada28; sin embargo, en nuestros pacientes el valor predictivo negativo de la pregunta «¿cree usted que pierde la memoria?» es del 95,9%, con lo cual el paciente que contesta negativamente tiene pocas probabilidades de presentar DC.
En definitiva, la utilidad de un test de cribado para DC está determinada por las características de la población a la que va dirigida. En este sentido, tests muy influenciados por el nivel educacional no parecen apropiados para el cribado de poblaciones iletradas. En nuestro estudio, el Set-test es el menos influenciado por el grado de instrucción. Son necesarios más estudios en población iletrada para determinar el test de cribado adecuado para la detección de deterioro cognitivo.
