Objetivos. Establecer un modelo predictivo de riesgo de complicaciones macrovasculares en pacientes con síndrome metabólico crónico mediante análisis de regresión logística múltiple. Identificar el síndrome metabólico crónico, como un problema de salud independiente, dada su frecuencia e importancia en la génesis de complicaciones macrovasculares.
Diseño. Estudio observacional descriptivo.
Emplazamiento. Área de salud urbana de Málaga.
Pacientes. Mediante muestreo aleatorio sistematizado se seleccionan 47 pacientes con síndrome metabólico crónico.
Mediciones y resultados principales. Se establece como mejor modelo predictivo de episodios macrovasculares el que considera los valores elevados de índice cintura-cadera, tensión arterial, fibrinogenemia, glucemia basal y bajos valores de cHDL.
Conclusiones. 1. Se establece un modelo predictivo de episodios macrovasculares para el paciente con síndrome metabólico crónico, considerando los valores elevados del índice cintura-cadera, tensión arterial, fibrinogenemia, glucemia basal y bajos valores de cHDL. 2. Consideramos la necesidad de considerar dicha asociación como un problema de salud independiente en la lista de problemas bajo la denominación de síndrome X o síndrome metabólico crónico.
Objectives. To establish a predictive model of the risk of macrovascular complications in patients with Chronic Metabolic Syndrome by means of multiple logistic regression analysis. To identify Chronic Metabolic Syndrome as an independent health problem, given its frequency and importance in the genesis of macrovascular complications.
Design. A descriptive observational study.
Setting. An urban Health District in Malaga.
Patients. 47 patients with Chronic Metabolic Syndrome were chosen by systematic randomised sampling.
Measurements and main results. The best predictive model of macrovascular events was established as the one which included high values of the Waist-Hip index, blood pressure, Fibrinogenaemia and basal Glucaemia, and low values of HDL cholesterol.
Conclusions. 1. A model to predict macrovascular events in patients with Chronic Metabolic Syndrome included high values of the Waist-Hip index, blood pressure, Fibrinogenaemia and basal Glucaemia, and low values of HDL cholesterol. 2. We believe that this association should be considered an independent health problem on the list of problems, with the name Syndrome X or Chronic Metabolic Syndrome.
Introducción
Reaven definió la existencia de un complejo sindrómico que denominó «síndrome X»1 y que consideraba la coexistencia en un mismo individuo de diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV), con el consiguiente efecto multiplicativo de riesgo que dicha asociación origina2, estableciéndose como nexo de este abanico de riesgo la resistencia insulínica/hiperinsulinemia3,4.
Posteriormente otros autores, entre ellos, Kaplan5 y Lebovitz (síndrome metabólico crónico)6 profundizaron en el conocimiento de este entramado de riesgo cardiovascular donde se incluyen alteraciones de la grasa corporal, trastornos de tolerancia a la glucosa, dislipemias e hipertensión arterial.
Esta coexistencia de FRCV convierte a este tipo de pacientes en una auténtica encrucijada de riesgo que se nos presenta en nuestra práctica clínica habitual.
Tomando como punto de partida el trabajo de Assman y Schulte7, donde plantearon un modelo de riesgo cardiovascular en la población general (Estudio Procam), utilizando para ello un análisis de regresión logística múltiple donde consideraron como variables los distintos FRCV, nos planteamos establecer un modelo predictivo de riesgo macrovascular en pacientes afectados del síndrome X o síndrome metabólico crónico con las evidentes dificultades que ello conlleva, dada la existencia de múltiples FRCV que coexisten y que obligan a tratamientos diversos que el paciente recibe y que influyen sobre las variables en estudio.
La determinación de un modelo de riesgo nos permitiría discriminar aquel grupo de pacientes con mayor riesgo de episodios macrovasculares en el futuro.
Material y métodos
Técnica de recogida de datos
Los pacientes estudiados pertenecen al área de salud urbana de atención primaria de «Miraflores» (Málaga).
Mediante muestreo aleatorio y sistematizado, se seleccionan 47 pacientes afectados del síndrome metabólico crónico, desde la consulta de patologías crónicas del centro, pertenecientes a diferentes cupos médicos.
Se realiza el proceso durante el período comprendido entre los meses de octubre a diciembre de 1995.
En la primera parte del proceso se procede a cumplimentar una hoja multiparamétrica de recogida de datos de elaboración propia, donde se registran 240 ítems que incluyen: datos de filiación, antecedentes familiares, estilos de vida, factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, alteraciones de la grasa corporal), tratamientos dietéticos y/o farmacológicos, parámetros analíticos y presencia de complicaciones vasculares.
Los criterios utilizados para definir la presencia en el momento de realizarse el estudio de complicaciones fueron:
Vasculopatía coronaria: historia clínica de cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardíaca, valorando alteraciones compatibles en las exploraciones complementarias (ECG, prueba de esfuerzo, estudio gammagráfico...).
Vasculopatía cerebral: historia clínica sugestiva de cualquier manifestación de accidente isquémico transitorio/accidente cerebrovascular y/o pruebas de imagen que los evidenciaran.
Vasculopatía periférica: datos clínicos sugestivos y/o hallazgos en la exploración clínica (ausencia de pulsos periféricos).
Retinopatía diabética: hallazgos compatibles en fondo de ojo informado por oftalmólogo.
Nefropatía diabética: alteración en cifras de creatinina o pacientes con diagnóstico hospitalario en nefrología a través de las pruebas pertinentes.
Neuropatía diabética: datos clínicos orientativos y/o exploración patológica con ayuda de un diapasón.
En la segunda parte del proceso se procede a la determinación de los parámetros antropométricos (peso, talla, peso ideal, índice de masa corporal, índice cintura-cadera), cifras tensionales y realización de analítica, previa conformidad por escrito del paciente, que incluía: hematimetría, pruebas de coagulación, perfil lipídico, glucemia basal, hemoglobina glucosilada y fibrinógeno.
Procesamiento analítico
Se realizó en el Laboratorio de Análisis Clínicos del Hospital «Virgen de la Victoria» de Málaga.
La hemoglobina glucosilada se determinó mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) (Hi-Auto A1c, reactivos Menarini), y la glucosa y los parámetros lipídicos por inmunoturbidimetría (Hitachi 747, reactivos Boehringer Manheim). La fibrinogenemia (Baxter Diagnostics AG Dade Fibrinogen) se considera normal cuando los valores son 170-410 mg/dl.
Procesamiento estadístico
Los cálculos estadísticos, así como las representaciones gráficas, se han realizado con el Programa JMP del SAS Institute8 para Apple Macintosh, procediéndose a llevar a cabo un análisis descriptivo de variables, así como aplicación de test estadísticos (Pearson, razón de verosimilitudes y regresiones logísticas), para establecer las posibles relaciones entre variables.
Finalmente, se diseñaron diferentes modelos multiparamétricos utilizando análisis de regresión logística múltiple9 para observar las relaciones entre varios factores de riesgo y la probabilidad de desarrollar episodios macrovasculares en los pacientes estudiados, clasificando como individuo que puede presentarlos aquel cuya probabilidad es >0,5.
Esta función de riesgo no sólo clasifica al individuo, sino que nos da también una probabilidad, ya que intuitivamente consideraremos de mayor riesgo un individuo con una probabilidad de 0,9 que otro con 0,6.
Se establece una función logística: p(cm=1)=eao+a1x1+...+anxn/1 +eao+a1x1+...anxn ; p(cm=2)= 1-p(cm=1) =1/1+eao+a1x1+...anxn, donde p(cm=1) es la probabilidad de complicaciones macrovasculares; p(cm=2) es la probabilidad de no existir complicaciones macrovasculares, siendo los valores de ao,a1... an las estimaciones de los parámetros que aparecen en el modelo y los valores de x1... xn los correspondientes valores de las distintas variables consideradas.
Resultados
Perfil poblacional
El número de pacientes analizados es de 47, con una edad media de 65,4±8,13 años, siendo su distribución por sexos un 34,04% varones y un 65,96% mujeres.
La edad media en el momento de producirse el diagnóstico de diabetes se sitúa en 56,61±10,57 años; de la hipertensión arterial, cuya causa más frecuente es la esencial, en 54,29±11,92 años, y de dislipemias, según los criterios de la Sociedad Europea de Aterosclerosis, en 59,36±8,50 años.
El valor medio del índice de masa corporal se sitúa en rango de obesidad: 31,37±3,92 y el del índice cintura-cadera en 0,97±0,04 en los varones y en 0,89±0,03 en las mujeres, ambos en rango patológico.
Los pacientes analizados presentan un valor medio de glucemia basal de 158,74±44,26 mg/dl, con un buen control metabólico según cifra de hemoglobina glucosilada, que obtuvo un valor medio de 6,42±1,10%.
Los parámetros lipídicos evidencian un valor elevado de cLDL colesterol (169±31,12 mg/dl), bajo de cHDL (26,54±6,10 mg/dl) y un elevado índice aterogénico (9,18±2,08), detectándose una hiperfibrinogenemia en la población estudiada, siendo el valor medio de 425,8±121,88 mg/dl (tabla 1).
Los pacientes afectados de complicaciones macrovasculares representan un 46,8% de la muestra analizada.
La existencia de angina se constató en el 10,63%, presentándose infarto agudo de miocardio en un 8,51% y la insuficiencia cardíaca en el 25,53% de los pacientes analizados, siendo el grado II de la NYHA el de mayor frecuencia de presentación.
Los pacientes afectados de complicaciones cerebrovasculares (ACV/AIT) representan un 14,89%, cifra similar a los que han presentado patología vascular periférica (tabla 2).
El tratamiento antidiabético utilizado por los pacientes en el momento de realizarse la analítica fue: insulina, 29,76%; sulfonilureas, 53,19%; biguanidas, 19,14%; inhibidores de la alfaglucosidasa, 12,16%.
El tratamiento antihipertensivo utilizado fueron los inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina, 55,31%; diuréticos, 51,04%; antagonistas del calcio, 27,66%; bloqueadores beta, 14,89%, y bloqueadores alfa, 6,38%.
En relación al tratamiento hipolipemiante, los fibratos eran empleados por un 17,92%, y los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril-CoA-reductasa por el 8,51%.
Modelos predictivos de riesgo
Se diseñaron diversos modelos multiparamétricos, considerando las diferentes variables analizadas, a través de la realización de análisis de regresión logística múltiple.
Entre todos los modelos planteados, resultó gozar de un mejor valor predictivo de complicaciones macrovasculares el que tomaba en consideración los valores elevados de las siguientes variables: índice cintura-cadera, tensión arterial, fibrinogenemia, glucemia basal y bajos valores de cHDL.
Comparando las predicciones mediante este modelo con los valores reales, se puede observar que el tanto por ciento de valoraciones positivas correctas fue cer cano al 70%, y de valoraciones negativas correctas del 80%(tablas 3 y 4)10.
Discusión
En nuestro estudio se evidencia la existencia de un complejo sindrómico que ha recibido diversas denominaciones (síndrome X, síndrome metabólico crónico...)1,5,6 y que tendría como posible nexo de riesgo la insulinorresistencia3,4.
La existencia de una hiperfibrinogenemia en este tipo de pacientes podría orientar hacia la existencia de otro nuevo integrante de ese abanico de riesgo cardiovascular que constituye el síndrome X.
Esta coexistencia de múltiples FRCV podría explicar el elevado número de pacientes con complicaciones macrovasculares, dado el efecto multiplicativo que dicha asociación origina2,11,12, considerando necesaria su identificación en la lista de problemas como una cuestión de salud independiente, circunstancia que consideramos no se realiza de forma rutinaria en el ámbito de la atención primaria, lo que dificultó la selección de la muestra; por ello, la aplicabilidad de nuestro modelo a otras poblaciones con un tamaño muestral mayor podría confirmar la inclusión de variables cuya determinación no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica habitual.
Establecer un modelo multiparamétrico de riesgo resulta complejo, dada la coexistencia en un mismo grupo de población de múltiples FRCV, con lo cual es difícil determinar el papel que desempeñan de forma individual al haber múltiples interrelaciones biológicas, sumando a todo ello la existencia de tratamientos farmacológicos que influyen sobre las variables en estudio.
Los parámetros predictivos incluidos en el modelo de riesgo seleccionado son los valores elevados del índice cintura-cadera, tensión arterial, fibrinogenemia, glucemia basal y bajos valores de cHDL.
La interpretación de los resultados debe realizarse con la cautela que conlleva la inclusión en el modelo de variables actuales que requerirían la comprobación con estudios de tipo longitudinal, así como la variabilidad que puede suponer el tiempo de evolución de la diabetes y de las otras variables que coexisten y que pueden variar en función de la población objeto de estudio.
Los valores elevados del índice cintura-cadera y fibrinogenemia constituyen parámetros que gozan de un valor predictivo importante en nuestro modelo, y aunque autores como Larsson y Lapidus, en lo que respecta a la obesidad central13,14, y Banegas, en lo que atañe a la hiperfibrinogenemia15, los relacionan con un superior riesgo cardiovascular en la población general, su inclusión en un modelo de riesgo en la población afectada de síndrome metabólico crónico tiene escasas referencias en la bibliografía.
Las cifras tensionales elevadas como integrante de un modelo de riesgo coincide con el Múltiple Risk Factor Intervention Trial16, siendo en otros estudios, como el realizado por Laakso et al17 en diabéticos tipo II, donde se atribuye a los parámetros lipídicos, y en especial a los bajos valores de cHDL, un importante valor predictivo, decidiendo en nuestro estudio, al igual que Assman y Schulte, considerar los criterios de la SEA para definir las dislipemias7.
El mal control glucémico es otro factor considerado en el modelo planteado, y aunque los interrogantes acerca de su relación con la presentación de complicaciones macrovasculares en diabéticos tipo II está en entredicho, algunos estudios, como los de Kuusisto18 y Singer et al19, lo relacionan con la existencia de episodios cardiovasculares en este tipo de pacientes.
Todos estos resultados nos llevan a la necesidad de realizar un enfoque integral del paciente que nos permita no sólo un control adecuado de su glucemia, sino también un correcto abordaje de otros factores de riesgo que coexisten, y entre los cuales se incluye la obesidad central, la hiperfibrinogenemia, las dislipemias y la hipertensión arterial, y que como hemos constatado originan una evidente asociación a un mayor riesgo de episodios macrovasculares en pacientes afectados del síndrome X o síndrome metabólico crónico.
