Objetivo. Conocer la prevalencia de la depresión posparto en las mujeres puérperas de la ciudad de Albacete y analizar su relación con factores sociodemográficos, de morbilidad y apoyo socioafectivo.
Diseño. Observacional transversal mediante entrevista a domicilio.
Emplazamiento. Comunitario.
Pacientes. 304 mujeres asistidas por parto en el Hospital General de Albacete desde mayo a noviembre de 1995.
Método. Se midió la presencia de probable depresión entre la sexta y octava semanas posparto mediante un test autoadministrado, Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo (EPDS), considerando presencia de depresión puntuación igual o superior a 13.
Resultados. Un 15,8% (IC, 11,8-19,8%) de las mujeres encuestadas padecían probable trastorno depresivo según la EPDS. Se comprobó asociación significativa entre depresión puerperal y antecedentes de depresión antes del embarazo (p=0,00001), durante el mismo (p=0,00005) y en el posparto inmediato (p=0,00001), y también con la presencia de enfermedad crónica declarada (p=0,0003), la escasa ayuda en la realización de tareas domésticas (p=0,003) y el poco apoyo afectivo familiar (p=0,0003).
Conclusiones. Un 11,8-19,8% de las mujeres entre la sexta y octava semanas de puerperio presentan probable depresión, relacionándose principalmente con la depresión en el posparto inmediato. Sería necesario detectar dicho trastorno durante la visita puerperal.
Introducción
Embarazo, parto y puerperio suponen una sobrecarga tanto física como emocional para la mujer. Existen numerosos estudios que evidencian el riesgo aumentado de desarrollar trastornos del estado de ánimo durante el puerperio, y fundamentalmente en los primeros meses después del parto1-3.
Los trastornos del estado de ánimo más frecuentes se presentan en el puerperio inmediato en forma de maternity blues, con una prevalencia que oscila en el 50-80% de los partos4; se presenta con frecuentes alternancias de euforia y tristeza, episodios de irritabilidad, labilidad emocional y llanto ocasional, con una duración de 48-72 horas y que alcanzan su punto álgido en los días 4-5 posparto. La depresión posparto se caracteriza por una clínica más florida que se inicia a las 2-3 semanas tras el nacimiento, con una duración de 4-6 semanas e incluso de un año sin tratamiento, siendo la prevalencia del 8-25%5-8. La forma más grave y menos frecuente (0,1-0,2% de los partos) la constituye la psicosis puerperal, trastorno que se inicia a las 2-3 semanas posparto y dura aproximadamente 6-12 semanas3,9.
Aunque no se sabe con certeza cuál es la etiología desencadenante de los trastornos del estado de ánimo en el puerperio, se han descrito factores que estarían relacionados con su presentación, entre ellos los sociodemográficos (edad, paridad, clase social y nivel económico), factores de morbilidad (historia psiquiátrica previa personal y/o familiar, antecedentes de patología obstétrica, intensos maternity blues y condiciones del recién nacido), factores biológicos de naturaleza hormonal y bioquímica, escaso apoyo socioafectivo y acontecimientos vitales estresantes7,10,11.
Los trastornos del estado de ánimo durante el puerperio conllevan una serie de consecuencias tanto para la propia mujer, que ve mermado su nivel de salud y su capacidad para experimentar el gozo de la maternidad, como por los posibles efectos negativos en el desarrollo de los hijos y el deterioro de las relaciones conyugales y familiares, sin olvidar las consecuencias económicas que conllevan las bajas laborales de las mujeres afectadas3.
Este trabajo se plantea con el fin de conocer la prevalencia de la depresión posparto en las mujeres puérperas de la ciudad de Albacete y analizar la relación entre la depresión puerperal y factores sociodemográficos, de morbilidad materna y del recién nacido, tipo de parto y de lactancia, antecedentes de depresión previa y apoyo socioafectivo percibido.
Pacientes y método
Se trata de un estudio observacional de carácter transversal por entrevista realizado a mujeres que dieron a luz en el Hospital General de Albacete y que declararon domicilio en la capital durante el período posparto. Se calculó una muestra de 442 mujeres (proporción esperada, 17%; nivel de confianza, 95%, y precisión, 3,5%). Teniendo en cuenta las posibles no respuestas esperadas por tratarse de un estudio realizado mediante entrevista personal en el domicilio, errores en los datos domiciliarios y ausencias por cambios de residencia, se calculó un 20% más de mujeres sobre la muestra inicial, seleccionando finalmente 538.
Las entrevistas fueron realizadas en los domicilios por 4 residentes de matrona previamente entrenados durante los meses de junio a diciembre de 1995. Con el fin de aumentar el numero de respuestas, la matrona entregó durante la visita puerperal los días 1-10 posparto una carta de presentación en la que se informaba a la mujer sobre el estudio que se estaba llevando a cabo, su objetivo y la importancia de su participación, al tiempo que se le anunciaba la visita de un profesional debidamente identificado para la realización de la encuesta durante las semanas 6-8 posparto.
El cuestionario incluía la valoración de posible trastorno depresivo posparto mediante la Escala autoadministrada de Depresión Posnatal de Edimburgo (EPDS) constituida por 10 ítems, considerando depresión una puntuación mayor o igual a 13 y no depresión una puntuación igual o menor a 125. El resto estaba constituido por 25 ítems en los que se recogía información sobre antecedentes de patología obstétrica durante el último embarazo, valorando si hubo ingreso hospitalario durante este período, tipo de parto, tipo de lactancia, peso del recién nacido al nacer y presencia de anomalías o enfermedades desde el nacimiento hasta el momento de la encuesta, clasificándolos en 7 apartados: problemas respiratorios, infecciosos, prematuridad y bajo peso, ictericia, problemas traumatológicos, muerte neonatal y otros. También se preguntó sobre el padecimiento de enfermedad crónica de la madre mediante pregunta abierta, definiéndola como dolencia o enfermedad que hubiera afectado a la entrevistada al menos durante 3 meses en el último año o que por sus características era de esperar que le afectara durante un período largo de tiempo. Para valorar los antecedentes de depresión, se utilizó una medición subjetiva del estado de ánimo (presencia de tristeza, llanto frecuente y preocupaciones excesivas) en 3 períodos: antes del embarazo, durante el mismo y en los 15 primeros días posparto. Con el fin de medir el apoyo socioafectivo, se obtuvo información sobre las personas con las que la madre convivía en el momento de la encuesta, y percepción subjetiva de la ayuda que recibía de las personas que le rodeaban en la realización de tareas domésticas, cuidados del recién nacido y apoyo emocional, utilizando preguntas con 4 categorías de respuesta (bastante, suficiente, poco, nada). Las variables sociodemográficas incluidas fueron edad, estado civil, número de hijos, categoría social según ocupación12 y nivel de instrucción.
Se realizó una prueba del cuestionario en 10 mujeres puérperas con el fin de valorar la comprensión de las preguntas y detectar aquellas que resultaran ambiguas o confusas. Esta prueba sirvió para mejorar la redacción y unificar las aclaraciones necesarias a ciertas preguntas. Estos cuestionarios no se incluyeron en la muestra final.
En cuanto al análisis estadístico, se realizó una descripción de cada variable calculando porcentajes para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. Para estudiar la relación o asociación entre dos variables cualitativas se utilizó una prueba de independencia para comparar proporciones observadas en grupos independientes (ji-cuadrado). Para estudiar la relación con variables cuantitativas se utilizó una prueba de comparación de medias para grupos independientes basada en la ley de Student-Fisher. Con el fin de analizar la influencia de múltiples variables sobre la depresión, seleccionando aquellas que predicen dicho problema de salud y efectuar un ajuste estadístico, se construyó un modelo de regresión logística a través del procedimiento logistic regression del sistema SPSS. Las variables predictoras se introdujeron en el modelo por el método de inclusión por pasos, utilizando la prueba de la razón de verosimilitud.
Resultados
De las 538 mujeres seleccionadas, fueron localizadas 347, de las cuales 43 se negaron a responder el cuestionario, por lo que la tasa de respuesta fue del 78,5%. No fueron localizadas 178 mujeres después de haber acudido 2 o más veces al domicilio, y en 13 casos no se pudo establecer contacto debido a errores en los datos de filiación.
La edad media de las 304 mujeres entrevistadas fue de 30,05 años (DE, 4,43) y el 49% tenía nivel de estudios primarios. Un 56,6% de las mujeres se dedicaba exclusivamente a tareas domésticas (grupo VI) y el resto trabajaban fuera del hogar (tabla 1). De las mujeres que declararon ocupación fuera del hogar (132), disfrutaron de baja maternal completa (16 semanas o 18 en embarazo múltiple) un 82,6%; incompleta (menos de 16 semanas) el 6% y no disfrutaron de ella un 11,4% de las mujeres. El parto fue normal en un 74,3% de los casos y cesárea en el 16,8%. En el momento de la encuesta estaban dando lactancia materna un 57,3% de las madres.
De las 304 mujeres entrevistadas manifestaron presentar una o más enfermedades crónicas 32 (10,5%). Precisaron ingreso durante el embarazo el 31,6% de las mujeres, siendo ingresadas una vez un 84,4% y 2 o más veces el 15,6%; el principal motivo fue la amenaza de parto prematuro, con un 28,2% del total. El 22% de los recién nacidos presentaron algún problema, anomalía o enfermedad desde el nacimiento hasta el momento de la encuesta; las principales causas fueron prematuridad y bajo peso, ictericia y problemas traumatológicos con un 20,7, 18,2 y 14,6%, respectivamente.
La sospecha de depresión medida por la EPDS (puntuación igual o superior a 13) se presentó en 48 puérperas, el 15,8% (IC del 95%, 11,8-19,8%). Los antecedentes de depresión que reflejan la percepción de la mujer sobre su estado de ánimo en los 3 períodos (antes, durante y después del embarazo) y las que sintiéndose deprimidas consultaron con algún profesional sanitario (psiquiatra, psicólogo, médico, matrona, enfermera, etc.) y siguieron tratamiento farmacológico se ofrecen en la tabla 2.
La mayoría de las mujeres entrevistadas habitaban en el momento de la encuesta con pareja e hijos (85,2%); en el 14,2% de los casos convivían además con otros familiares y sólo un 0,6% vivían sin pareja. Los resultados en relación a la percepción de ayuda en las tareas domésticas y en el cuidado del recién nacido, así como el apoyo afectivo, se muestran en la tabla 3.
En el análisis bivariante no se encontró relación de sospecha de depresión con edad, trabajo o no fuera de casa, nivel de estudios, personas con las que convive, ingreso durante el embarazo, tipo de parto, peso del recién nacido, tipo de lactancia y ayuda que recibe en el cuidado del recién nacido.
Se encontró asociación estadística en el grupo de las mujeres que trabajaban fuera del hogar según el nivel de ocupación. Las de las clases sociales I, II y III presentaban depresión en el 9,1% de los casos, frente al 22,7 de las de las clases IV y V. No disfrutar de baja maternal también se demostró relacionado con la depresión puerperal, pues de las mujeres que declararon no disfrutar de ella (15) un 40% obtuvieron una puntuación igual o superior a 13 en el EPDS, mientras que de 117 mujeres que sí disfrutaron de baja maternal la sospecha de depresión fue del 12,8% (p=0,01). Se encontró asociación estadística con los antecedentes de depresión antes del embarazo (p=0,00001), durante el mismo (p=0,00005) y en el posparto inmediato (p=0,000001).
El porcentaje de mujeres con sospecha de depresión entre las que declararon recibir ayuda insuficiente para la realización de las tareas del hogar durante este período fue superior al del grupo que manifestó recibir bastan te ayuda (p=0,003) (poca/ningu na ayuda, 26%, frente a suficiente/bastante, 12%; p=0,003). También se encontró relacionada la presencia de depresión con la percepción subjetiva de apoyo afectivo proporcionada por las personas que convivían con la mujer, ya que de las 32 que declararon recibir poco o ningún afecto un 37,5% (12) obtuvieron una puntuación positiva para la depresión en el test de Edimburgo, y de las 272 que recibían apoyo emocional presentó dicha puntuación un 13,2% (36) (p=0,003). La proporción de mujeres con trastornos depresivos fue superior entre aquellas que manifestaron presentar padecimientos crónicos, 37,5%, frente a 13,2% en el grupo que no declaró enfermedad (p=0,0003).
En el análisis multivariante se encontraron asociados de forma independiente a la sospecha de padecimiento de trastornos depresivos, los antecedentes de depresión antes y durante el embarazo y en el posparto inmediato y la ayuda recibida por la mujer en las tareas domésticas (tabla 4).
Discusión
Con el fin de conseguir el mayor número de respuestas los encuestadores se desplazaron al domicilio de la puérpera al menos en 2 o más ocasiones y contactaron previamente con aquellas mujeres que durante el parto habían incluido su número de teléfono entre los datos de filiación. Además la matrona, al realizar la visita puerperal, entregaba una carta a la mujer en la que se anunciaba la posterior visita del encuestador. A pesar de esto, un tercio de las mujeres seleccionadas en la muestra no pudieron ser localizadas en su domicilio en el período de cumplimentación de la encuesta (meses de junio a diciembre ambos inclusive). A esta pérdida de respuestas pudo contribuir el hecho de que parte del período de recogida se desarrolló en los meses de verano (julio y agosto), en el que son frecuentes las ausencias por vacaciones y también la circunstancia de que a menudo en el período posparto las mujeres se desplazan al domicilio familiar. No contar con estas respuestas podría constituir un sesgo del estudio, ya que podría plantearse la hipótesis de que están ausentes aquellas puérperas que se encuentran «deprimidas», y por eso se desplazan en busca de apoyo. Sería interesante plantear un estudio de seguimiento de estas mujeres para comprobar si existen diferencias con las que permanecen en su domicilio habitual.
La población estudiada fue seleccionada entre las mujeres que dieron a luz en el Hospital General de Albacete y no se entrevistó a aquellas que dieron a luz en clínicas privadas. A pesar de esto, dicha muestra representaría a la mayoría de las mujeres puérperas con domicilio en la capital, ya que en nuestra área de salud un 97,6% de los partos se producen en hospitales de la Seguridad Social.
En la valoración de la depresión posparto se han utilizado diferentes escalas de cribado, entre ellas las de Zung y Lagner1. Estas escalas no son específicas para la detección de trastornos depresivos durante el puerperio, ya que también son de aplicación para otros grupos de población. Hemos utilizado la EPDS ya que se trata de una escala específica para identificar la depresión en este período. Diversos autores han demostrado su validez en diferentes estudios, entre ellos frente a RDC (Research Diagnostic Criteria) mostrando una sensibilidad del 85% y especificidad del 77%5, y frente a entrevista psiquiátrica y clasificación mediante DSMIII, expresando una sensibilidad del 67,7% y una especificidad del 95,7%13. Aunque entendemos que hubiera sido recomendable haber obtenido el diagnóstico de certeza mediante entrevista clínica estructurada, la complejidad adicional de este tipo de diseño no compensaba la eficiencia en la ganancia del método, teniendo en cuenta que se trata de un instrumento previamente validado en otras poblaciones. Además se trata de un test sencillo y de fácil compresión para la mujer, características que fueron comprobadas en la prueba previa realizada en 10 mujeres puérperas.
La prevalencia de depresión posparto obtenida en los diferentes estudios varía según los criterios diagnósticos utilizados y la población de referencia, situándose en el 8,3-25,6%1,4,6,7,14,15. El estudio que ofrece más proporción de mujeres deprimidas (25,6%) fue obtenido según la escala de Zung en el posparto tardío1. La prevalencia de la sospecha de depresión puerperal en las mujeres puérperas con residencia en Albacete, situada en el 11,8-19,8%, sería por tanto similar a la observada en la bibliografía.
La mayoría de los estudios revisados coinciden en que la historia psiquiátrica anterior es un factor predictivo en la presentación de la depresión puerperal6,10,16-18. Nuestros resultados coinciden con estas afirmaciones, ya que se demuestra mayor probabilidad de desarrollar trastornos depresivos en el posparto en mujeres con antecedentes depresivos previos, siendo la aparición de trastornos en el posparto inmediato el factor más claramente relacionado con la presentación de una posible depresión puerperal. La asociación entre fuertes maternity blues y la posterior depresión puerperal ha sido puesta de manifiesto en diferentes trabajos1,4,10,11,15.
El mayor apoyo socioafectivo percibido por la mujer influye positivamente en su estado físico y psíquico4. Este trabajo demuestra también la asociación de depresión con bajo apoyo emocional y escasa ayuda en la realización de las tareas domésticas. Para la recogida de información sobre este apartado, se podría haber utilizado un cuestionario de apoyo social funcional de demostrada validez y fiabilidad19, pero se utilizaron preguntas que medían ciertos aspectos subjetivos del apoyo social y afectivo y por tanto, al valorar los resultados, hay que tener en cuenta este hecho.
El buen estado de salud de la mujer puede influir positivamente en su situación anímica durante este período, y la presencia de problemas físicos o enfermedades crónicas podrían condicionar un mayor riesgo de presentar depresión puerperal4. Si bien en el análisis bivariante encontramos mayor proporción de trastornos depresivos entre las mujeres que declararon presentar enfermedades crónicas, esta asociación no se demostró en el análisis multivariante.
La relación entre depresión y clase social muestra aspectos contradictorios. Algunos autores señalan que no existen diferencias entre unos niveles sociales u otros en cuanto a la presentación de esta patología3, mientras otros relacionan la manifestación de los trastornos del estado de ánimo durante el puerperio con la existencia de un nivel económico bajo y el no disfrute de baja maternal4. Al analizar los resultados en las mujeres de nuestra población con trabajo fuera del hogar, se demostró mayor incidencia en clases sociales más bajas y en las mujeres que no disfrutaron de descanso maternal, pudiendo influir en esta situación la sobrecarga física que supone en este período atender tanto el trabajo como las tareas y cuidado de la casa y de los hijos.
En nuestro estudio no se ha encontrado asociación estadística significativa entre trastornos depresivos durante el puerperio y edad, estado civil, nivel de estudios, ingreso materno durante el embarazo, tipo de parto, tipo de lactancia, peso del recién nacido y problema o anomalía del recién nacido. Podría pensarse que factores como la enfermedad del recién nacido, el parto difícil o las complicaciones del embarazo que ocasionaron ingreso hospitalario pudieran ser factores que afectaran al estado de ánimo de la mujer, y que condicionaran por tanto patología de tipo depresivo durante el puerperio. Si bien son variables incluidas en la mayoría de los estudios, los resultados no demuestran claramente su asociación con la depresión posparto. Sólo algunos autores han puesto de manifiesto la relación con enfermedad del recién nacido4 o con el parto por cesárea15. El bajo peso del recién nacido y haber tenido un parto difícil estaría más relacionado con la presentación de maternity blues15.
Diversas experiencias han demostrado que factores de vulnerabilidad psicosocial pueden evolucionar hacia situaciones más graves de salud mental si no son tratados adecuadamente20. Acciones sencillas llevadas a cabo oportunamente por médicos, matronas, enfermeras o pediatras, en los diferentes contactos con la mujer, control de embarazo, parto, visita puerperal y consulta de pediatría pueden tener efectos beneficiosos determinantes desde el punto de vista preventivo.
La matrona, como profesional integrado en los equipos de atención primaria y especializado en la atención a la mujer en los distintos momentos de su vida, se encuentra en condiciones idóneas para prestar una atención globalizadora que integre facetas biológicas, psicológicas y sociales. Mediante la visita a domicilio que realiza a todas las puérperas durante los 10 primeros días después del parto, y ayudándose de un test de cribado sencillo como el EPDS, podrá detectar y valorar los trastornos depresivos, frecuentes durante este período. Facilitar el apoyo y consejo a las mujeres que los presentan, así como realizar un seguimiento adecuado, coordinándose con el resto de profesionales de los equipos, psicólogos, trabajadores sociales, médicos y enfermeras contribuiría a mejorar la salud de la mujer y a evitar repercusiones negativas en el recién nacido y en la familia.
