La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción de la vía aérea debido a la bronquitis crónica y al enfisema. Esta obstrucción es generalmente progresiva, puede estar acompañada de hiperreactividad bronquial y ser reversible de forma parcial en la mayoría de los casos y significativo en un tercio1. Recientemente se ha observado que una acusada reversibilidad de la vía aérea es de buen pronóstico2, pero la ausencia de una respuesta broncodilatadora inmediata no permite predecir que el tratamiento con broncodilatadores sea ineficaz a largo plazo, tal y como observó G. H. Guyatt et al en un ensayo clínico con 19 enfermos de EPOC severos con una prueba broncodilatadora negativa; a un grupo se le dio salbutamol inhalado, a otro teofilina oral y al tercero ambos fármacos. Todos mejoraban por igual la obstrucción bronquial, aumentaban la capacidad al ejercicio y su calidad de vida3. Pero no hay evidencia científica de que el tratamiento broncodilatador detenga la caída del FEV1, aunque éste se instaure de forma temprana. Para demostrar esta hipótesis The Health Study, después de seguir durante 5 años a 5.887 fumadores y ex fumadores con EPOC leve y moderada, observaron que la caída del FEV1 se enlentecía con la supresión del tabaco, pero no con la utilización de los broncodilatadores4.
No hay evidencias acerca de que la utilización de los beta-2-adrenérgicos en la EPOC aumenten la supervivencia de los enfermos, ni que un tratamiento prolongado y continuo haga disminuir las exacerbaciones, sino todo lo contrario, pueden producir un descenso del FEV1, por posible aumento de la hiperreactividad bronquial5-7.
Los dos últimos consensos mundiales sobre la EPOC8,9 recomiendan iniciar el tratamiento broncodilatador con bromuro de ipratropio e ir añadiendo escalonadamente un beta-2-adrenérgico inhalado y después una teofilina retardada si la sintomatología no mejora, pero esta pauta obedece más a unas recomendaciones de expertos basadas en evidencias clínicas parciales que a estudios concluyentes. Esto se debe en parte a que la etiología, como la fisiopatología, de la enfermedad no es del todo conocida.
Muchos clínicos ante los trabajos existentes nos podemos preguntar: ¿deben tratarse todos los enfermos de EPOC con broncodilatadores?, ¿con qué fármaco broncodilatador; solo o en combinación con otro broncodilatador y a qué dosis?, ¿se tienen que dar de forma continuada o a demanda?...
Principales evidencias
Los broncodilatadores más utilizados en la patología obstructiva pulmonar son los beta-2-adrenérgicos. Éstos pueden producir, tanto en enfermos de edad media como en ancianos, una mejoría de la función pulmonar y de la disnea, aumentar la capacidad al ejercicio y la calidad de vida10,11. Las dosis recomendables en los de acción corta son de 1-4 inhalaciones cada 4-6 horas (salbutamol, terbutalina y fenoterol), pero dosis superiores a 2 inhalaciones 4 veces al día no parece mejorar adicionalmente el FEV1 o la sintomatología del paciente12.
La indicación de los beta-2-agonistas de acción prolongada salmeterol y formoterol en el tratamiento de fondo en la EPOC no está del todo estudiado, aunque han sido utilizados para prevenir el broncospasmo nocturno8,9. Los enfermos que utilizan este tipo de fármacos como tratamiento de fondo y que no llegan a un control óptimo pueden presentar una sobredosificación al necesitar dosis extras de broncodilatador8.
Recientes estudios (tabla 1) han demostrado que en los pacientes con EPOC y en tratamientos prolongados, el bromuro de ipratropio mejora en mayor grado el FEV1, que los beta-2-agonistas, sobre todo en tratamientos a largo plazo. El que los anticolinérgicos sean más eficaces en el tratamiento de la EPOC que los beta-2-agonistas, posiblemente se deba al conjunto de varios factores. Se ha observado que el bromuro de ipratropio no hace disminuir el FEV1 en tratamientos prolongados, al menos en 5 años y no pierde su eficacia durante este período4; no alteran al inicio del tratamiento la ventilación-perfusión como los simpaticomiméticos24, además reducen el volumen del esputo sin alterar la viscosidad del mismo25, no tienen efectos secundarios y las dosis son más espaciadas, mejorando la adhesión al fármaco. Pero cuando el broncodilatador se utiliza a demanda, los pacientes prefieren por aliviar antes los síntomas los beta-2-agonistas5.
La asociación de bromuro de ipratropio y beta-2-agonistas, parece ser más eficaz que los fármacos por separado15,16,20. En un estudio multicéntrico, prospectivo de 12 semanas, a doble ciego y en el que participaban 534 pacientes con EPOC moderada y severa, se dividieron los pacientes en 3 grupos. A uno se le trató con bromuro de ipratropio, a otro con salbutamol y al tercer grupo con ambos fármacos, todos en sistema presurizado; el aumento medio del FEV1 sobre el basal fue del 31-33% para la combinación, del 25% para el bromuro de ipratropio y del 24-27% para el salbutamol; no hubo diferencias en los 3 grupos para las escalas de sintomatología ni para los efectos secundarios26. En otro reciente trabajo a doble ciego, prospectivo, de 3 meses de tratamiento, un grupo recibió bromuro de ipratropio y salbutamol nebulizados y otro únicamente salbutamol junto con placebo; la broncodilatación fue superior para el primer grupo27.
El otro grupo de broncodilatadores utilizados en la EPOC son las teofilinas. Varios son los estudios, a corto y largo plazo, que muestran únicamente pequeñas mejorías en el tratamiento con teofilinas28,29 y su administración en enfermos con EPOC agudizada no aporta beneficio adicional alguno30. Además las teofilinas presentan interaciones frecuentes con otros fármacos, son frecuentes los efectos adversos, manifiestan trastornos en su metabolización cuando coexiste otra patología crónica y el margen de seguridad entre los efectos secundarios y la eficacia del fármaco es estrecho. Pero algunos enfermos en fases avanzadas de obstrucción no reversible presentan una mejoría subjetiva de su disnea31, sobre todo con los síntomas nocturnos. Ello podría ser debido a que las teofilinas tienen acciones extrapulmonares como son: mejorar la función cardíaca, reducir la presión de la arteria pulmonar, estimular el aclaramiento mucociliar, poseen efectos antiinflamatorios y una acción beneficiosa sobre la musculatura respiratoria. Algunos autores han observado que la combinación de teofilina y salbutamol presenta un efecto aditivo11, pero las dosis del beta-2-adrenérgico era subóptima. Cuando se utilizan dosis máximas del beta-2-adrenérgico o del bromuro de ipratropio no existe un beneficio adicional, excepto cuando el primer broncodilatador es la teofilina y el segundo fármaco adicional es el beta-2-adrenérgico o el bromuro de ipratropio32.
La hipótesis de que si tratamos de forma temprana con broncodilatadores las enfermedades obstructivas bronquiales mejorarían su pronóstico, en los últimos años se ha observado que no es del todo cierta. El tratamiento continuo con beta-2-adrenérgicos en el asma ha presentado claramente un efecto negativo; en la EPOC todavía no está claro faltan más trabajos que lo aseguren, aunque en un reciente trabajo prospectivo sobre 223 pacientes con asma y bronquitis crónica, tratados durante 2 años con salbutamol y bromuro de ipratropio, se vieron caídas del FEV1 de 0,072 l/año en los que tenían pauta continua y 0,02 en los de demanda (p<0,05) tanto en asmáticos como en bronquíticos crónicos5.
Recomendaciones
El grado de incapacidad de la EPOC no guarda relación lineal con el nivel de afectación de la función respiratoria33; ello es debido a que en la limitación al ejercicio y la capacidad del enfermo para llevar a cabo ciertas tareas incluso las más cotidianas no sólo influyen la obstrucción bronquial o la alteración en la ventilación/perfusión, sino también otras variables caso de los aspectos sociales (apoyo familiar, recursos económicos, hábitat, etc.), patologías asociadas, trastornos mentales y nivel cultural, entre otros34. El tratamiento broncodilatador no mejora la función pulmonar, o lo hace sensiblemente, pero sí capacita más al paciente alcanzando niveles de autonomía nada despreciables. Así que el tratamiento broncodilatador en la EPOC:
Va dirigido principalmente a evitar la limitación del flujo aéreo, aliviar los síntomas y aumentar la calidad de vida del enfermo.
No es una intervención sobre el proceso etiológico de la enfermedad, por lo que los grandes esfuerzos se tendrán que hacer sobre los factores de riesgo, principalmente en el tabaquismo.
Las pautas de tratamiento dependen de la severidad del proceso. La monoterapia usando la vía inhalada es la preferible; así, el bromuro de ipratropio, por su eficacia, nulos efectos secundarios y bajo coste es la primera opción para el tratamiento de la EPOC.
Si la obstrucción asociada a la EPOC no se controla con el anticolinérgico y a dosis máximas, se añadirá un beta-2-adrenérgico de corta duración, y si se llega a dosis máximas de ambos broncodilatadores sin que el enfermo no mejore, daremos una teofilina retardada (fig. 1).
En la EPOC leve los broncodilatadores se aplicarán a demanda.
Para valorar la respuesta terapéutica, no sólo utilizaremos las pruebas funcionales respiratorias, sino también la calidad de vida del enfermo, disminución de la disnea y la tolerancia al ejercicio, entre otras.
Antes de variar la pauta terapéutica es preciso asegurarse que el cumplimiento y la técnica de inhalación sean correctas.
Para los síntomas nocturnos se puede indicar una teofilina o un beta-2-agonista de acción prolongada, pero hay que asegurarse que los pacientes no utilicen estos últimos como broncodilatadores de rescate.
