Objetivo. Determinar la frecuencia de aislamiento de otras especies de Candida además de Candida albicans, en pacientes con vaginitis, tanto crónica como recurrente. Analizar los cuadros clínicos y los tratamientos usados de rutina en una clínica de atención primaria en pacientes con Candida albicans en comparación con las pacientes con aislamiento de otras especies de Candida.
Diseño. Estudio prospectivo, comparativo y transversal.
Emplazamiento. Centro de atención primaria de enero de 1995 a mayo de 1997.
Pacientes. Se estudiaron 234 mujeres de 16-55 años con diagnóstico de cervicovaginitis y cultivo positivo para cualquier especie de Candida.
Mediciones y resultados principales. Se obtuvieron 142 (60,5%) cultivos de Candida albicans y 92 (39,5%) de otras especies de Candida; no hubo diferencias en la sintomatología entre los dos grupos. La nistatina sola o asociada a azoles fue el antimicótico mayormente usado, con resistencias para Candida albicans de 9,6% para el primer caso y de 11,2% para el segundo.
Conclusiones. Se resalta la importancia de identificar a nivel de especie las Candidas causantes de vaginitis. Además de conocer el buen manejo en los tratamientos, independientemente de la especie a tratar.
Objective. To assess the frequency of Candida species others than Candida albicans isolation, in patients with chronic as well as relapsing vaginitis. To analize the clinical pictures and the treatments rutinely employed in patients with Candida albicans infection, compared to those with other Candida species infection, in a Primary Care Clinic.
Desing. Prospective, comparative, transverse study.
Setting. Primary health center from January, 1995 to May, 1997.
Material. Two hundred and thirty four women (234) in ages between 16 and 55 years, with cervicovaginitis and a positive culture to any species of Candida, were the subject of the present study.
Results. From the total of 234 patients studied, 142 (60.5%) were infected by Candida albicans and 92 (39.5%) by other Candida species; no difference in symptomatology was recorded in both groups. Nistatine alone or combined with imidazole derivatives were the antimycotics more commonly employed, with Candida albicans resistance of 9.6% in the first case and 11.2% in the second one.
Conclusions. It is stressed the importance that has the identification of Candida species causing vaginitis. It is also acknowledged the well handled treatment, despite of the species to be treated.
Introducción
La vaginitis es una de las tres principales causas de consulta en el primer nivel de atención médica1 y la complicación más frecuente en pacientes que acuden a clínicas ginecológicas. En México, tanto en las clínicas de primer nivel como en el ámbito hospitalario, las vaginitis por Candida ocupan el segundo lugar como causantes de vaginitis sintomáticas sólo por debajo de la vaginosis bacteriana1. Un 20-25% de todos los casos de vaginitis están relacionados con infección por Candida, y en algunos artículos se refiere hasta un 35%2. Se ha estimado que aproximadamente el 75% de todas las mujeres presentarán en el transcurso de su vida al menos una infección vaginal asociada a Candida y un 40-50% de éstas tendrán un segundo episodio.
En la mayoría de los estudios, se considera a Candida albicans como el agente involucrado, y por lo tanto no se realizan cultivos vaginales; sin embargo, cada vez son más los autores que involucran otras especies de Candida en la vaginitis por hongos3,4. La importancia de identificar a nivel de especie las diferentes Candida asociadas a vaginitis radica principalmente en el tratamiento, puesto que no todas las especies presentan el mismo patrón de resistencia a los antimicóticos como ha sido documentado en diferentes estudios5,6.
El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de aislamiento de otras especies de Candida además de Candida albicans en pacientes con vaginitis tanto crónica como recurrente, así como analizar los cuadros clínicos y los diferentes tratamientos utilizados por el personal médico de atención primaria en los pacientes con Candida albicans en comparación con los cuadros clínicos y los tratamientos usados en pacientes con otras especies de Candida.
Material y métodos
Población
Se incluyeron en el estudio 234 mujeres de 16-55 años con diagnóstico de cervicovaginitis por el médico de familia que acudieron a consulta ginecológica al centro de salud de enero de 1995 a mayo de 1997, y que presentaron cultivo positivo en Agar Dextrosa Sabouraud para cualquier especie de Candida. Se les realizó un cuestionario confidencial para reconocer los síntomas asociados a la candidiasis vaginal como ardor, comezón, leucorrea y otros. Se excluyeron aquellas pacientes que se presentaron con tratamientos previos al menos un mes antes del estudio, pacientes diabéticas, embarazadas o en lactancia, con infección vaginal bacteriana o parasitaria, así como 75 pacientes que no completaron su esquema de tratamiento o que no regresaron a cultivo de control; de éstas, 40 presentaron Candida albicans; 24, Candida glabrata; 7, Candida famata; 3, Candida tropicalis, y una, Candida parapsilosis.
Tratamiento
Es importante resaltar que cada médico de familia del centro de salud eligió el o los tratamientos de su elección tanto contra Candida albicans como contra las otras especies de Candida después de recibir los resultados de laboratorio.
Microbiología
Los cultivos se realizaron en Agar Dextrosa de Sabouraud (Bioxon) y se incubaron durante 7 días a 37 ºC, debido a que los patrones de fermentación y asimilación de los azúcares son la manera más fácil de identificar las especies de Candida. La diferenciación se realizó en función de los patrones de fermentación y asimilación de los azúcares glucosa, maltosa, lactosa, galactosa, sacarosa y trehalosa en concentración del 1% en base CTA (Bioxón) y se interpretaron según Lennette7.
Todas las pacientes fueron remitidas a su médico familiar para tratamiento y citadas 14 días después de terminado dicho tratamiento para cultivo de control, así como para aplicarles el mismo cuestionario inicial.
El término resistencia se definió en función de lo postulado por Rex et al5, quienes la consideran como el fallo en la erradicación tanto de los síntomas como del hongo.
Análisis estadístico
Para establecer diferencias entre las proporciones de los diferentes tipos de Candida encontrados se utilizó la prueba ji-cuadrado de tendencias; el análisis se realizó en el departamento de cómputo de la facultad de medicina con el programa SPSS V. 5.0
Resultados
De las 234 mujeres incluidas en el estudio, a 142 (60,6%) se les aisló Candida albicans, a 62 (26,5%) Candida glabrata, a 14 (5,9%) Candida famata, a 12 (5,1%) Candida tropicalis, y al restante 2% otras especies de Candida (tabla 1).
En la tabla 2 se presenta la comparación de síntomas entre pacientes con aislamiento de Candida albicans y aquellas con otras especies de Candida diferentes. Con relación a los síntomas, sólo se encontraron diferencias significativas en dos de ellos: el ardor asociado a Candida albicans y el mal olor del flujo a otras especies de Candida; sin embargo, al hacer el análisis global se puede decir que no hubo diferencias importantes entre ambos grupos (Candida albicans frente a otras especies de Candida). Tampoco se hallaron diferencias importantes al comparar algunos factores epidemiológicos como la edad (30,7 frente a 31,1), el número de embarazos (2,6 frente a 2,7), el número de parejas sexuales en toda la vida (3 frente a 3) y la edad de inicio de vida sexual activa entre los dos grupos (19,3 frente a 20,7).
La tabla 3 muestra los diferentes tratamientos contra Candida albicans, donde se observa que el antimicótico más usado fue la nistatina sola o en combinación con diversos azoles (49,2%), seguida de butoconazol solo o asociado a otros azoles (23,2%) y el clotrimazol solo o asociado a otros azoles (14,0%). El porcentaje de resistencia de todos los tratamientos fue del 9,8%, siendo en los dos primeros esquemas antes mencionados donde se presentan todos los casos de resistencia: 9,6% para nistatina sola; 11,2% para nistatina asociada a ketaconazol y 22,5% para butoconazol solo. También en estos tratamientos se presentaron 8 casos (2 con nistatina y 6 con butoconazol) en donde en el segundo cultivo se aisló Candida glabrata y en todos los casos persistieron los síntomas.
En la misma tabla se presentan los tratamientos contra Candida glabrata, siendo otra vez la nistatina sola o asociada el antimicótico más usado (53,2%) seguido del butoconazol solo o asociado (17,1%) y el ketoconazol solo (11,2%). El porcentaje de resistencia de todos los tratamientos fue del 3,3%, las únicas resistencias se presentaron en los 2 casos en que se administró butoconazol solo. Asimismo resume los tratamientos contra Candida famata y Candida tropicalis; en ningún caso se presentaron resistencias independientemente del tratamiento utilizado.
Discusión
La importancia de las especies diferentes de Candida albicans en la vulvovaginitis por Candida ha quedado una vez más de manifiesto según los resultados de este estudio, por lo que no sólo el realizar cultivos, sino la identificación a nivel de especies cobra gran importancia tanto desde el punto de vista epidemiológico como por sus implicaciones terapéuticas.
En este trabajo obtuvimos una frecuencia de un 39,4% de candidas diferentes a Candida albicans, siendo Candida glabrata con el 26,5%, Candida famata con el 5,9% y Candida tropicalis con el 5,1% las más frecuentes. En otros estudios de candidiasis recurrentes, Eschenbach3 obtuvo un 2,4%, Odds4 un 15,8%, siendo en este último Candida tropicalis (5,3%) y Candida glabrata (5,5%) las más frecuentes; Horowitz2 obtuvo un 35%, siendo Candida tropicalis, con el 33%, la más común.
Está claro que existen diferencias entre los diversos autores, pero también es importante considerar que dichas diferencias bien pudieran estar dadas por el tipo de población analizada; en nuestro estudio se trata de una población abierta, no aleatoria y representa al tipo de mujeres que asisten a esta unidad de atención primaria.
Sin embargo, es evidente que la frecuencia de vulvovaginitis producidas por otras especies diferentes de Candida albicans ha aumentado, en parte porque ahora se acepta su papel patogénico y se la identifica con mayor interés, y por otro lado, tal como refieren autores como Powderly6, el uso indiscriminado de antimicóticos ha generado la presentación de especies que hasta hace algunos años no producían cuadros clínicos.
Como ya se ha dicho, la importancia de lo anterior radica en lo descrito por diversos autores respecto a que la efectividad de los diferentes antimicóticos utilizados varía entre las especies de Candida.
Para hacer el análisis de la efectividad de los esquemas de tratamiento, nos basamos en lo expuesto por Sobel et al8, quienes afirman que no hay diferencias en cuando a efectividad entre tratamientos sistémicos y locales, entre tratamientos cortos y largos y tratamientos entre diferentes azoles, por lo que los tratamientos se agruparon en algunos casos.
Por lo que respecta a los tratamientos frente a Candida albicans, la efectividad del antimicótico más utilizado, la nistatina, fue de 86,5%, resultado que concuerda con lo reportado por Tobin9, quien refiere rangos de curación del 75-80%. Al asociar la nistatina con algunos azoles la efectividad prácticamente no varió porque se encontraron casos resistentes al ketoconazol. Al analizar la efectividad de los azoles, el butoconazol mostró un 41,7% de resistencias, por debajo del 73% señalado por Osser et al10. Sin embargo, la efectividad de los otros azoles, independientemente de si su aplicación fue tópica o sistémica, o como único antimicótico o asociado, fue muy alta, por encima del 85-90% señalado por Tobin9. A pesar de que se administraron combinaciones de azoles tópicos y sistémicos con la finalidad de lograr una mayor efectividad en el tratamiento, esto no pudo ser demostrado en el estudio, puesto que con la excepción del butoconazol con todos los demás azoles se obtuvo la misma alta efectividad al aplicarlos solos o asociados.
Respecto a los cambios de especie, Takada et al11 refieren remplazo de Candida albicans por Candida glabrata en pacientes tratados con clotrimazol, pero no mencionan frecuencia, ni persistencia de los síntomas. En este trabajo obtuvimos 8 (5,7%) cambios de la especie aislada originalmente y en todos ellos hubo persistencia de los síntomas; 2 se presentaron con nistatina y 6 con butoconazol, ambos como único antimicótico. Esta situación pudiera ser consecuencia del uso indiscriminado de los antimicóticos.
Por lo que respecta a los tratamientos contra Candida glabrata, se obtuvo una efectividad del 96,7% en todos los tratamientos; asimismo ningún médico utilizó antimicóticos no indicados en la literatura para esta especie como el fluconazol6.
Por lo que se refiere a las resistencias al butoconazol, de los pocos datos señalados al respecto destaca el de Osser10, quien informa un 30% de resistencias con este antimicótico. Respecto al uso de azoles combinados, también se obtuvo mejoría al asociar el butoconazol con azoles sistémicos, logrando un 100% de efectividad en el tratamiento.
En cuanto a los tratamientos contra las otras 2 especies de Candida analizadas, famata y tropicalis, el 100% de los tratamientos resultó efectivo. Al igual que en el caso anterior, no se administró ningún antimicótico no indicado contra estas especies, como el ketoconazol contra Candida tropicalis.
Se concluye que, en general, se hizo un buen manejo en los tratamientos independientemente de la especie, al obtener una tasa de eficacia global del 93,1% y se resalta la importancia de reconocer a nivel de especie a las candidas causantes de vaginitis. Asimismo, estos resultados nos orientan hacia el estudio de los mecanismos de patogenicidad del género Candida en todas sus especies como directriz de futuros estudios
Agradecimientos
Este trabajo se realizó con subvención del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina UNAM. Nuestro agradecimiento a la Dra. Silvia Landgrave por su aportación bibliográfica y a la Srta. M. Ofelia Pedreguera por su apoyo en la mecanografía del escrito.
