Objetivo. Construir y validar un cuestionario de actitud hacia la investigación en médicos de atención primaria (AP).
Diseño. Estudio de validación de un cuestionario de actitudes.
Emplazamiento. Centros de salud docentes de medicina familiar y comunitaria (MFC) de la provincia de Valencia.
Participantes. Todos los médicos (253) de 18 centros: MFC, medicina general, pediatras y residentes de tercer año de MFC.
Mediciones y resultados principales. Se diseñó una escala de actitudes tipo Likert con 5 opciones de respuesta (excepto 2 ítems dicotómicos) de 33 ítems. Fase pretest a 25 médicos.
Contestaron el primer envío 150 (59,3%), y de éstos el segundo, 107 (71,3%). Se obtuvieron buenos índices de fiabilidad tanto en consistencia interna (alfa=0,82), como en estabilidad en el tiempo. Cuestionario definitivo con 20 ítems.
Conclusiones. La escala diseñada es un instrumento válido y fiable para estimar la actitud hacia la investigación en médicos de AP.
Objective. To construct and validate a research attitude questionnaire in primary care physicians.
Design. Validation study of a attitude questionnaire.
Setting. Teaching health centres of family medicine in Valencia (Spain).
Subjects. All the physicians (253) of 18 centres: family and general physicians, pediatricians and third-year family residents.
Measurements and results. It was constructed a five Likert scale of 31 items and two dichotomic items. Pretest phase to 25 physicians.
One hundred and fifty physicians (59.3%) answered the first contact, and 107 (71.3%) of them, the secons contact. The questionnaire evidencied good internal consistency (*=0.82) and time stability. Definitive questionnaire of 20 items.
Conclusions. The questionnaire is a valid and reliable instrument to know the research attitude of primary care physicians.
Introducción
La investigación es necesaria para la credibilidad y desarrollo de la medicina de familia como disciplina1-3. Son conocidas las dificultades para investigar en AP4 y las propuestas para mejorar ésta. Es importante considerar la investigación como parte del trabajo cotidiano de los profesionales de AP4.
Se puede definir una actitud como «una organización durable de procesos motivacionales, emocionales, perceptuales y cognitivos respecto a algún aspecto del mundo del individuo»5, o simplemente la tendencia a evaluar un objeto o constructo en términos positivos o negativos6. Una actitud no lleva necesariamente a una conducta. La conducta puede ser entendida como una función de la actitud personal y otros aspectos del particular contexto psicológico y social, que en el caso de la investigación están muy relacionados con las condiciones del lugar de trabajo7.
Es importante conocer la actitud hacia la investigación (AI) y los factores relacionados con ella para poder diseñar estrategias de mejora de esta actitud. El primer paso es disponer de un instrumento con el que poder medir esta actitud. En la revisión bibliográfica de los últimos 15 años, hemos encontrado cuestionarios construidos y validados en lengua inglesa para medir la AI en enfermeras8,9 y su utilización en otros estudios10. No hemos encontrado instrumentos similares validados para médicos, aunque sí estudios relacionados. En este sentido, se han detectado diferencias entre factores valorados como más importantes según el interés y actividad en investigar1; se han comparado diversas estrategias para mejorar la participación en investigación11; se ha estudiado en médicos de familia, inconvenientes y déficit en relación a la investigación12; o se ha incluido como ítem en una escala de actitud hacia la AP la integración de la investigación en el trabajo del médico13.
El objetivo del estudio es construir y validar un cuestionario de actitud hacia la investigación en médicos de AP.
Material y método
Construcción del cuestionario
El desarrollo de la escala de actitud fue construida a partir de un conjunto inicial de cualidades psicológicas relacionadas con la investigación en AP, obtenidas de la revisión bibliográfica1,3,4,8-12, y del trabajo elaborado por los investigadores a través de una metodología conceptual o lógica.
Se definieron 5 áreas conceptuales en relación con la AI: a) se implica en investigación; b) muestra interés en formarse en metodología de investigación clínica; c) muestra curiosidad por nuevos conocimientos; d) da importancia a la investigación como parte de su trabajo, y e) intenta superar las dificultades para desarrollar un proyecto. De las 5 áreas o constructos, se elaboraron 33 ítems siguiendo los requerimientos psicométricos recomendados1,5,6,13-21, 2 dicotómicos y 31 en escala tipo Likert, siendo de ellos 14 positivos y 19 negativos. La escala de Likert utilizada fue de 5 puntos: «muy en desacuerdo», «en desacuerdo», «indeciso», «de acuerdo» y «muy de acuerdo». Los ítems se puntuaron de 0 a 4, correspondiendo en los ítems positivos el 0 a «muy en desacuerdo» y el 4 a «muy de acuerdo», y en los ítems negativos al contrario. A los 2 ítems dicotómicos, que preguntaban sobre implicación en investigación actual o pasada (sí o no), se les asignó una puntuación de 4 a la respuesta afirmativa y de 0 a la negativa. Se consideró la puntuación global como la suma aritmética de la puntuación de cada ítem, siendo cuanto más alta más positiva la actitud del profesional hacia la investigación.
Pretest
El cuestionario inicial se distribuyó entre 25 médicos de AP de un mismo centro de salud docente, para ser autocumplimentado de forma anónima, con objeto de valorar la comprensión de los ítems y sugerencias. El cuestionario iba introducido por la definición de investigación. Se realizó un análisis de ítems, que dio lugar al cuestionario a validar en una población más extensa.
Validación
Se realizó entre todos los médicos de AP ubicados en los 18 centros de salud de la provincia de Valencia con capacidad docente en medicina familiar y comunitaria (MFC), incluyendo pediatras y médicos residentes de tercer año de MFC, en total 253 profesionales, cuyos datos fueron obtenidos a partir de los registros de la unidad docente (UD) de MFC. Se enviaron previamente cartas invitadoras a participar, explicando en qué consistía la participación y anunciando el próximo envío del cuestionario a completar de forma anónima; en un intervalo de 10-15 días, el cuestionario fue enviado por correo, junto a sobre franqueado y una carta renovando la invitación a tomar parte en el estudio. Se efectuó recaptación por correo con nuevo envío del cuestionario entre aquellos que no remitieron el primer envío en el plazo de un mes. A todos los profesionales que remitieron el cuestionario se les realizó un segundo envío, invitándoles a contestarlo de nuevo, igualmente con sobre franqueado, 20-30 días después de recibirse el primer envío. También se realizó recaptación de este segundo envío. A los cuestionarios se les asignó un código para poder identificar al profesional, siendo conocido únicamente por la administrativa colaboradora en el estudio. El trabajo de campo se realizó en el primer semestre de 1996.
Se valoró la fiabilidad del cuestionario a través de:
1. Consistencia interna mediante el coeficiente de correlación de Spearman-Brown de cada ítem con la puntuación global, eliminando del cuestionario los ítems con coeficientes menores de 0,30. También se calculó el coeficiente alfa de Cronbach.
2. La estabilidad en el tiempo se comprobó comparando los resultados de los 2 envíos (test-retest) mediante: a) para cada ítem, el porcentaje de concordancia total, de diferencia en un punto de la escala, o en más de uno; b) comparación de la puntuación de cada ítem mediante prueba del rango de Wilcoxon pareado, y c) comparación de puntuación media total del cuestionario mediante la misma prueba.
La capacidad de discriminación de cada ítem se estudió dividiendo a los individuos en tres tercios, de acuerdo a la puntuación total del cuestionario, y comparando para cada ítem el porcentaje de respuestas correctas (puntuación de 3 o 4) en el tercio superior frente al tercio inferior22.
La validez de construcción se valoró en primer lugar mediante análisis factorial exploratorio, utilizando el método PAF (principal axis factoring o eje de factores principales)23. Se estudiaron los factores tanto sin rotar como con rotación varimax. Se calculó el test de esfericidad de Bartlett para valorar la adecuación de la matriz de datos creada, así como el índice de Kayser-Meyer-Olkin (KMO), para valorar la indicación del análisis. Se retuvieron los factores con valores propios mayores de uno (criterio de Kaiser). También se calculó la consistencia interna para cada factor obtenido mediante coeficiente alfa de Cronbach. En segundo lugar, se realizó el método de los grupos extremos15,22, formados éstos por los que investigaban en ese momento o habían investigado, frente a los que no habían investigado nunca. Se comparó la puntuación media total, la puntuación según los factores obtenidos, así como para cada ítem, entre los 2 grupos mediante prueba de rangos de Wilcoxon independiente. Igualmente se calculó el porcentaje de respuestas correctas para cada ítem según el grupo.
Todos los cálculos se realizaron con los cuestionarios recibidos del primer envío, excepto para valorar la estabilidad en el tiempo, en que se utilizaron los cuestionarios del primer y segundo envío. Los análisis fueron efectuados con el paquete estadístico SPSS (PC), realizándose contrastes bilaterales, considerados significativos cuando la p<0,05.
Resultados
De la escala inicial de 33 ítems, en la fase de pretest se prescindió de 6 ítems por variancias muy bajas en ellos, y se modificaron 3 ítems, quedando el cuestionario reducido a 27 ítems, dos en escala dicotómica y 25 en escala tipo Likert de 5 puntos, siendo 12 positivos y 13 negativos.
Del cuestionario de 27 ítems distribuido entre los 253 profesionales, se recibieron tras recaptación 150 cuestionarios (59,3%). El segundo envío, efectuado a los 150 que habían contestado, logró obtener tras recaptación 107 cuestionarios (71,3%). La descripción de la población de estudio total y de la que contestó el primer envío puede verse en la tabla 1, así como los porcentajes de respuesta según sexo y profesión. De los 153 médicos de MFC o generales, eran tutores de residentes de tercer año de MFC, o lo habían sido en el pasado, 67 (43,8% del total), de los cuales respondieron 50 (74,6%).
Tras correlación ítem-global se eliminaron 7 ítems que tenían coeficientes menores de 0,30, quedando el cuestionario con 20 ítems, 2 dicotómicos y 18 en escala Likert (9 positivos y 9 negativos). Así pues, la puntuación total de la escala podía oscilar entre 0 y 80. El cuestionario definitivo con los 20 ítems puede verse en el anexo 1. El coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,82.
La estabilidad en el tiempo mostró los siguientes resultados: a) la concordancia en las respuestas de cada profesional entre el primer y segundo envío obtuvo una concordancia total mayor del 90% en 2 ítems (los 2 dicotómicos), del 70-89% en 11 y del 50-69% en los 7 ítems restantes; de los 18 ítems en escala de Likert, la diferencia en un punto de la escala fue menor del 20% en 2 ítems, del 20-29% en 12 y del 30-39% en los 4 ítems restantes; la diferencia en más de un punto de la escala sólo fue mayor del 10% en 2 ítems; b) en la comparación de puntuaciones medias de cada ítem no se encontraron diferencias significativas en ninguno, y c) la comparación de medias en la puntuación total de la escala del primer envío, 57,69 (DE, 10,2) y la del segundo envío, 57,88 (DE, 9,6) tampoco puso de manifiesto diferencias significativas (p=0,94).
La capacidad de discriminación de los ítems fue muy buena en 7 ítems (índice > 0,4), satisfactoria en 9 (0,2-0,4) y débil en los 4 ítems restantes (0-0,2).
El análisis factorial exploratorio en los 150 cuestionarios recibidos al del primer envío y con los 18 ítems medidos en escala tipo Likert permitió extraer 5 factores con valores propios mayores de uno, que explicaban un 58,7% de la variabilidad de los ítems. En la tabla 2 se muestran los valores propios y variabilidad explicada de cada factor. El test de adecuación de la muestra KMO fue de 0,85, y el test de Bartlett significativo (p<0,00000). En la tabla 3 se muestran las correlaciones ítem-factor>0,25 tras efectuar rotación varimax, el coeficiente alfa de Cronbach global y para cada factor. En la tabla 4 se ofrece la agrupación de ítems con cada factor, habiéndose agrupado aquellos ítems con pesos en varios factores a los factores con pesos mayores.
En el análisis de grupos extremos, se obtuvieron 128 individuos en el grupo que investigaban o habían investigado en el pasado (85,3%) y 22 (14,7%) en el que no habían investigado nunca. La puntuación media para el primer grupo fue 52,98 (DE, 6,3) y para el segundo 47,33 (DE, 12,5) (18 ítems: rango posible de 0-72), es decir, una diferencia de 5,6 puntos, que fue significativa (p=0,0312). La puntuación por factores fue superior en el primer grupo para todos los factores, siendo esta diferencia significativa en tres de ellos: factor 1 (p=0,0049), factor 2 (p=0,0026) y factor 5 (p=0,0368). La comparación de las puntuaciones para cada ítem evidenció diferencias significativas sólo en 4 de los 18 ítems (ítems 5, 7, 11 y 16). El porcentaje de respuestas correctas en cada uno de los ítems según grupo puede observarse en la figura 1.
Discusión
Una AI positiva en AP es de vital importancia para el desarrollo de la misma. Presentamos un cuestionario que pretende medir esta actitud en médicos ubicados en todos los centros docentes de la provincia de Valencia. Aunque nuestra población de estudio es amplia, no necesariamente debe ser considerada representativa de la población de médicos de AP de Valencia. Teniendo esto en cuenta, en las características de los profesionales destaca el mayor porcentaje de respuesta en varones que en mujeres, lo cual podría ser debido en parte a que entre los tutores hay más de los primeros, según datos de esta UD. También destaca las diferencias en porcentaje de respuesta según profesión, sobre todo entre MFC vía MIR y médicos generales. En conjunto, consideramos aceptable en nuestro entorno12,24 una tasa de respuesta del 60% en el primer envío.
Los resultados del estudio muestran una escala de AI en médicos de AP fiable y con evidencias en varias categorías de validez. El cuestionario tiene una buena fiabilidad, al presentar una buena consistencia interna (>0,80), así como una buena estabilidad en el tiempo. Consideramos adecuada la validez de contenido por haberse basado en revisión bibliográfica sobre el tema y en la opinión de profesionales con experiencia en investigación.
La interpretación de los factores, como se muestra en la tabla 4, es bastante acorde con las áreas o constructos definidos previamente. El área previamente enunciada como «se implica en investigación» se ha transformado en «autocapacidad en la realización de un estudio» (factor 2); las áreas previamente enunciadas «muestra interés en formarse en metodología de investigación clínica» y «muestra curiosidad por nuevos conocimientos», se ha enunciado posteriormente como «percepción de necesidades de formación en metodología de investigación» (factor 4); el área enunciada como «da importancia a la investigación como parte de su trabajo» se ha cambiado por «integra la investigación en el trabajo de AP» (factor 1), y finalmente el área «intenta superar las dificultades para desarrollar un proyecto» se ha desglosado en «barreras subjetivas» (factor 3) y «barreras de organización/estructurales» (factor 5). Los resultados del análisis factorial apoyan la validez de construcción de la escala. El factor que hemos denominado «integra la investigación en el trabajo de AP» es el más importante de la escala, ya que explica un 31% de la variabilidad de los ítems.
El cuestionario presenta unos buenos índices de discriminación en la mayoría de los ítems. También se obtienen mejores puntuaciones de forma significativa en el cuestionario global y en 3 de los 5 factores entre los profesionales que manifiestan estar investigando o haber investigado frente a los que no, lo que apoya una capacidad discriminante. Destaca el alto porcentaje del grupo investigador (85%), lo cual podría estar relacionado con la población de centros docentes, y posiblemente por una interpretación amplia de la definición de investigación por parte de los encuestados. Al contabilizar sólo los implicados actualmente en investigación (ítem 1), el porcentaje se reduce al 67%, muy similar al obtenido en una encuesta realizada entre MFC formados en la UD de Córdoba12, donde un 63,4% estaba participando en algún proyecto de investigación.
Los cuestionarios que miden AI en la literatura son de difícil comparación directa con el nuestro, aunque permiten comparaciones indirectas. El estudio de Hicks8, diseñado para medir dicha actitud en enfermeras, consta de una escala de 15 ítems en escala Likert, cuyo análisis factorial muestra 5 factores que explican el 58,6% de la variabilidad, resultados similares al de este estudio. Asimismo, la interpretación de dos de estos 5 factores es similar: «barreras subjetivas» y «barreras de organización/estructurales». En el citado estudio, se encuentra una capacidad predictiva respecto a la conducta de investigar en dos de los factores: «barreras subjetivas» y «reacción de los profesionales de la salud hacia la investigación de enfermería», lo que es considerado de utilidad potencial como cribado para programas específicos de cambio de actitud. En el presente estudio, se aprecia una relación entre actitud y conducta presente o pasada, dada la mayor puntuación en el grupo investigador de la escala global y de tres de las 5 dimensiones.
El estudio de Swenson y Kleinbaum9 utiliza un cuestionario de AI en enfermeras de 16 ítems en escala Likert, administrado antes y después de un curso de metodología de investigación, reportándose sólo el coeficiente alfa de Cronbach (0,76-0,88) con cifras similares al presente estudio. El cuestionario no evidencia cambio de actitud tras el curso. El mismo cuestionario ha sido utilizado posteriormente en enfermeras por Harrison et al10, poniéndose de manifiesto una leve mejora de la actitud tras el curso.
La relación entre conocimientos, habilidades y actitud con la conducta ha sido abordado en varios estudios. En el estudio realizado en MFC formados en la UD de Córdoba12, sobre inconvenientes y déficit en relación a la investigación, destacan entre los inconvenientes la falta de tiempo dentro del trabajo, falta de presupuesto y también, aunque con menor frecuencia, ausencia de motivación. Entre los déficit, destaca la escasez de conocimientos en la elaboración de diseños. En un estudio que comparaba diversas estrategias11 para mejorar la participación en investigación de médicos generales en Australia, los 3 factores que mejores resultados produjeron fueron: tema de investigación propio, llamada telefónica de un miembro del equipo investigador antes de recibir la carta acerca de la investigación y una visita cara a cara del coordinador local para explicar el estudio. Los factores asociados al interés y actividad en investigar durante la residencia de medicina de familia de diferentes programas en Estados Unidos fue estudiado por Temte et al1, valorando los investigadores activos (8%) como más importante, el tiempo disponible y el acceso a recursos personales. Los interesados, pero no activos (48%), valoraron más la información básica, la asistencia en la identificación de temas y un foro para presentación. Al comparar residentes interesados frente a no interesados en investigación, sólo 3 variables fueron más frecuentes en los interesados: año de residencia bajo, mujeres y haber identificado que sus programas tenían suficientes conocimientos y habilidades. Resultados parecidos se obtuvieron en el estudio de Morris et al3 en residentes de MFC canadienses, donde la disponibilidad de tiempo, asesoramiento del staff, formación adecuada y foro de presentación de proyectos a colegas, fueron considerados como fundamentales. Cada vez se presta más importancia a la disponibilidad de staff capaz de asesorar en investigación en los programas de residencia7.
Como propuestas de futuro, en primer lugar, convendría validar el cuestionario en otras poblaciones más amplias, para valorar mejor su utilidad. En segundo lugar, el conocimiento de la actitud hacia la investigación puede ayudar a comprender y desarrollar líneas de promoción de la investigación en AP más efectivas, así como ser útil al medir la repercusión que tiene la formación en metodología de investigación sobre la actitud, estudiando la relación entre actitud y aprendizaje, para mejorar la difícil y costosa formación en esta área.
Agradecimientos
A todos los médicos que han colaborado en el estudio y muy especialmente a la administrativa de la Unidad Docente Amparo Llácer por su dedicación a los datos.
