Objetivo. Describir el perfil de gravedad biopsicosocial en pacientes dependientes de opiáceos en Programa de Mantenimiento con Metadona.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de atención primaria,
Pacientes. Se evalúan 31 pacientes dependientes de heroína en tratamiento con metadona en un centro específico de atención a las toxicomanías y que acuden al centro para la dispensación del fármaco, desde febrero a diciembre de 1996.
Mediciones y resultados principales. A todos los pacientes se les aplicó la entrevista clínica semiestructurada Opiate Treatment Index (OTI) y el cuestionario autoadministrado APGAR Familiar. El 48,3% tenía un grado de deterioro bajo en su «estado general de salud» y en un 54,8% se observaron niveles reducidos en su «conducta de riesgo de contagio del VIH».
Conclusiones. Los datos observados son consistentes con los resultados esperables en este tipo de programas. Los instrumentos de evaluación multidimensional son útiles para el abordaje del paciente drogodependiente desde la AP.
Objective. To describe the profile of bio-psycho-social gravity in opiate-dependent patients in the Methadone Maintenance Programme.
Design. A descriptive crossover study.
Setting. Primary Care Centre.
Patients. 31 heroin-dependent patients on Methadone treatment at a drug-dependency care centre who attended the Health Centre for drug dispensing, between February and December 1996.
Measurements and main results. All patients were given the semi-structured clinical interview Opiate Treatment Index (OTI) and filled in the self-administered APGAR family questionnaire. 48.3% had little deterioration in their «General Health Status» section and 54.8% had low scores in «Conduct causing risk of HIV contagion».
Conclusions. The observed data are consistent with the results to be expected in this kind of programme. The multidimensional evaluation instruments are a tool that can be used to tackle drug-dependent patients in Primary Care.
Introducción
La metadona es un psicofármaco, derivado opiáceo, de aplicación y utilidad clínica diversa. Desde 1964 se viene utilizando como tratamiento de mantenimiento para los pacientes dependientes de la heroína, después de que los primeros estudios apoyasen su eficacia1.
Los programas de mantenimiento con metadona (PMM) se conciben como programas de intervención global y se dirigen tanto sobre la conducta adictiva como sobre los problemas asociados a aquélla. Se trata de una respuesta integral dirigida a cubrir las necesidades de estos pacientes, desde un modelo de asistencia biopsicosocial. La prescripción de metadona es sólo uno de sus componentes, y ésta ha de ir acompañada de una intervención sanitaria, psicológica y social. La efectividad de los PMM en términos de reducción del consumo, aumento de la retención, reducción de la actividad delictiva e incremento de la integración sociolaboral, está ampliamente documentada2. Por otro lado, respecto a los toxicómanos en otras modalidades de tratamiento, los pacientes en PMM muestran una menor probabilidad de infección por el VIH y por virus hepatotropos3,4.
La atención primaria de salud desempeña un importante papel en el abordaje de estos pacientes. Los equipos de atención primaria (EAP) forman parte de una red asistencial de recursos que deben actuar de manera coordinada para que la intervención conjunta sea eficaz. En nuestra comunidad autónoma, el Plan Andaluz sobre Drogas vertebra su estrategia asistencial a través de los denominados centros provinciales de drogodependencia (CPD). Éstos son servicios específicos y multidisciplinarios de atención a las drogodependencias.
En la actualidad se están implantando programas de actuación conjunta entre los EAP y los CPD, encaminados a evitar la duplicidad de esfuerzos y a rentabilizar los recursos existentes5. Se trata asimismo de superar una situación muy generalizada de falta de coordinación entre estos dispositivos6. La asunción por parte de atención primaria de programas de atención a los pacientes VIH-sida ha actuado, sin duda, como catalizador de este necesario esfuerzo. En este contexto, el médico de familia interviene sobre la patología orgánica derivada del consumo de drogas (hepatitis, tuberculosis, infección VIH, etc.), mientras que los profesionales de los CPD atienden el trastorno por dependencia.
Los PMM forman parte de una oferta asistencial de los centros de drogodependencias y suponen un importante vínculo entre ambos tipos de servicios. La metadona prescrita por los médicos de los CPD (centros prescriptores) viene siendo dispensada desde los EAP por un ATS (centros dispensadores), que además de supervisar la administración oral del fármaco ofrece permanentes elementos de educación sanitaria5. Por otro lado, se empieza a utilizar el punto de dispensación de metadona, por parte de los médicos de familia, para el tratamiento directamente observado con fármacos antituberculosos. Con esta estrategia se consigue mejorar el cumplimiento y disminuir las resistencias farmacológicas en este tipo de pacientes7-9*.
Por todo ello resulta cada vez más importante que el médico de atención primaria conozca las características de los pacientes en PMM que acuden al centro de salud. En nuestro ámbito, se han realizado algunos estudios descriptivos del perfil del drogodependiente atendido en atención primaria6,10-12. Estos trabajos recogen fundamentalmente características sociodemográficas, toxicológicas y algunos parámetros analíticos. En ellos, se han utilizado hojas de recogida de datos y no instrumentos validados.
El objetivo de este estudio es evaluar el perfil psicosocial y orgánico de una muestra de pacientes dependientes de opiáceos en PMM, a través de un instrumento estandarizado para la evaluación multidimensional.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal sobre un grupo de sujetos consumidores de drogas que están en PMM, adscrito al Centro Provincial de Drogodependencias de Cádiz. La población de estudio estaba constituida por 40 pacientes drogodependientes. Se utilizó un muestreo consecutivo no aleatorio, reclutándose a los pacientes en el Centro de Salud de Puerto Real cuando acudían a la toma diaria del fármaco. El total de pacientes encuestados fue de 31, no rechazando ninguno de ellos la participación al estudio, el cual tuvo carácter voluntario y anónimo. El estudio se realizó en el período comprendido entre febrero y diciembre de 1996, siendo realizado por un entrevistador que necesitó entrenamiento previo en el cuestionario a administrar.
A todos los pacientes se les aplicó inicialmente una hoja de recogida de datos en la que se registró edad, sexo, droga principal y años previos de consumo, número de tratamientos iniciados anteriormente y serología VIH. Posteriormente se les aplicó una batería de instrumentos de evaluación y diagnóstico. Previamente a la entrevista, el investigador comentó los objetivos del estudio y aseguró la confidencialidad, en el sentido de que la información aportada no tendría ninguna influencia sobre su proceso terapéutico.
Sobre estos datos se realizó un análisis estadístico descriptivo.
Instrumentos de medida
El OTI (Opiate Treatment Index) (Indicador del Tratamiento de la Adicción a Opiáceos) es una entrevista clínica semiestructurada y multidimensional, compuesta por 6 subescalas independientes13. Cada una de escalas del OTI proporciona una medida del nivel de deterioro (gravedad) en cada una de las áreas más frecuentemente afectadas por la dependencia de opiáceos: consumo de drogas, conducta del riesgo de contagio del VIH, funcionamiento social, actividad delictiva, estado de salud y ajuste psicológico (GHQ-28). El OTI hace un uso de la puntuación obtenida en el GHQ como un instrumento de evaluación dimensional (de menor a mayor gravedad en un continuum) y no como una escala de diagnóstico de cribado categorial (probable caso o probable no caso). En cada una de las escalas del OTI se evalúa la conducta reciente a través de ítems que siguen una escala tipo Likert. La puntuación numérica total para cada una de las dimensiones se corresponde con una escala clínica de intensidad clasificada en 5 grados (gravedad baja, baja-media, media, media-alta y alta). Para la medida del consumo de drogas durante el último mes, el OTI calcula la frecuencia del consumo como el promedio de las unidades diarias. Este cálculo se hace a través de un procedimiento estandarizado y detallado en el manual del instrumento, determinando finalmente el valor del denominado «índice Q». Se trata de un dato numérico convertible en una categoría de frecuencia. La duración media de la entrevista oscila entre 20 y 30 minutos. El OTI ha sido recientemente adaptado a nuestro medio14, mostrando unos parámetros de fiabilidad y validez considerables.
El Apgar familiar es un cuestionario autoadministrado compuesto por 5 ítems con respuestas cerradas tipo Likert de 3 grados. Fue desarrollado por Smilkstein15 y mide la percepción por parte del paciente del nivel de disfunción familiar. Tiene una puntuación máxima de 10, siendo éste el valor correspondiente al menor nivel de deterioro. Ha sido utilizado en la investigación en el ámbito de la atención primaria y ha mostrado en población drogodependiente una alta consistencia interna, así como unos coeficientes de fiabilidad elevados16.
Resultados
En el análisis final se incluyó un total de 31 pacientes que reunían criterios de dependencia a opiáceos según el DSM-IV. La droga principal y motivo de la demanda de tratamiento fue la heroína, que venían consumiendo desde 8,9 años de media (DE, 4,01). Un 90,3% (28 pacientes) eran varones y el 9,6% (3 pacientes) mujeres. La edad media fue de 32,3 años (DE, 6,2). En el momento de la entrevista, estos pacientes llevaban en PMM una media de 5,5 meses (DE, 5,7). El número medio de tratamientos previos en centros de drogodependencia fue de 2,7 (DE, 2,6). Un 53,8% de la muestra son VIH positivos.
En la tabla 1 se muestran los datos referentes al consumo de drogas durante el último mes. Se consigna el número y el porcentaje de sujetos que consumen cada sustancia a una determinada frecuencia.
Como puede observarse, un 83,87% (26 pacientes) de los sujetos entrevistados se mantenía abstinente a la heroína durante el mes previo a la entrevista. En este período, el alcohol se consume en alguna ocasión por el 64,49% de los sujetos, mientras que el cannabis lo es por el 41,9%. La sustancia psicoactiva más consumida es la nicotina, siendo el 90,32% fumadores de más de 10 cigarrillos diarios.
En la tabla 2 se muestran las distribuciones de frecuencias de cada categoría para cada una de estas escalas. Se observa en general una mayor prevalencia de los niveles bajos y bajos-medios de gravedad, salvo en la escala «ajuste psicológico», que sigue una distribución centrada en los valores medios.
El valor medio obtenido en la escala de «disfunción familiar», APGAR familiar, es de 6 (DE, 3,28). Un 66,6% de la muestra observada tiene una percepción de una dinámica familiar «normofuncionante», mientras que el 28,8% pertenecería a una familia «gravemente disfuncionante».
Discusión
En términos generales, el perfil de gravedad de los adictos a opiáceos entrevistados en tratamiento de mantenimiento con metadona y que acuden a un centro de salud para el abordaje de su patología orgánica relacionada está en unos niveles bajos-medios.
El número de años de consumo de heroína antes de su incorporación al PMM, el número de tratamientos previos y la edad media observados en la muestra hacen referencia a una situación muy común en la población tratada con metadona. Por lo general, los pacientes atendidos en PMM suelen haber tenido una historia de consumo relativamente larga y acuden a este programa después de varios intentos infructuosos de alcanzar la abstinencia de heroína.
La sustancia de abuso más consumida en la muestra observada (después del tabaco) es el alcohol. Esta situación es muy común en nuestro ámbito5, aunque en otros países la sustancia más consumida entre los heroinómanos en PMM es la cocaína9. El 83,87% de los pacientes se encontraban abstinentes durante el mes previo a la entrevista, lo que puede considerase como un indicador muy bueno. Los PMM son la modalidad de tratamiento para dependientes de opiáceos que más reducen el consumo de heroína, en relación a otras modalidades de tratamiento como desintoxicación sola, programas de deshabituación con/sin naltrexona y comunidades terapéuticas. Un 16,12% de la muestra consumían benzodiacepinas no prescritas para un tratamiento formal. La mayoría de estos pacientes adquirían estos fármacos en el mercado ilegal, mientras que otro porcentaje lo hacía a través de la «presión» ejercida sobre su médico de cabecera. Esta situación, una vez más, evidencia la necesidad de una mayor y mejor coordinación entre los servicios de atención primaria y toxicomanías.
Las dos terceras partes de la muestra estudiada tienen unos niveles de «disfunción social» de bajos a medios. La incorporación a un programa de estas características va asociado a una mejora global en la red de apoyo social del paciente y a un descenso de la conflictividad dentro del grupo de relación del sujeto1. Aproximadamente una tercera parte de la muestra tiene unos niveles de gravedad medios a altos en la escala de «ajuste psicológico» (GHQ-28). Datos similares se encuentran en el estudio de Darke et al13. Los niveles generales de funcionamiento psicológico en la población toxicómana pueden mantenerse alterados durante un tiempo variable, y algunos pacientes padecen otro diagnóstico psiquiátrico además de su dependencia («trastorno dual»)17. La disfunción psicológica está relacionada, además, con alteraciones en las relaciones familiares. Así, en un 23,8% de los pacientes de la muestra estudiada encontramos un entorno familiar «gravemente disfuncionante».
Más del 50% de los sujetos entrevistados muestran una gravedad baja o baja-media en su «estado general de salud». En la mayoría de los casos, los síntomas más frecuentes son los relacionados con las hepatopatías virales. Un 20% de los pacientes en PMM referían estreñimiento. Este es un efecto secundario de la metadona relativamente frecuente, al que la mayoría de los sujetos desarrollan tolerancia y que suele desaparecer con el tiempo. Aun así, algunos pacientes van a necesitar un tratamiento sintomático. Un 95% de la muestra tiene una «conducta de riesgo de contagio del VIH» en niveles bajos o bajos-medios, lo cual es esperable teniendo en cuenta la reducción en el consumo de drogas. De igual modo, la «actividad delictiva» se sitúa en unos niveles muy reducidos.
En cualquier caso, estos datos han de ser interpretados con cautela. En primer lugar, el reducido tamaño muestral limita la representatividad de los resultados. Por otro lado, el perfil de gravedad encontrado no debe interpretarse en términos de efectividad del PMM, considerando el diseño transversal del estudio.
El interés que suscita este tipo de instrumentos es triple. De un lado, la medida de gravedad en un área determinada llevaría consigo la identificación de la necesidad de tratamiento adicional en cada una de ellas, estableciéndose al mismo tiempo una orientación pronóstica. Por otro lado, podría proporcionar una base lógica para la planificación del tratamiento y la derivación a determinados recursos. Por último, las puntuaciones totales de cada escala podrían ser utilizadas como indicadores del resultado del tratamiento, ya que medidos en distintos momentos del proceso terapéutico, y sobre todo al final del mismo, proporcionarían la tendencia temporal y los resultados de la intervención.
Por todo ello, se hace necesario un mayor conocimiento de los programas de mantenimiento de metadona por parte de los profesionales de atención primaria. Los puntos de dispensación ofrecen la posibilidad de acercamiento del paciente toxicómano a los centros de atención primaria. Así, empiezan a ser utilizados para los denominados «tratamientos directamente observados» con fármacos antituberculosos, ya que esta estrategia ha demostrado su eficacia en la cumplimentación correcta del tratamiento, lo que conlleva una reducción de cepas multirresistentes y una disminución de las recaídas de tuberculosis13-15. En este contexto, los instrumentos de evaluación multidimensional constituyen una herramienta útil y válida para el abordaje del paciente drogodependiente desde el ámbito de la atención primaria.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a los DUE del Centro de Salud de Puerto Real, Juan Delgado Calleja y Jose Antonio Rey Pérez por la colaboración prestada para la realización de este trabajo.
