Objetivos. Análisis de los resultados obtenidos en términos de mejora en la continuidad asistencial, capacidad resolutiva y accesibilidad, en el marco del cambio organizativo implantado con la reordenación de la atención especializada (RAE), en el Sector Sanitario Ciutat Vella (Barcelona).
Diseño. Estudio descriptivo del modelo de reordenación de la atención especializada implantado en 1995 y comparativo entre éste y el modelo anterior (1993) en términos de actividad, pruebas complementarias, derivaciones hospitalarias, registro en la historia clínica y lista de espera.
Emplazamiento. La experiencia implica a 4 EAP del Sector Sanitario Ciutat Vella de Barcelona (74.449 personas).
Mediciones y resultados principales. El volumen de visitas realizado ha sido en general menor en 1995, mientras que se ha incorporado otro tipo de actividad: pequeña cirugía, crioterapia, consultorías y sesiones.
Conclusiones. El modelo de RAE cumple con los objetivos básicos por los que se diseñó: ha aumentado la capacidad resolutiva del especialista en el ámbito de la atención primaria, ha mejorado la accesibilidad del usuario a la atención especializada en término de días de espera.
Objective. Analysis of the results obtained in terms of improvement in the continuity of care, its resolutive capacity and accessibility, in the framework of the organisational change brought about by the reorganisation of specialist care (RSC) in the Ciutat Vella Health Sector.
Design. A descriptive study of the reorganised model of specialist care introduced in 1995 and comparison between this and the previous model (1993) in terms of activity, further tests made, referral to hospital, filling in the clinical history and waiting-list. T
Setting. The experience involved 4 PCTs in the Ciutat Vella Health sector of Barcelona (covering 74449 people).
Measurements and main results. The volume of visits was in general less in 1995, while other types of activity had been incorporated: minor surgery, cryotherapy, consultations and sessions.
Conclusions. The model of RSC satisfies the basic objectives for which it was designed. It increased the specialist's ability to resolve the case within Primary Care. It improved user accessibility to specialist care in terms of waiting time. Finally, the model favours ongoing care, thanks to a single clinical history for both levels.
ntroducción
La Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC)1, aprobada por el Parlamento el 14 de julio de 1990, estableció que el nuevo modelo sanitario catalán tendría dos pilares básicos: por una parte, la separación entre las funciones de financiación y provisión de servicios sanitarios con la creación del Servicio Catalán de la Salud (SCS) como entidad financiadora y compradora; por otra parte, la planificación de servicios sanitarios según necesidades identificadas, hecho que ha comportado la elaboración del Plan de Salud de Cataluña2, documento que establece los ejes básicos de la política sanitaria a seguir, con una periodicidad trienal.
Desde el punto de vista territorial, el SCS divide Cataluña en 8 regiones sanitarias; cada región se subdivide en sectores sanitarios que, a su vez, están constituidos por áreas básicas de salud (ABS); equivale a las zonas básicas de salud. Concretamente la Región Sanitaria Barcelona Ciudad está subdividida en 10 sectores sanitarios y 66 ABS, concuerda con los límites de la ciudad de Barcelona y la institución encargada de la planificación, compra de servicios sanitarios y evaluación es el Consorcio Sanitario de Barcelona.
El modelo sanitario de Cataluña establece dos niveles básicos de asistencia: la atención primaria, con la creación de equipos de atención primaria (EAP), dentro de un proceso al que se refiere como la reforma de la atención primaria (RAP), y la atención especializada. En el ámbito de la atención especializada, se diferencian algunas especialidades consideradas como extrahospitalarias (este sería el caso de pediatría, odontología, etc.), mientras que el resto de especialidades quedan adscritas orgánica y funcionalmente a los hospitales de la red de hospitales de uso público (XHUP). Este proceso se conoce como la reordenación de la atención especializada (RAE).
Así pues, en Cataluña se apuesta por un modelo organizativo estructurado en dos niveles de atención bien diferenciados y que a la vez deben estar estrechamente coordinados para que se pueda garantizar el funcionamiento integrado del conjunto de servicios que configuran la oferta asistencial.
La RAE es un proceso de reordenación que se desarrolla a partir de la implantación de la RAP. Su contexto normativo viene definido por la LOSC, y también por el Decreto 84/19853, que trata sobre los requisitos para la reforma de la atención primaria, y el Decreto 284/19904, para la reordenación de las especialidades médicas.
El proceso de reordenación se inicia mediante la elaboración de un plan director5,6, que es el instrumento de planificación territorial. Posteriormente se establece un contrato de servicios con las entidades proveedoras seleccionadas, donde se fijan las especialidades integradas, la cartera de servicios, la información requerida y el sistema de financiación.
En el Sector Sanitario Ciutat Vella (SSCV) (uno de los 10 sectores de la Región Sanitaria Barcelona Ciudad) se ha implantado el modelo organizativo que sustenta la RAE y que se presenta a continuación. El modelo se caracteriza por la integración de los especialistas en el hospital, profesionales que a su vez se desplazan a los centros de atención primaria (CAP) para realizar la mayor parte de su actividad.
Hay diferentes entidades implicadas en el proceso, entre las cuales se han establecido los mecanismos de coordinación necesarios para el buen funcionamiento del modelo implantado.
Las especialidades reordenadas en esta primera fase han sido: cardiología, cirugía general, reumatología, dermatología y otorrinolaringología (ORL). Esta última, a diferencia de las anteriores, no está adscrita a la XHUP, sino que sigue un modelo transitorio de reordenación: consiste en dedicar un especialista jerarquizado (36 horas/semanales) del Instituto Catalán de la Salud (ICS). Esta circunstancia se debe a ciertos factores limitantes de la RAE que se comentarán más adelante. Esta primera fase se inició en diciembre de 1994.
Se trata de un estudio comparativo basado en el análisis de los dos modelos organizativos: el modelo de contingente de cartillas de la Seguridad Social (modelo de base piramidal) (1993) y el modelo de RAE (1995), cuyo objetivo es el análisis de los resultados obtenidos en términos de mejora en la continuidad asistencial, capacidad resolutiva y accesibilidad básicamente.
Material y métodos
Estudio descriptivo del modelo y comparativo entre 1993 y 1995 de la actividad y las derivaciones a otros niveles asistenciales de las especialidades referidas, en este marco de cambio organizativo efectuado en el SSCV (Región Sanitaria Barcelona ciudad).
En el SSCV, que coincide territorialmente con el distrito municipal del mismo nombre, vive una población de 90.612 habitantes (padrón 1991); un 26,4% de ellos tiene más de 64 años. Es la zona socioeconómicamente más deprimida de Barcelona.
Se ha finalizado la RAP con 5 equipos de atención primaria (EAP) en funcionamiento. De ellos, cuatro están gestionados por el ICS y uno por el Instituto de Prestaciones de Asistencia Médica al Personal Municipal (PAMEM), proveedor que a su vez tiene contratada la atención especializada para su zona y que no se incluye en el análisis. En este sector la RAP se inició en 1987 con la contratación del EAP de Casc Antic (1B) y finalizó en 1993 con el EAP de la Barceloneta (1A).
El hospital de referencia para todo el Sector es el Hospital del Mar.
El nuevo modelo de funcionamiento de la atención especializada afecta a los 4 EAP gestionados por el ICS, los cuales tienen adscrita una población de 74.449 personas (padrón 1991).
Los aspectos más relevantes de cada uno de los modelos organizativos sujetos a comparación son los que se muestran en la tabla 1.
Para monitorizar y evaluar el proceso, se estableció un sistema de recogida de información, en función de datos sobre la actividad asistencial, las derivaciones al hospital (por el EAP y especialistas), las pruebas complementarias solicitadas por el especialista, lista de espera, sesiones, diagnósticos y calidad del registro en la historia clínica de atención primaria (HCAP). El contrato que se estableció con cada uno de los proveedores fijaba detalladamente la información que periódicamente debería presentar a la entidad contratante. En el contrato se especificaba también la distribución del presupuesto que vinculaba una parte del mismo al correcto cumplimiento de tres aspectos: la información que periódicamente deberían enviar al SCS, la lista de espera (de la que se fijaban unos criterios) y una auditoría de HCAP al final del período.
Las fuentes básicas de la información fueron el sistema de información de atención primaria (SIAP) y otros registros específicos para recoger el diagnóstico...
La codificación de los diagnósticos se realizaba en la propia consulta, por parte del especialista, a excepción de la especialidad de ORL, en que se realizó un muestreo aleatorio estratificado por ABS; el tamaño de la muestra fue de 192 HCAP. En general los códigos se registraban según la clasificación internacional de enfermedades (ICD-9). Para el análisis del grado de registro en la HCAP de la actividad asistencial del especialista, se realizó una auditoría a partir de una muestra de 147 historias. El método seguido para la obtención de la muestra fue un muestreo aleatorio de HCAP a partir del listado de primeras visitas realizadas, por especialidad y ABS. Los datos que se recogieron fueron básicamente: número de HCAP, fecha de la visita, identificación del médico especialista que realizaba la visita, registro de las anotaciones de la visita según estructura MEAP: Motivo de consulta/Exploración/Evaluación/Plan.
Del modelo de contingente (1993), la obtención retrospectiva de la información requerida para la comparación resultó dificultosa y en algún caso se ha precisado hacer una estimación. Concretamente, las visitas y el volumen de derivaciones de reumatología de 1993 se estimaron a partir de una auditoría de historias de traumatología, en que se analizó el volumen de visitas por motivos reumatológicos, ya que en este período no existía aquella especialidad en el ámbito de la atención primaria. El resultado del estudio fue que un 34,26% de las visitas realizadas por el traumatólogo eran propiamente por causas reumatológicas.
Una situación parecida se ha planteado con la especialidad de cardiología, ya que durante 1993 existía la especialidad de pulmón y corazón. En este caso la estimación se ha basado en la distribución de visitas registradas durante 1994, entre neumología y cardiología, pues durante este año el mismo especialista ya disponía de agendas separadas para una y otra (un 64,8% de las visitas eran cardiológicas).
En general se dispone del volumen total de visitas de cada especialidad realizadas durante 1993, mientras que del año 1995 se ha obtenido esta información desagregada según el tipo de visita y otras prestaciones incorporadas al modelo RAE.
Por lo que se refiere a las derivaciones a otro nivel asistencial, se han diferenciado, por una parte, las derivaciones para la realización de pruebas complementarias generadas por el especialista (se excluye la radiología simple y la analítica básica, pues éstas se resuelven en el ámbito de la atención primaria) y, por otra parte, el conjunto de derivaciones generadas por el EAP y el especialista para visita hospitalaria, que se refiere básicamente a las consultas externas (CE).
El tiempo máximo de espera establecido por el SCS para una visita preferente era de menos de 7 días laborables y para una visita no preferente de menos de 20 días laborables.
Resultados
La actividad global de los especialistas se ha mantenido, la variación se ha producido básicamente a expensas de su contenido, con la introducción de actividad en quirófano, crioterapia, consultorías y sesiones conjuntas.
Como se observa en la tabla 2, en dermatología el número de visitas realizadas en 1995 ha descendido en un 14%, habiéndose realizado por otra parte actividad en quirófano y crioterapia. Un caso similar es el que se registra para la actividad de cirugía general; en este caso el número de visitas ha descendido un 60%; de ellas, las sucesivas son mayoritariamente curas postintervención. Se han realizado 469 intervenciones de cirugía ambulatoria. En reumatología la actividad ha sido inferior a la estimada en 1993, mientras que en cardiología el resultado ha sido inverso, y se ha registrado un incremento de hasta un 32% respecto al año 1993. La actividad del ORL se ha mantenido estable.
En la tabla 3 se observa, durante 1995, un descenso en el volumen de pruebas solicitadas en general para todas las especialidades. La ratio derivaciones/100 visitas 95/93 se mantiene estable salvo para la especialidad de reumatología. No se dispone de información suficiente del año 1993, que permita la comparación de estas pruebas solicitadas según tipos.
Por lo que se refiere a las derivaciones al hospital para una primera visita, el número de casos derivados a CE relacionados con las especialidades reordenadas ha disminuido en un 52% (derivaciones directas del EAP y especialista). Destaca la especialidad de dermatología y reumatología, con un descenso del 81 y 69%, respectivamente (tabla 4).
En la tabla 5 se muestran los diagnósticos más frecuentes realizados por los especialistas en 1995.
En reumatología destaca la poliartralgia (16,2%) y la lumbalgia y gonalgia mecánica (28,1%). En cirugía el diagnóstico más frecuente es el quiste sebáceo (24,4%) seguido de la hernia inguinal (10,4%) y lipomas y moluscum pendulum (8,7%). En cardiología el diagnóstico más frecuente ha sido la cardiopatía isquémica (23,4%) seguido de la cardiopatía hipertensiva (16,9%). En ORL, un 26% de las visitas se produjeron por problemas de hipoacusia y, en dermatología, el diagnóstico más frecuente ha sido la neoplasia benigna de piel (19,4%), seguido de las verrugas (9,9%), la enfermedad del cabello y los folículos pilosos (8,4%). Del total de biopsias realizadas (287), el 34,1% fueron diagnóstiscas de tumor maligno, el más frecuente de los cuales fue el carcinoma basocelular (82,6% de los casos).
Por lo que se refiere al análisis del grado de registro en la HCAP de la actividad asistencial del especialista, en el 76% de las historias el especialista había registrado la información referente a su actuación siguiendo la estructura MEAP propia de la atención primaria: (M) motivo de consulta, (E) exploración física/anamnesis, (A) orientación diagnóstica, (P) plan de actuación (derivación, seguimiento, pauta terapéutica). En un 95% constaba la identificación del médico responsable y en el 90% la fecha en que se realizaba la visita.
Finalmente, en cuanto a la lista de espera, se ha cumplido en el 100% de los casos el tiempo máximo de espera establecido para una visita preferente y en algunos casos se ha sobrepasado para la visita ordinaria: este es el caso de la cirugía general, cuyo tiempo de espera máximo acordado fue sistemáticamente superior, por lo que se hizo necesario intensificar la actividad inicialmente programada para disminuir esta lista de espera. Para el resto de especialidades se ha mantenido la lista de espera dentro de los límites establecidos, salvo algunos meses en que el tiempo de espera fue algo superior, especialmente al inicio de la implantación del modelo.
Discusión
En general, a la luz de los resultados obtenidos, el modelo impulsado cumple con los objetivos básicos por los que se diseñó: disminución importante de casos derivados al ámbito hospitalario, probablemente como consecuencia de la ampliación de la cartera de servicios, especialistas con más capacidad resolutiva y más cerca del propio médico de cabecera y mejora en la accesibilidad de los usuarios.
Así, las 469 personas intervenidas de cirugía menor en el CAP se han ahorrado una derivación al ámbito hospitalario, donde el tiempo de espera para este tipo de intervención supera los 250 días. En el caso de la dermatología, la situación es muy similar y en esta especialidad es en la que el descenso en el volumen de derivaciones ha sido más llamativo: si en 1993 el médico de cabecera derivó 361 personas al hospital para visita, en 1995 sólo se derivaron 82, y el comportamiento del especialista fue también muy similar: de 147 casos derivados en 1993, se pasó en 1995 a 11 casos. Podemos suponer que esta evolución se halla muy relacionada con las 1.100 intervenciones de pequeña cirugía y las 1.326 crioterapias realizadas en el propio CAP.
Por otra parte, la introducción de la reumatología en el ámbito de la APS, teniendo en cuenta que un 26% de la población que vive en este territorio tiene más de 65 años, ha dado también excelentes resultados: de los 585 casos derivados al hospital en 1993, se ha pasado a sólo 180 casos en 1995 (tabla 4).
Esta disminución tan notable de las derivaciones a consultas externas del hospital es un elemento clave, teniendo en cuenta que en otras experiencias similares de reordenación implantadas7 la masificación de las consultas externas ha sido uno de los puntos débiles de la integración de especialistas al hospital; de hecho, con este modelo, al descentralizar al CAP parte de la actividad especializada, se ha conseguido mejorar por una parte la accesibilidad global y, por otra, este sistema ha permitido una selección mucho más rigurosa de los casos que requieren una atención especializada propia del ámbito hospitalario (aumento del valor predictivo positivo). El resultado és óptimo si como por ejemplo, en el caso de la cirugía general, el cirujano resuelve prácticamente todos los procesos que atiende, pues es patología tributaria de cirugía menor. Los procesos que requieren cirugía mayor ambulatoria o cirugía con ingreso son derivados directamente al hospital por el EAP.
Otro elemento que creemos que influye decisivamente en estos cambios observados en las derivaciones es el hecho de que los profesionales de ambos niveles se reúnan para trabajar sobre temas diversos relacionados con la homogeneización de criterios: en reumatología se ha abordado la artrosis, la osteoporosis, el reumatismo de partes blandas. El dermatólogo ha trabajado con el EAP un protocolo de verrugas, la psoriasis, la patología cutánea relacionada con el enfermo VIH (+), etc. Ello favorece el intercambio de opiniones, consensuar criterios de tratamiento, de derivación u otros aspectos de gestión clínica de los casos. Así, se ha elaborado conjuntamente un protocolo de derivación directa al hospital por parte del médico de cabecera en el que se incluye la hernia inguinal, cuyo diagnóstico ocupa el segundo lugar entre los realizados por el cirujano; la adhesión a este protocolo previsiblemente modificará esta distribución de diagnósticos. En este sentido las principales limitaciones que se han identificado de la relación atención primaria/especializada (falta de información y comunicación) referidas en el estudio realizado por Gómez Moreno et al8 o también en el documento aprobado por la asamblea general de la OMC en mayo de 19979 quedarían resueltas. Creemos que la estructuración de la atención especializada en dos niveles, uno extrahospitalario y otro hospitalario, es menos eficiente en coordinación y accesibilidad entre niveles de atención que el modelo descentralizado con un solo ámbito de responsabilidad para todo el proceso de atención.
En relación a la capacidad resolutiva de la atención primaria, valorándose en función del volumen de derivaciones realizadas al hospital para resolver problemas de salud, ésta se ha incrementado notablemente. A nivel de la continuidad en el proceso de atención a los usuarios del sistema sanitario público, se han obtenido también mejoras, ya que por una parte el modelo favorece la relación y coordinación entre profesionales de diferentes niveles y, por otra, el paciente es atendido generalmente por el mismo médico especialista en ambos niveles.
Otro factor importante es el hecho de haber sustituido el documento de interconsulta por la propia historia clínica de atención primaria (HCAP); este es un aspecto sumamente interesante, ya que permite mejorar sin duda la continuidad asistencial: el especialista y el médico de cabecera disponen de un documento único para registrar las anotaciones derivadas de sus intervenciones respectivas; la hoja de interconsulta o derivación pierde sentido e igualmente el propio paciente deja de ser utilizado como su medio de transporte más frecuente. Ello supone un avance importante dentro del sistema sanitario hacia la asunción de responsabilidades en cuanto a la gestión de la información y trámites en general, que no corresponden realmente a los clientes del sistema.
La coordinación y las mejoras en la continuidad han de aumentar los niveles de eficiencia en la medida que se evite la duplicidad de pruebas diagnósticas y se reduzca la variabilidad de la práctica clínica, pues la información se hace más asequible a cada uno de los niveles y además existe un conocimiento mutuo entre especialistas y generalistas, lo cual genera confianza entre los profesionales. Ello comportaría una disminución de riesgos asociados, desplazamientos y trastornos innecesarios al cliente y también un ahorro de pruebas innecesarias. Esta es una línea de investigación que debe ser motivo de estudio dado su interés.
En síntesis podemos concluir que se ha mantenido una actividad global muy similar en ambos modelos, con cambios sustanciales en el contenido de ésta y una disminución del volumen de derivaciones a consultas externas y pruebas complementarias. Estos resultados han sido similares a los obtenidos en otras experiencias con modelos organizativos algo diferentes. Por ejemplo, el modelo del servicio nacional de salud inglés, el fundholder10, en el que se ha constatado al principio una disminución del volumen de derivaciones al nivel hospitalario y globalmente una mejora en la accesibilidad. Será necesario monitorizar el proceso para conocer su comportamiento en el tiempo que no necesariamente pasa por ser estable, como están demostrando más tarde los estudios realizados en el caso del sistema sanitario inglés11.
Por último, cabe poner de relieve el esfuerzo organizativo que cada uno de los proveedores implicados ha realizado para que este modelo se consolidara. La coordinación entre las diferentes entidades para conseguir organizar las agendas de los profesionales, los horarios de las sesiones y visitas, la disponibilidad de consultas en los CAP, los circuitos para la programación, etc., han sido algunos de los aspectos que han requerido un trabajo especialmente arduo, siendo necesaria una fuerte implicación de cada uno de los proveedores participantes en la experiencia para la adopción de estrategias organizativas adecuadas. Esto nos permite hablar no sólo de coordinación, sino también de cooperación y colaboración de todos ellos en un proyecto común.
