Objetivo. Explorar la visión que los médicos de atención primaria (AP) y homeópatas de un mismo ámbito geográfico y poblacional mantienen de la homeopatía como disciplina y de los motivos que influyen en los pacientes para requerir sus servicios.
Diseño. Cualitativo mediante entrevistas en profundidad y grupo focal.
Emplazamiento. Localidad de 18.000 habitantes con un centro de salud y 4 médicos homeópatas.
Participantes. Los 4 médicos homeópatas y 9 de los 10 médicos del centro de salud.
Método. Muestreo intencional. Tras entrevista personal y posterior cita telefónica, se lleva a cabo una entrevista en profundidad con cada uno de los 4 homeópatas y un grupo focal con 9 médicos del centro de salud, conducidos por el autor.
Resultados principales. a) Desde los homeópatas: énfasis en su enfoque integral y centrado en el enfermo. Insistencia en su condición de médicos y en la no iatrogenia de su terapia, etc. b) Desde los médicos de AP: desconocimiento de la homeopatía. Se identifica con un tipo de remedio que se ignora, pero al que se exige evidencia científica, etc.
Conclusiones. El desconocimiento de la homeopatía por el médico de AP conlleva el riesgo de ignorar las expectativas del paciente. El modelo centrado en el enfermo y no en la enfermedad parece quedar en la práctica fuera de la oferta actual de AP.
Objective. To explore the views of Primary Care and homeopathic doctors in the same geographical and population catchment area towards Homeopathy as a discipline and the motives that bring patients to use its services.
Design. A qualitative study, using in-depth interviews and a focus group.
Setting. A community of 18000 inhabitants with a Health Centre and four homeopathic physicians.
Participants. The four homeopathic physicians and nine of the ten doctors from the Health Centre.
Method. After face-to-face and later telephone interviews, each of the four homeopathic physicians was interviewed in depth and the author led a focus group with the 9 Health Centre doctors.
Main results. a) From the homeopaths: they emphasised an integrated patient-centred approach. They insisted on their status as doctors and that their treatment was not iatrogenic, etc. b) From PC doctors: They were ignorant of Homeopathy. They identified it with a type of remedy of which they knew nothing, but for which they demanded scientific evidence, etc.
Conclusions. PC doctors' ignorance of Homeopathy put them at risk of not understanding patients' expectations. It seems that the patient-centred, as against disease-centred, care model is, in practice, outside the scope of PC health delivery.
Introducción
La referencia al homeópata por parte de los ciudadanos como otra fuente de cuidados diferente a la que se presta desde las consultas de atención primaria constituye una realidad no investigada en nuestro medio. Las encuestas de salud ignoran la utilización del homeópata o bien la sitúan en el subgrupo de «medicina alternativa»1, o en el de «otros» a continuación, en este caso, del de «curandero»2, lo cual, además de dificultar la interpretación de las respuestas, refuerza la sospecha acerca de la existencia de un importante grado de confusión o desconocimiento en relación con el tema.
En el ámbito internacional, la actitud y el nivel de conocimiento acerca de la homeopatía por parte de los médicos generalistas varía notablemente según países y encuestas. En un reciente metaanálisis, del total de 12 encuestas publicadas y registradas en MEDLINE desde 1983 a 1994, la homeopatía figuraba, junto con la acupuntura y la osteopatía, entre las terapias alternativas cuya utilidad reconocida por aquéllos, oscilaba en el 7-49%, siendo los países de referencia Reino Unido, Nueva Zelanda, Alemania, Holanda, Suecia e Israel3. En el caso de Estados Unidos, la homeopatía ocupaba el sexto lugar, con un 32% de respuestas positivas, entre las terapias no convencionales utilizadas por una muestra poblacional de ámbito nacional, si bien era la que con mayor facilidad era dada a conocer por el propio paciente a su médico convencional (en un 73% de los casos, frente al 38% del conjunto)4.
En la opinión que homeópatas y médicos generales mantienen entre sí, parece influir asimismo el grado de desarrollo de la homeopatía como disciplina y la cobertura legal que condiciona su práctica. Así, hay países como, Holanda, Dinamarca y Alemania, donde la regulación del ejercicio de las medicinas denominadas complementarias no exige necesariamente la titulación de médico, mientras que en el resto de la Unión Europea, o no existe tal regulación, en cuyo caso su práctica legal se lleva a cabo por médicos, o existe de forma reglada a nivel de posgrado, como es el caso de la United Kingdom's Faculty of Homoeopathy, que ejerce dicha función desde 1950 en el único país donde el Servicio Nacional de Salud (NHS) incluye entre los hospitales de su red 5 centros especializados en la mencionada disciplina. Las tendencias actualmente predominantes en Europa parecen apuntar en este sentido hacia una mayor homogeneización en los aspectos curriculares y legales de la homeopatía en particular y de la medicina no convencional en general5.
Sin embargo, y a pesar de que también en nuestro contexto se percibe el auge de dichas terapias, el desconocimiento por parte del médico de atención primaria posiblemente sea aún mayor que en el caso de nuestros vecinos. De ahí que la colaboración propugnada por diferentes autores hacia una búsqueda común de mejores niveles de eficacia y eficiencia en el trabajo asistencial6,7 requiera posiblemente de un esfuerzo investigador previo también especial.
A modo de primera aproximación, se consideró de interés explorar desde una perspectiva cualitativa aquellos aspectos que tanto homeópatas como médicos de atención primaria consideraban específicamente diferenciadores de la homeopatía como disciplina en relación a la medicina convencional, así como los motivos que desde su punto de vista influyen en los pacientes para acudir a una u otra modalidad de atención.
Método
La opción por una metodología cualitativa en el diseño de la investigación vino dada no sólo por la escasez de información previa relativa a la práctica de la homeopatía en nuestro medio, sino principalmente porque el objetivo del estudio se centraba en el conocimiento del contenido discursivo mediante el cual médicos generales y homeópatas expresan su visión de sí mismos en relación a los otros, e interpretan el comportamiento de sus pacientes. La idoneidad de la perspectiva cualitativa en estas circunstancias ha sido constatada también en el ámbito de la atención primaria8-10.
El muestreo fue intencional cara a maximizar el acceso a la información11, seleccionándose un marco poblacional delimitado cuya dimensión y servicios de salud posibilitaran el conocimiento de ambas ofertas por parte de los profesionales y el acceso potencial a las mismas por una misma población. El municipio seleccionado cuenta aproximadamente con 18.000 habitantes, siendo 4 los médicos que practicaban la homeopatía en el mismo, desde sus consultas privadas y con una experiencia de 6-15 años. A su vez, hay un único centro de salud en el que trabajan 7 médicos generales y 3 pediatras, de los cuales participaron 9 con un rango similar en cuanto a años de ejercicio12-16.
Tras una entrevista de contacto con uno de los homeópatas y uno de los médicos del centro, se concertaron las citas telefónicamente para la realización de una entrevista a cada uno de los homeópatas y una reunión de grupo focal con los médicos del centro de salud, en el lugar y tiempo elegido por ellos. El número de los participantes y la voluntad de propiciar la vía de recogida de información que mejor se adecuara a su medio habitual de trabajo condicionaron la elección diferenciada de dichas técnicas. En el caso de los primeros, se llevaron a cabo 4 entrevistas en profundidad de aproximadamente 1,5 horas de duración en su domicilio o consulta, mientras que en el grupo focal, de una duración similar, tuvo lugar en el centro de salud. Las sesiones fueron conducidas por el propio autor, siendo de carácter abierto con un mínimo guión introductorio, y finalizándose en todos los casos tras percibir por ambas partes la «saturación» respecto del tema12. El contenido de las reuniones fue grabado y posteriormente transcrito previa autorización y garantía de reserva del anonimato de los entrevistados.
Como técnica de validación de los resultados, se recurrió a su revisión por los participantes (member checking)13, incorporándose en su caso las nuevas aportaciones recogidas. El análisis se llevó a cabo sobre los textos transcritos, utilizando para el tratamiento de conceptos y categorías la técnica de «mapas cognitivos»14 por considerarla de utilidad práctica a partir de experiencias anteriores15.
Resultados
Punto de vista del homeópata
Las referencias a la medicina convencional o alopática por parte de los homeópatas entrevistados se sitúan por un lado en relación con su propia experiencia como médicos, y por otro a un nivel que podríamos calificar como más teórico o explicativo, centrado en aquellos aspectos que consideran específicos de la homeopatía como disciplina.
De su experiencia refieren cierta insatisfacción, bien a modo de fracaso especialmente en relación con enfermos crónicos, bien por posible aburrimiento o rutina:
«...la inoperancia de la medicina tradicional que yo vi en los años de práctica que tuve, la dificultad de salir de situaciones crónicas [...] fue algo que a mí me quemaba.» «Cuando hacía medicina tradicional, aparte de todo, me aburría bastante; francamente, con la homeopatía me divierto mucho, va con mi forma de ser y, no solamente eso, sino que, en fin, soluciona.»H2
«El tema es que la homeopatía te da alas para tratar problemas que con la medicina convencional estás desarmado.»H1
Ante dichas «limitaciones de la medicina tradicional», la homeopatía constituiría una alternativa eficaz, en cuya caracterización por parte de los entrevistados se observa un mayor énfasis en lo que sería una diferente perspectiva cara a la comprensión de la enfermedad y del enfermo, que en los aspectos propiamente «técnicos» o «farmacológicos». En este sentido, se insiste en la orientación «individual» y «humana» de su práctica:
«...ofrece un abordaje del enfermo como una unidad, una unidad psicosomática.»H1
«La homeopatía es la medicina de la persona; entonces, precisamente, en lo que se hace hincapié es en la individualidad.»H2
«La homeopatía es una medicina profundamente humana, porque lo que trata es la vulnerabilidad existencial o esencial del ser humano, por una parte. Por otra, toma al ser humano como uno y como un todo.» H4
Dicha orientación conllevaría una visión más «integral» del enfermo, haciendo especial hincapié en el concepto de «terreno»:
«Es una medicina de terreno. Entonces, al ser una medicina de terreno, lo que se trata es de restablecer el orden perturbado en ese terreno lesionado. Y luego la enfermedad se va por sí misma. Entonces [...], si tú tienes que darte cuenta realmente cuál es el terreno lesionado, tienes que conocer a esa persona y saber de qué sufre, qué es lo que a esa persona le hace sufrir, es decir cuál es su vulnerabilidad.»H4
En definitiva --se señala por parte de todos ellos--, es el propio enfermo el que se cura. El terapeuta, en su caso, contribuye proporcionándole una serie de remedios que, a modo de ayuda, pretenden adecuarse a su peculiaridad como individuo apoyándose a su vez en lo que denominan «ley de los semejantes» y no en la «ley de los contrarios», característica de la «medicina oficial»:
«El medicamento homeopático lo que hace es despertar el médico que lleva dentro el ser vivo, no cura por sí mismo.»H1
«En la medicina tradicional se intenta meter a una persona dentro de un grupo, una patología; la homeopatía no pretende eso, sino precisamente ver qué es lo característico, lo individual para equipararlo a un remedio, a un medicamento que viene a ser un catalizador, que le haría reaccionar mejor, salir de una situación de estancamiento en la enfermedad.»H2
«Tú no das una droga, o sea que no hay un efecto droga, pero tú siempre tienes la certeza de que quien cura es la fuerza vital, la fuerza medicatriz de la naturaleza. ¿Cómo? Dándole una enfermedad artificial semejante a la que uno padece. Quien se ha curado es el paciente, es la fuerza vital del paciente quien le ha curado. Tú has hecho de intermediario, de medio, en buscar un remedio en base a los datos, a la historia que te ha contado él.»H3
El diálogo, la conversación y, como condición, el tiempo invertidos en la consulta, constituyen desde su punto de vista no sólo instrumentos necesarios para el diagnóstico, sino también recursos terapéuticos de especial importancia:
«El médico que explica está generando un lazo de curación, la palabra tiene un poder de curación. [...] Creo fundamental en cualquier medicina establecer ese lazo, porque ese lazo es terapéutico. [...] Un buen médico él es el remedio, él es un remedio homeopático...»H4
«Se nos dice [...] "los homeópatas parece que sois los curas que había antes", y sí tenemos algo de eso; una persona se puede confesar y le puede sentar muy bien desembuchar, pero no solamente es eso, sino que para resolver su problema tenemos que saber qué se está cociendo ahí dentro.»H2
«El artista invitado es el paciente. Tú tienes que ser siempre receptivo a lo que él cuenta que padece, y entonces explicárselo a ver si entre los dos logramos recomponer su biopatografía y a ver el porqué de sus padecimientos y a ver el porqué de su no salud. Entonces, tú ya le implicas de lleno al paciente.»H3
Un último aspecto definitorio presente en todas las entrevistas es el que se refiere al carácter inofensivo del remedio homeopático, lo que en su opinión reforzaría su utilidad práctica. Por el lado de las limitaciones, se señala a su vez la dificultad de garantizar una accesibilidad permanente:
«Dosis que no son tóxicas y de administración muy fácil...»H2
«Es mucho: te escuchan, te atienden, te implican en el proceso, te curan y encima no tiene efectos secundarios. Y en el otro lado, ¿qué tengo? Que no me hacen ni puto caso, me tratan como un número, no me dan ninguna explicación, me llevan, me traen y tal, me pueden curar, yo digo que no, y con problemas de efectos secundarios, y no me entero qué ha pasado.»H4
«La primera queja que tenemos es el tema de la disponibilidad. Cuando un paciente se mete a un homeópata, se mete a una aventura; igual que nosotros no tenemos una infraestructura que nos apoye, ellos tampoco. Entonces, un domingo, que el niño tiene fiebre o le viene al marido un dolor de estómago, ¿qué hace?, ¿se va a la Seguridad Social?, ¿te viene a buscar a casa? Entonces eso crea mucha ansiedad...»H4
En el segundo de los ámbitos abordados, como es el de la relación del homeópata con los médicos y la medicina oficial, se señala la existencia por parte de estos últimos de prejuicios principalmente respecto de la ineficacia y la falta de rigor científico de su práctica:
«... me he encontrado a médicos de la otra medicina que respetan, no se enfrentan directamente. Hay de todo. Algunos dicen que es una tontería de entrada, y hay otros que te dicen "yo, como no conozco la homeopatía, pues no voy a hablar", pero la parte que creo que se callan es: "pero no creo que eso funcione". Otra vez, como no científico, como no riguroso...»H2
«... a mí no me pueden decir que [...] como no tiene formación se dedica a eso y tal, entonces no me dicen nada, sólo eso: "Eh, ¿qué tal vas con la homeopatía?" Entonces el otro día que estaba con gripe: "¿Qué tal?" "Pues nada, con gripe." "Ah, eso no lo sabes curar tú con la homeopatía o qué?" Ese tipo de chanza y así, muy respetuosa, porque tengo buena relación con mis compañeros, muy respetuosa pero con ese tope. [...] Pero luego también te voy a contar otra cosa que tengo; tengo muchos pacientes médicos y sus familias, que me traen a sus hijos, a sus mujeres y a sus familias, con lo cual esto es caótico y es top-secret. Yo les digo: "Yo no digo a nadie que estáis aquí."»H4
«El médico que es muy afecto al poder, ése nada, ése no quiere saber nada, me parece a mí, y eso de experiencia propia, de compañeros...»H3
«Creo que no se puede generalizar. Creo que hay médicos que nos conocen más de cerca y saben cómo trabajamos. Los que no nos conocen, según su volumen de prejuicios, nos verán de una manera o de otra.»H1
A su vez, asumen plenamente su condición de médicos, y como tales diferencian su disciplina de otras terapias alternativas ejercidas por no licenciados:
«No tiene nada que ver con los curanderos; es una medicina, nosotros somos médicos no somos curanderos, es decir tenemos un código ético como todos los médicos deberían tener; tenemos una sociedad científica donde podemos encontrar información y dar información...»H1
«Somos médicos. Hemos tenido una formación académica, conocemos el proceso morboso, conocemos las enfermedades, y nosotros ahora conocemos otro medio de abordar la enfermedad...»H4
«A la otra gente que no ha pasado por la facultad, la respeto, porque considero que la facultad no es el único sitio donde te enseñan el arte de curar. Ahora, creo que estas personas tienen que ser cuidadosas y conocer sus límites.»H2
La insistencia en el carácter «médico» de la homeopatía se puso asimismo de manifiesto en la fase de validación de los resultados por parte de uno de los homeópatas, aportando información sobre cursos de homeopatía avalados por diferentes facultades de medicina y sugiriendo la denominación de «médicos homeópatas» en el título del presente trabajo.
Sin embargo, la coincidencia no es tan manifiesta en sus valoraciones respecto al grado de compatibilidad/incompatibilidad entre la práctica de la homeopatía y la medicina convencional:
«Te voy a dar un ejemplo: me dan un niño con posible neumonía, entonces yo le doy un remedio, me responde estupendamente; si no me responde, le doy otro, siempre en un plazo de tiempo y si ese plazo se cubre, y no le he encontrado el remedio, le doy un antibiótico, [...] porque probablemente ese niño, porque es un niño, tiene fuerza vital para resolver su neumonía tranquilamente, pero yo no la he encontrado.»H4
«Entre los homeópatas hay gente muy pureta, muy fiel a los principios homeopáticos. Creo que por encima de todo soy médico e intento dar lo más adecuado dentro de mis conocimientos. En esto hay de todo.[...] ¡Qué maravilla sería poder colaborar con tu compañero alópata y decirle: "Oye, te mando esto que no lo acabo de solucionar!"»H2
«No se puede ser pastor protestante por las tardes y cura católico por las mañanas, eso es incompatible. [...] A la hora de tratar a las personas, o aplicas la ley de los contrarios o aplicas la ley de los semejantes, que no tiene nada que ver la una con la otra.»H3
«...cuantas más medicinas sepas de todo tipo, mejor. Pero lo que sí es incompatible muchas veces es el tratamiento homeopático con el tratamiento convencional, porque se trabaja en dos líneas diferentes.»H1
Por último, y en relación con los motivos que desde su punto de vista promueven la demanda hacia la homeopatía por parte de la población, de nuevo se hace referencia a la carencia de resultados por parte de la medicina convencional y a la diferente actitud del homeópata en el trato con el paciente. Las razones de consulta son consideradas en cierta medida como similares. Sin embargo, se constata asimismo la existencia de una peculiar predisposición, al menos por una parte de los pacientes, que podría coexistir, paradójicamente, con un gran desconocimiento respecto de la homeopatía, pero que, a su vez, resultaría importante para el éxito del proceso terapéutico:
«...tengo algunos de éstos que picotean, pero la mayoría yo creo que no, que tienen sus dudas, porque la mayoría de la gente que viene aquí no es gente convencida de que la homeopatía es la panacea, sino que buscan resultados. [...] Venir aquí les cuesta un esfuerzo, un tiempo, dinero...». «La mayor parte de los problemas que presentan los niños son problemas inmunitarios en los que intervienen: conflictos familiares; vacunas; hipermedicados, es decir niños que, a la mínima, se les da antibióticos durante años, y miedos, miedo a la oscuridad, miedo a domir solo por la noche, miedo porque se tragan mogollón de películas de terror, miedo a ir al colegio, miedo a sacar malas notas; eso es básicamente. ¿Y qué más tienen los niños? Eccemas y asmas. Los niños, casi todos, sufren de estas cosas.»H1
«En adultos, las mismas enfermedades que en un ambulatorio, las mismas. Generalmente todos son de rebote.» «...casi todo el mundo que acude a la homeopatía lo hace con desconfianza; yo te diría que el 99% de los pacientes. ¿Por qué? Porque ante lo desconocido, ¿quién conoce lo que es la homeopatía? Nadie... Hay personas que con este sistema que vivimos le parece ideal y que además les molesta ver que haya fallos en este sistema. Esos son los que van a la policlínica, los que en la vida irían a un homeópata, salvo por una carambola.»H3
«Creo que vienen a nosotros las personas que más conciencia tienen de una individualidad propia. [...] Cuando uno tiene una conciencia de que es diferente, que tienen esa faceta de ser diferente, de ser peculiar, es más fácil que vengan a nosotros. Es más, nosotros los homeópatas tememos a las personas "normales". Les preguntas: ¿Y qué te pasa?, ¿y cómo eres? "Normal". ¿Y cómo es esto? "Normal". No sacamos nada en claro; precisamente nuestro trabajo es sacar lo que no es normal, lo que destaca, lo que define, lo que le hace ser diferente. [...] En la homeopatía es muy importante la predisposición, no sólo los factores externos. [...] La gente que viene a un homeópata tiene también un mayor compromiso, tiene que hablar de sí misma, tiene que pringar de alguna manera; no solamente es pagar la consulta, sino que tiene que poner más en ella.»H2
«Porque nosotros damos una acogida de tratamiento humano, estamos una hora con ellos. [...] Porque hay otro tema, que es el diagnóstico, porque date cuenta que nosotros buscamos el remedio, pero en la medicina alópata la gente tiene unos diagnósticos maravillosos. Entonces la gente lo que suele hacer es ir al alópata para que le busque el diagnóstico, [...] pero esto es totalmente secreto, [...] entonces esa complicidad...»H4
Punto de vista del médico del centro de salud
A diferencia de lo que ocurría con los homeópatas, ninguno de los médicos del centro de salud que participaron en el grupo de discusión había practicado la homeopatía. El desconocimiento acerca de dicha disciplina resultaba en general manifiesto, pero sus referencias al intentar caracterizar la homeopatía se dirigían en primera instancia al componente técnico, y en particular a lo que sería el equivalente al medicamento utilizado y a su mecanismo de acción:
«El mecanismo por el que curan no lo sabemos.
»Niegan nuestra medicina, es la sensación que tengo cuando llega un paciente a la consulta; dicen: "estos medicamentos no, porque me ha dicho el homeópata que no; vacuna no, porque me ha dicho el homeópata que no". [...] Conozco su parte negativa, son un poco represivos respecto de nuestra medicina. No sé lo que hacen, no sé para qué sirven sus bolitas.
»Yo lo que sé es que los cauces de diagnóstico son parecidos a los que utiliza la medicina tradicional, pero los tipos de tratamiento... Al parecer utilizan microdosis, de principios antiguos...
»Son principios activos.
»No son principios activos. Son sustancias de la naturaleza. [...] Les he preguntado. Ellos te hacen un estudio, intentan tratar aquellos déficit que encuentran, no como medicamentos sino como principios normales.
»Su misión es crear defensas más bien.
»Son medicamentos en dosis bajas.
»No dan medicamentos, ni uno, y además son iones.
»No son iones, lo mismo te pueden dar un extracto de la raíz de un árbol de no se qué, por ejemplo, o un extracto de serpiente... A ti, por ejemplo, primero te hacen una historia clínica, que lleva mucho tiempo, y entonces te identifican, te ponen no sé yo, tú eres tal, entonces te identifican con una parte de la naturaleza, como si dijéramos, y entonces te dan el principio activo que sea el símil natural de la naturaleza a ti y se supone que con ese símil lo que se hace es aumentar las defensas tuyas de tu organismo para vencer la enfermedad.»
Por otra parte, si bien se admite la posibilidad de éxito terapéutico de la homeopatía, su campo de acción se sitúa en las patologías «leves» o psicosomáticas, reclamándose en cualquier caso la exigencia del rigor, a través del ensayo clínico y de la publicación de los resultados:
«Yo criterios para opinar como ciencia no tengo... Mi sensación es que hay algunos pacientes a los que les resulta y en general son enfermedades que tienen un componente psicosomático o este tipo de cosas... Pero, claro, yo me pongo a temblar en un montón de casos cuando oigo que están tratando una neumonía con bolitas...
»Es que tenemos desconocimiento y luego, otra cosa, pienso que la medicina tradicional ha estado un poco cerrada, y yo lo que veo es que no hay publicaciones. En las revistas, ¿por qué no hay publicaciones de comparación? Si efectivamente va muy bien en el asma leve, ¿por qué no se hace un ensayo clínico? Eso no hay; no sé por qué, pero no hay.
»Tenían que publicarlos ellos mismos.
»Hay cosas que solucionan que realmente no tienen mucha importancia.
»Es que las que no tienen importancia, si se las solucionan, perfecto. La ansiedad, la depresión, la contractura muscular, la neuralgia, si se lo solucionan, fantástico.
»Además, no te creas que es tan sencillo. Ni para ellos ni para cualquiera, el tema es muy puñetero...»
En primera instancia, tampoco parecía existir unanimidad acerca de las «razones que mueven a la población a acudir al homeópata»:
«No entiendo bien a la población. Por ejemplo, qué criterio tienen para que les parezca mejor tomar una bolita o tomar un medicamento.
»Efectivamente.
»¿Que les parece menos agresivo?
»Que está un poco de moda, creo. Está de moda que nuestra medicina es agresiva y ya está. Por los efectos secundarios.
»Siempre que se ponen mal los homeópatas utilizan la frase: "Y si te pones muy mal, vete al ambulatorio."
»Desde el punto de vista de profesional, no encuentro los criterios por los que una persona llega a la homeopatía. Si fuera simplemente no tomar nada; pero toman, toman cosas que no saben lo que son...
»Yo creo que son modas y ya está...
»Entiendo que la gente recurra cuando no tienen otra cosa, cuando han probado la medicina tradicional, "es que no se me resuelve, es que tengo un dolor que no se me quita", que va al ambulatorio, para aquí y para allá, y "voy a probar".
»Pero esa persona no sabe de qué va el homeópata... Entonces ese es el que a ido a Lourdes, al petriquillo, al de Burlada, al acupuntor y al especialista, y vuelve otra vez y va a Lourdes, al petriquillo y tal. Y que a los tres años vuelve y vuelve y da la vuelta. Pero eso es otra cosa distinta del que va con fe ciega al homeópata...
»Son los rebotados.
»¿Rebotados?, todos tenemos.»
De hecho, sólo cuando el moderador apunta la posibilidad de un acercamiento más integral al paciente, se reconocen, entre otros aspectos, la importancia del tiempo a dedicar en la consulta, así como las limitaciones de la asistencia en el centro de salud al respecto:
«Aparte de eso, todos los pacientes, cuanto más tiempo les dedicas, mucho mejor se sienten; eso está clarísimo, no hace falta pensarlo mucho. Cuanto más tiempo estés con ellos, más les preguntes por su entorno familiar, por su marido y por sus relaciones con sus hijos, todo este tipo de historia que hacen los homeópatas y cómo ha sido su infancia y no sé qué, y tal, y te haces una idea mucho más global del individuo; ellos, desde luego, se sienten más a gusto, y hay quien dice que eso cura.
»No cabe duda.
»Pero nosotros tenemos lo que tenemos...
»Eso nos pueden recriminar los pacientes con toda la razón. Pero el sistema es así, el sistema es que tienes 30 pacientes y que trabajas como puedes...
»Hombre, hay de todos los tipos, pero de todos los que ves al día igual un 30% hubieran estado mucho más a gusto un rato hablando y tal, y estando tú más tranquila; ese tipo de consulta que se hace cuando tienes poca gente, que es otra cosa...
»Haces todo, porque creo que somos supereficientes en el tiempo de que disponemos; haces todo, pero lo haces pues eso, ta, ta, ta.»
No obstante, se terminará insistiendo en la necesidad de demostrar y de medir, incluso como vía o condición para establecer relaciones de colaboración entre ambos tipos de asistencia. El ejemplo del asma resulta ilustrativo, y a su vez da pie para algunas matizaciones por parte del grupo a propósito del problema de la medición en medicina. Tampoco falta cierto reproche al homeópata por la desconfianza que parece generar en la población hacia el médico del centro de salud:
«A mí el día que me demuestren que eso es efectivo, yo sí colaboraría.
»¿Qué dicen?, ¿que en lo del asma el 90% se curan, que dejan de ser asmáticos?
»Curación, sí, solucionan el problema.
»A mí me parece superfundamental que empiecen a salir a la palestra, que hay que demostrarlo...
»Es el componente científico.
»Claro, el problema es la demostración, quizá un poco por los mecanismos que en este momento conocemos; es decir, la forma de saber o no saber; por desgracia es la que tenemos. Es que hay gente que lo que cuestionan ya es el método mismo. Es que no me sirve, ¿cuál es? Ya me contarás. Demuéstrame que efectivamente funciona lo que haces. ¿Cómo lo demuestras? Quizás el patrón es calidad de vida, yo qué sé. Pero algo habrá...
»Creo que los mecanismos de medición no son tan instrumentales como los nuestros.
»Pienso que son subjetivos.
»En eso también hay métodos científicos. Los métodos de valoración de escalas de validación de satisfacción y de bienestar; si quieres pones unas cruces; son muy difíciles, son cualitativos pero son válidos. Lo que no puede ser es que me digas "yo creo que". No, hazlo, pruébalo. Si quieres no pongas el VEMS como patrón, pon otro.
»Es que tendrás que poner el VEMS.
»¿O para ellos el asma no es un problema a la expulsión del aire? Si es un problema a la expulsión del aire, está claro que habrá que medir la cantidad de aire que se espira.
»Pero tú tienes que tener un buen VEMS para hacer ejercicio, para subir las escaleras sin ahogarte, para poder hablar sin tener que cortar, para poder correr. Hazlo al revés. Igual el homeópata no lo está haciendo él; pregúntale cuánto puede correr, cuántas escaleras puede subir; son métodos muy indirectos, pero al final es lo que pretendes que pueda hacer esa calidad de vida. A eso los homeópatas no se pueden negar, no pueden estar en esa tesitura, ¿qué buscan del enfermo?
»Lo que pasa es que los indirectos los utilizas cuando no tienes otros; cuando tienes datos objetivos, utilizas los dos, pero los objetivos sirven mucho...
»La verdad, si en la medicina tradicional se están haciendo estudios para cosas tan mínimas como si 200 microgramos más disminuyen un centímetro de longitud al año, éstos que no midan nada, y que está bien y está mal, y que siendo médico y pertenezcan a la comunidad científica, lo mismo te pueden decir mañana, "yo es que curo todas las desviaciones de la columna".
»Yo... lo que me da respeto es que crea una desconfianza gratuita. No estoy en contra. Es más, muchos enfermos a los que no sé tratarlos posiblemente tengan mejor solución con un homeópata que en la consulta. De eso no tengo ninguna duda, pero me da la sensación de que crean una desconfianza que no favorece en nada y que meten a todo en un mismo saco... Y los que son muy de homeópatas desconfían de nosotros y al revés...».
Discusión
Por la propia naturaleza del método utilizado, los resultados de la presente investigación no pueden ser generalizables. No se trata de medir la distribución de las cuestiones planteadas, ni de cuantificar la probabilidad de su ocurrencia, sino de intentar profundizar en ellas a partir del punto de vista de los entrevistados. En este sentido, es posible extraer al menos tres líneas de reflexión a partir del análisis de los resultados.
Desconocimiento de lo próximo
En primer lugar, habría que subrayar el gran desconocimiento de la homeopatía puesto de manifiesto por parte de los médicos del centro de salud, aun a pesar de ser conscientes de que parte de sus pacientes comparten ambos tipos de terapias y de la cercanía casi vecinal entre ambos colectivos. Ciertamente, se parte de una situación de clara asimetría, en cuanto que los homeópatas son médicos y han ejercido o ejercen lo que denominan medicina alopática, mientras que por el otro lado la referencia a otras medicinas está absolutamente ausente en el currículo formativo del médico, tanto en el pre como en el posgrado.
Sin embargo, el problema que se insinúa no es sólo de tipo académico, sino que podría reflejar la existencia de otro tipo de carencias, en este caso relacionadas con el grado de comunicación que tiene lugar en la realidad entre pacientes y médico. Por un lado, el médico difícilmente podrá ser una referencia válida ante las posibles dudas del paciente, por ejemplo ante la pertinencia del tratamiento homeopático, si lo desconoce por completo. Y parece obvio que la desinformación, o la desautorización ciega, conducirán únicamente al ocultamiento de su consumo.
Pero, además, bien por ignorancia, bien por el peso de los propios hábitos, o por ambos, llama la atención que el médico del centro oriente su visión respecto de la homeopatía principalmente en "las bolitas" y en su composición, mientras que este es un aspecto que aparece como secundario en la explicación que dan los homeópatas sobre su práctica. La proyección de dicha discordancia sobre los pacientes que recurren a la homeopatía puede contribuir a una valoración errónea de sus expectativas y de las razones que les mueven a ello, lo cual a su vez privaría a dicho médico de determinadas claves, quizás importantes de cara al éxito terapéutico. De hecho, algunas de las opiniones de los homeópatas apuntan precisamente hacia la insatisfacción y a la falta de resultados con la medicina convencional como factores que influirían en la opción por sus servicios.
No obstante, del propio testimonio de los homeópatas se deduce asimismo que el problema de las motivaciones del paciente es complejo y de ningún modo unicausal, dejándose a su vez constancia de la existencia de un determinado perfil de pacientes, o quizás de necesidades, que en principio estarían más predispuestos hacia el planteamiento terapéutico que la homeopatía les ofrece. Los hábitos consumistas, o las «modas» señaladas desde el centro de salud, tampoco agotarían las explicaciones al respecto16,17.
El campo de investigación acerca de las expectativas, deseos y necesidades de los pacientes permanece por lo tanto abierto, y no sólo para los expertos. El hecho de que se opte por la homeopatía o, como parece ser más habitual, se comparta ambos tipos de terapias18 quizás no suponga necesariamente que el médico haya errado o haya fracasado en su función, pero a su vez sí resulta menos entendible que dicho médico no se pregunte, o no le pregunte al paciente, el porqué de dicha actitud. La inclusión del posible uso de la homeopatía u otras terapias como información a tener en cuenta en la historia clínica19,20 constituiría en este sentido un primer paso recomendable cara a conocer mejor al objeto-sujeto (¿próximo?) de nuestro trabajo asistencial.
Enfermos y enfermedades
Los homeópatas surgen a lo largo de las entrevistas como más conscientes de la importancia de la «complicidad» entre ellos y el enfermo, cara a favorecer una actitud positiva por parte de éste hacia la curación (promover su «fuerza vital»).
La «individualidad», la valoración del enfermo como «unidad psicosomática» y la necesidad de captar en cada caso el componente personal del enfermar son conceptos que destacan en el análisis de la información aportada por los homeópatas. Sin embargo, ello no quiere decir que los médicos del centro no sean conscientes de las ventajas que conlleva una entrevista «global» y «tranquila» en el proceso terapéutico de un porcentaje importante de pacientes. De hecho, en los últimos años, y en la medida en que a la atención primaria se le ha dado tiempo y medios para madurar, asistimos a un desarrollo cada vez mayor de aportaciones teóricas y prácticas en el sentido de reivindicar modelos de entrevista clínica y de actitudes hacia los pacientes más eficaces que las del perfil biologicista predominantes en el medio hospitalario21,22.
En el caso de los médicos entrevistados, no obstante, dichos modelos parecen quedar hoy por hoy al margen de su quehacer mayoritario. Las razones aportadas apuntan hacia el excesivo número de pacientes que han de atender a lo largo del día y al escaso tiempo que les pueden dedicar en consecuencia. Dicha realidad, incluido el componente de frustración que puede conllevar, parece asumirse como inevitable «es el sistema que tienes». Es como si el tipo de consulta rápida, basada en el síndrome, en la prueba diagnóstica y en la receta, fuera lo único que se pudiera ofrecer, y por lo tanto lo único que puede ir a buscar la población que acude al centro de salud. Esta situación circular sería paradójicamente compatible con encuestas de satisfacción favorables en cuanto que en la mayoría de los casos se daría una respuesta acorde con lo que el usuario sabe que puede solicitar. Incluso desde los homeópatas se acepta la utilidad de los «diagnósticos maravillosos» y la capacidad terapéutica particularmente en los casos en que no se es capaz de promover la «fuerza vital» del enfermo de lo que ellos consideran como un modelo de asistencia centrado en la enfermedad, reconociendo asimismo las limitaciones de la homeopatía en comparación con las posibilidades de accesibilidad y continuidad que hoy por hoy existen en el sistema público.
La «supereficiencia» apuntada por los médicos del centro de salud debería ser por tanto discutida previa valoración de la eficacia de lo que en realidad se oferta y, en todo caso, de lo que sería deseable que se ofertara. Y en este sentido cabría preguntarse sobre las consecuencias negativas que para el futuro de la atención primaria médicos y pacientes incluidos puede conllevar el riesgo de que «los otros modelos», es decir, aquellos orientados más hacia el enfermo que hacia la enfermedad, continúen aparentemente marginados de dicha oferta.
¿Algo más aparte de una entrevista clínica exhaustiva?
Posiblemente las condiciones estructurales y organizativas, relativas sobre todo al tiempo y al volumen de la demanda, acentúen sobremanera las diferencias entre los planteamientos terapéuticos de homeópatas y médicos del centro de salud, y quizás a través de un mayor acercamiento entre ambos colectivos surgirían más preocupaciones y alternativas comunes que las que hoy por hoy parecen existir.
No obstante, en la realidad dichas diferencias no quedan reducidas a la teoría, sino que tanto unos como otros aplican sus procedimientos sobre personas enfermas, lo cual obviamente requiere el máximo de rigor y de responsabilidad. Los homeópatas se quejan al respecto de que se les menosprecia con la etiqueta de acientíficos, y de que se olvida que son médicos. Sin embargo, precisamente porque son numerosos los ejemplos en que «lo científico» ha sido utilizado como simple barniz para enmascarar prácticas médicas de dudosa justificación, y por los no menos justificables abusos de los que amparados en la atracción de «lo alternativo» sobrepasan con frecuencia «los límites de sus conocimiento», las inquietudes de los médicos del centro reclamando pruebas que demuestren la validez de la homeopatía merecen especial atención.
La evaluación de cualquier terapia pasa por la de los diferentes factores que intervienen en el proceso terapéutico: desde las expectativas previas, a los cambios objetivables; desde el «poder curativo de la palabra», al denominado en ocasiones con injustificado desprecio efecto placebo, o quizás mejor, «factor no específico»23, cuyo grado de presencia o ausencia en el remedio homeopático debe asimismo ser investigado, máxime cuando también en este ámbito entran en juego obvios intereses de mercado, como los de la industria farmacéutica ligada a este tipo de productos.
Ciertamente, en el caso de la asistencia no especializada, sea ésta como atención primaria o como consulta homeopática, los procedimientos evaluativos han de adecuarse a un contexto particularmente complejo y de difícil control conforme al tradicional modelo de ensayo clínico24, pero ello no significa que las exigencias deban ser menores, tanto en la aplicación de lo ya conocido25 como en la investigación de nuevos criterios evaluativos más idóneos.
Hasta el momento, las evidencias respecto de la homeopatía desde la perspectiva del ensayo clínico parecen ser contradictorias26 y la necesidad de desarrollar más y mejores estudios que informen de su validez es constatada tanto desde la medicina convencional27 como incluso desde los propios homeópatas28.
Los resultados del presente estudio reforzarían dicha necesidad. El peso de la rutina, la presión directa e indirecta vinculada a la receta, y las carencias propias del sistema han sido ya apuntadas como algunas de las trabas a superar por el médico de atención primaria que desee revisar críticamente su propia práctica y ambicione una labor asistencial eficaz y reconocida como tal. Pero los retos al respecto por parte de los homeópatas no son en ningún caso menores. Además de lo ya comentado en relación a la vertiente farmacológica de la homeopatía, aspectos como los referentes a la posible iatrogenia de la palabra, al efecto «colchón» aportado por la medicina pública tanto en la detección diagnóstica de posibles patologías graves como en la cobertura obligada de sus insuficiencias, o a las consecuencias del pago por consulta en el tipo de «complicidad» que se genera con el paciente, son algunas de las incógnitas que surgen a lo largo del trabajo, de abordaje difícil y quizás incómodo, pero que no deberían ser ignoradas en la imprescindible, y en nuestro contexto escasamente desarrollada agenda de investigación homeopática.
Agradecimientos
El autor agradece especialmente la dedicación de tiempo, experiencia y confianza por parte de los médicos homeópatas y de atención primaria participantes, sin cuya colaboración no habría sido posible el estudio.
