El ensayo controlado y con asignación aleatoria (ECAA), más que cualquier otra metodología, puede tener una influencia poderosa e inmediata en la asistencia prestada a los pacientes. Lo ideal es que la publicación de este tipo de evaluaciones traslade al lector una información relevante relativa al diseño, realización, análisis y posibilidad de generalización del ensayo. Esta información debe dar al lector la posibilidad de realizar juicios informados respecto a la validez interna y externa del ensayo. Si la información que contiene es exacta y completa, será útil también a los directores y revisores de los manuscritos en sus deliberaciones respecto a los trabajos que se les presentan para publicación. Para que los ECAA resulten en última instancia beneficiosos para los pacientes, el informe publicado debe ser de la máxima calidad posible.
Los datos obtenidos de manera repetida a lo largo de los 30 últimos años indican que hay un verdadero abismo entre lo que un ensayo debiera notificar y lo que realmente se publica en la literatura médica. En una revisión de 71 ECAA con resultados negativos que se publicaron entre los años 1960 y 1975, los autores indicaron que en la inmensa mayoría de ellos el número de pacientes era demasiado bajo para poder observar diferencias moderadas o notables1. Veinte años después, JAMA publicaba una investigación que indicaba que esta situación había mejorado poco y expresaba una cierta preocupación respecto a la notificación de los ECAA en general2.
En un intento de corregir estos y otros problemas, el 7 y 8 de octubre de 1993 se reunió el grupo SORT (Standards of Reporting Trials [Normas de Calidad para la Notificación de Ensayos]). A la conclusión de los 2 días de reuniones de trabajo, el grupo SORT planteó una nueva propuesta para la publicación de los ECAA: el informe estructurado3. Esta propuesta establecía 24 puntos esenciales que debían incluirse en el informe de un ensayo, aportaba datos empíricos que respaldaban la necesidad de incluir estos puntos, y proporcionaba un formato en el que se indicaba de qué manera podían incluirse.
De manera independiente, aproximadamente 5 meses después (14-16 de marzo de 1994), otro grupo, el Asilomar Working Group on Recommendations for Reporting of Clinical Trials in the Biomedical Literature (Grupo de Trabajo Asilomar sobre Recomendaciones para la Presentación de Ensayos Clínicos en la Literatura Biomédica) se reunió para abordar unos problemas similares respecto a la publicación de los ensayos clínicos. Su propuesta4 consistió en una lista de comprobación (checklist) que contenía los principales puntos a incluir en la presentación de un ensayo clínico, junto con la sugerencia de que los directores de las revistas añadieran esta lista a las instrucciones para autores.
En un editorial5 posterior se urgió a ambos grupos a que se reunieran conjuntamente y decidieran cuáles de las recomendaciones de la propuesta de cada uno de ellos debían mantenerse. Además de resultar pragmática, esta sugerencia aportaba la posibilidad de fomentar el consenso, lo cual podría proporcionar a su vez mayores probabilidades de mejora de la calidad de la notificación de los ensayos clínicos para una audiencia más amplia.
El 20 de septiembre de 1995, se reunieron en Chicago (Illinois) un total de 9 miembros (entre los cuales había directores de revistas, epidemiólogos clínicos y estadísticos) del grupo SORT y del Asilomar Working Group. También participaron en la reunión otras 2 personas: un director de revista (R.H.) que había expresado su interés por ayudar a mejorar la presentación de los ECAA y uno de los autores (D.S.) de un informe de un ensayo que utilizó el método del grupo SORT6.
Métodos
Se inició la jornada revisando las listas de comprobación (checklist) propuestas por el grupo SORT y por el grupo Asilomar, con objeto de establecer cuáles de los puntos cubrían áreas de contenido similares y cuáles eran diferentes de los de la otra lista. A continuación se revisaron uno a uno los puntos que tenían áreas de contenido similares. Se decidió, a priori, mantener tan sólo aquellos para los que los datos empíricos, caso de que los hubiera, indicaran que la falta de inclusión en la presentación daba lugar a un sesgo en las estimaciones de los efectos de las intervenciones. Se utilizó el sentido común para los puntos incluidos en las listas respecto de los que no se disponía de datos empíricos. La selección de los puntos se realizó utilizando un proceso Delphi modificado. También se resaltó la necesidad de mantener en el menor número posible el número de puntos a incluir, al tiempo que se satisfacían las normas de calidad adecuadas para la presentación de los ensayos clínicos. Se utilizó un planteamiento similar para decidir cuáles de los puntos que eran propios de cada lista debían mantenerse en la relación final. La jornada finalizó con un comentario sobre el empleo del diagrama de flujo (flow diagram) propuesto por el grupo SORT y el formato de presentación de los ensayos. En el plazo de aproximadamente una semana tras la reunión, se distribuyó a todos los componentes del grupo un informe preliminar para acabar de perfeccionarlo. Este proceso continuó hasta que se consideró que el informe reflejaba de manera exacta lo que se había planteado durante la reunión.
Resultados
Esta reunión dio origen a la declaración de las Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT, Normas de Calidad Consolidadas para la Publicación de Ensayos Clinicos), formada por una lista de comprobación (tabla 1) y un diagrama de flujo (fig. 1). La lista contiene 21 puntos que corresponden principalmente a los apartados de métodos, resultados y discusión de un informe de un ECAA e identifica elementos clave de información necesarios para evaluar la validez interna y externa de la publicación. Se incluyó al menos una referencia para cada punto, cuando fue apropiado (tabla 1). El diagrama de flujo aporta información acerca del proceso seguido por los pacientes a lo largo de un ECAA con un diseño de 2 grupos paralelos, que es tal vez el tipo de ensayo que se presenta con más frecuencia26. Será necesario realizar las modificaciones precisas cuando se trate de ensayos con un mayor número de grupos o ensayos en que se utilice un diseño diferente.
Se recomienda, por ejemplo, que en los ECAA se indique de qué manera se generó la secuencia de asignación (por ejemplo, generada mediante ordenador) y de qué forma se ocultó (por ejemplo, con sobres sellados, opacos y numerados de manera secuencial) hasta la asignación aleatoria de los pacientes, lo cual es posible en todos los ensayos17. Schulz et al17 han demostrado empíricamente que los ensayos en los que la secuencia de asignación se había ocultado de una forma inadecuada producían estimaciones más elevadas de los efectos del tratamiento (las odds ratio fueron inferiores, en promedio, en un 30-40%) en comparación con los ensayos en los que los autores describían una ocultación adecuada de la asignación (es decir, impidiendo el acceso de todos los individuos participantes en el ensayo a las asignaciones de intervención hasta el momento en que éstas se llevaban a cabo). Una posible interpretación es que algunos ensayos en los que se describe de forma inadecuada la forma de ocultar la asignación habían realizado de hecho una asignación aleatoria defectuosa, y ello pudo haber introducido sesgos.
Comentario
Aunque cualquier ensayo presentado de una forma óptima aborde todos los puntos incluidos en la lista e incluya el diagrama de flujo, la forma en que se presentan los ECAA (es decir, su formato) es también importante. El formato que CONSORT recomienda incluye una combinación de 5 nuevos subapartados en el texto del informe del ensayo y el uso de una lista de comprobación durante el proceso de presentación a la revista para publicación.
Tres de los subapartados corresponden al apartado de «Métodos» de un informe de un ensayo: protocolo, asignación y enmascaramiento (diseño ciego). Así, por ejemplo, en el subapartado de «asignación», los autores describirían la unidad de asignación aleatoria (por ejemplo, el paciente individual). Los otros 2 subapartados se incluyen cuando los autores presentan los resultados: el flujo y seguimiento de los participantes en el estudio y el análisis. El subapartado de flujo y seguimiento de los participantes se utiliza conjuntamente con la descripción de los detalles del diagrama de flujo.
Estos 5 subapartados proporcionan al lector una uniformidad entre distintos informes en cuanto al lugar en que puede esperar encontrar la información relevante. La lista de comprobación completada, que incluye los 5 subapartados, se exigiría para todas las presentaciones de artículos a revistas. Así, por ejemplo, los autores del artículo deberían especificar si en su informe de ensayo se describe o no la unidad de asignación aleatoria y, de ser así, en qué parte del informe se documenta. Se reconoce que distintos ensayos, como consecuencia del empleo de métodos complejos o poco habituales, tendrán que aplicar modificaciones de la estructura de presentación.
Las ventajas del formato CONSORT consisten en un cambio mínimo de la extensión y facilidad de lectura del artículo y una mayor claridad y organización del informe real de un ensayo mediante la adición de los 5 nuevos subapartados, al tiempo que se aumenta al máximo la información emitida a los directores y revisores de las revistas mediante la lista de comprobación completada. Esta estrategia evita algunas de las críticas que se han hecho a formatos de presentación que se han sugerido con anterioridad3,6.
A algunos autores, directores e incluso revisores, les pueden parecer difíciles e incluso restrictivas estas recomendaciones para la presentación de los ECAA. Se plantearon preocupaciones similares cuando se introdujo por primera vez la necesidad de utilizar resúmenes más informativos8. Los trabajos de estos 2 grupos por separado3,4 y los trabajos conjuntos en el CONSORT fueron motivados por la necesidad de proporcionar a los lectores una información suficientemente válida y significativa respecto al diseño, realización y análisis de los ECAA.
Sería negligente no evaluar si el enfoque CONSORT tiene realmente la influencia que se pretende. Esta evaluación debe incorporar el mismo diseño para el que se recomienda establecer mejoras en la presentación, es decir el ECAA. Las evaluaciones habrán de realizarse tanto para el proceso como para el resultado, con parámetros como la facilidad de lectura del informe y la extensión del mismo, así como con evaluaciones de la calidad más estándares27. En los próximos meses se trabajará en el diseño y aplicación práctica de una evaluación de este tipo.
Durante esta reunión se evidenció un acuerdo unánime respecto a que la presentación de los ECAA y la investigación, en general, son con frecuencia incompletas28. Se han citado múltiples ejemplos de notificación insuficiente y las secuelas que ello ha comportado29-31. Por ese motivo, se decidió que nuestras deliberaciones debían difundirse a una audiencia lo más amplia posible, con la esperanza de que la declaración CONSORT conduzca en última instancia a una forma de presentación más completa y global de los ECAA. Se reconoció que esta declaración deberá ser modificada a medida que se disponga de nuevos datos empíricos sobre la introducción de sesgos. El grupo CONSORT invita a todos los directores de revistas e investigadores que realizan ensayos clínicos a unirse en el empleo de la lista de comprobación y el diagrama de flujo de CONSORT. La lista de comprobación y el diagrama de flujo se encuentra a disposición de todos los directores de revistas interesados que deseen difundir esta información a sus revisores. Los lectores interesados pueden encontrar también la lista de comprobación y el diagrama de flujo en la página web de Jama (http://www.ama-assn.org).
Se dispuso de un apoyo económico para este estudio, proporcionado por Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, Estados Unidos, y por el Council of Biology Editors, Northbrooks, Illinois.
Deseamos dar las gracias a todos los miembros del grupo Standards of Reporting Trials y del Asilomar Working Group on Recommendations for Reporting of Clinical Trial in the Biomedical Literature que nos ayudaron a llegar a este punto. Nuestro sincero aprecio a las muchas personas que revisaron este artículo.
