Introducción
Al igual que en otros países del mundo occidental, el sistema de salud de Québec y del resto de provincias canadienses se encuentra inmerso en un importante proceso de reestructuración. Las restricciones presupuestarias sobre todo, pero también los avances tecnológicos y la evolución demográfica de la población, son factores que cuestionan tanto la hospitalización tradicional como la institucionalización y realzan la importancia de la atención primaria de salud y la continuidad en la dispensación de servicios sociosanitarios1.
En este contexto de reforma, los ancianos «vulnerables» o «frágiles» constituyen uno de los segmentos de la población objeto de preocupación de políticos, gestores, profesionales de la salud y ciudadanos en general. El retrato-robot de un anciano vulnerable sería el siguiente: a) persona de edad avanzada (normalmente, más de 75 años); b) que presenta problemas de salud complejos (agudos y crónicos) e incapacidades funcionales relativas a las actividades de cuidado personal (ACP) y a las actividades del mantenimiento del ambiente (AMA), y c) cuyo entorno social de apoyo, o no existe, o se encuentra en vías de agotamiento2. Dadas estas características, los ancianos vulnerables son los mayores utilizadores de servicios sociales y de salud, muy en particular de servicios hospitalarios de corta y larga estancia3,4 (tablas 1 y 2).
En 1995, el Ministerio de Salud y de Servicios Sociales de Québec apoyó con su financiación la constitución de un grupo de investigación McGill University/Université de Montréal, creado con el objeto de desarrollar un sistema de cuidados y servicios integrados para ancianos vulnerables, el modelo SIPA (système de services pour personnes âgées en perte d'autonomie). Durante casi 2 años, el equipo de investigación ha estudiado con detalle las experiencias nacionales e internacionales de sistemas integrados, ha elaborado el modelo conceptual y ha trabajado sobre los modelos clínico y administrativo del sistema. En la actualidad, el equipo de investigación prepara el proyecto piloto que demostrará el nivel de efectividad y eficiencia de SIPA, así como su plan de evaluación.
El presente artículo persigue un doble objetivo: en primer lugar, describir el sistema; en segundo término, realizar el ejercicio de reflexión de situar el modelo conceptual SIPA en el contexto sociosanitario español.
Servicios sanitarios y sociales para ancianos vulnerables en Québec: situación actual
Québec posee un sistema de salud universal, accesible y de titularidad pública que garantiza la cobertura completa de los servicios sociosanitarios de base y especializados, de los servicios a domicilio (programas MAD, maintien à domicile, y SIMAD, services intensifs de maintien à domicile) y de los servicios hospitalarios de corta y larga estancia. Es decir, los ancianos vulnerables de Québec son beneficiarios de todos los cuidados y servicios que precisan, cualquiera que sea la gravedad y cronicidad de sus problemas y el estado de su situación financiera. Sin embargo, y a pesar de que la población se declara mayoritariamente satisfecha con los servicios que recibe5, el sistema de salud québécois se caracteriza por su fragmentación, la falta de responsabilidad global clínica, administrativa y financiera de los servicios dispensados y por la presencia de incentivos perversos a la eficiencia del sistema. Todo ello conduce a una utilización inapropiada y costosa de los servicios en institución, tanto de corta como de larga estancia6.
En la actualidad, la producción de servicios sociosanitarios para ancianos vulnerables es responsabilidad de varias agencias, jurisdicciones y profesionales: médicos de familia y especialistas, centros locales de servicios comunitarios CLSC7 (bien que muy diferentes, el equivalente a los centros de salud españoles); centros de día, hospitales de día, hospitales de corta estancia, hospitales de rehabilitación, instituciones de larga estancia, agencias privadas de cuidados a domicilio, agencias de voluntariado8, etc. Todos estos actores del sistema trabajan en paralelo, sin una verdadera coordinación entre ellos5,9. Dado que el sistema funciona con presupuestos globales asignados a cada establecimiento, la prioridad es la consecución de los objetivos de la organización en relación a su presupuesto, y no la capacidad de respuesta a las necesidades de una población dada. Las consecuencias de este hecho son evidentes: relaciones tensas entre profesionales de diferentes establecimientos, dificultades de relación entre distintos tipos de profesionales, escasa participación del anciano y su familia en el proceso de cuidados, falta de sistematización del trabajo en equipo, escaso conocimiento de los recursos existentes, etc.5,10,11. La alta frecuentación de las salas de urgencia, el elevado número de ancianos en espera de admisión en residencia, la sobrecarga de los hospitales de corta estancia y la insuficiencia de los recursos asignados al programa de atención domiciliaria de los CLSC, son algunos de los problemas existentes en el actual sistema de prestación de servicios para ancianos en Québec12.
Esta situación es tributaria, pues, de un nuevo modelo de dispensación de servicios en el que todas las entidades implicadas en el cuidado de los ancianos trabajen juntas formando un «todo» coherente13-16. Este modelo, según el análisis de experiencias semejantes existentes dentro y fuera de Québec17-23, deberá reunir las siguientes características24:
1. Sistema de servicios integrados de base comunitaria que ofrece cuidados sanitarios y sociales primarios y secundarios, incluyendo los servicios de corta y larga duración, tanto en la comunidad como en institución.
2. Responsabilidad de cuidados y servicios de una población definida.
3. Modelo clínico basado en la gestión de caso y responsabilidad clínica del conjunto de servicios dispensados.
4. Financiación mediante prepago por capitación y responsabilidad financiera del conjunto de servicios ofertados.
5. Gestión pública que respeta los principios fundamentales del sistema de salud canadiense.
SIPA: un sistema de servicios integrados
SIPA tiene como misión ofrecer de manera eficiente todos los servicios y cuidados apropiados a la promoción y mantenimiento de la autonomía y la dignidad de los ancianos vulnerables, teniendo en cuenta sus preferencias y las de su entorno familiar.
Es un sistema de cuidados de base comunitaria que centraliza su acción en el anciano y su familia, asegurando la globalidad de los cuidados, la integración de los servicios y la continuidad entre todos los profesionales e instituciones implicados en el proceso. SIPA fundamenta su práctica asistencial en la atención primaria de salud e integra los servicios sociales y de salud que el anciano precisa, garantizando la continuidad y la coherencia de la labor de los diferentes profesionales, organismos y establecimientos de las redes comunitaria, hospitalaria e institucional.
Un SIPA es responsable de todos los ancianos vulnerables de un territorio. En Québec, esta demarcación geográfica corresponde al territorio cubierto por un CLSC. Por término medio, la población de personas de 65 o más años de edad de un territorio de CLSC es de aproximadamente 11.000 individuos, de los cuales, un 20-25% serían admitidos en SIPA25. Característica importante del modelo es que, en su territorio, SIPA es la única puerta de entrada al sistema de salud del anciano vulnerable.
En cuanto a la gama de servicios ofertados, SIPA es responsable de todos los servicios sociales y de salud, primarios y secundarios, que el anciano vulnerable precise para el mantenimiento de su autonomía. Esto incluye la prevención, curación, rehabilitación, medicación, ayudas técnicas, hospitalización de corta estancia y cuidados de larga duración en la comunidad y en residencia; los servicios ultraespecializados no son competencia de SIPA.
SIPA respeta la dignidad y preferencias del anciano. Este empowerment deber ser especialmente evidente en el momento de elegir médico (de familia y consultores especialistas) y/o establecimiento hospitalario y residencial. Para conocimiento del lector español no familiarizado con el sistema de salud de Québec, es necesario indicar que la mayor parte de los médicos generalistas y de familia trabajan en clínicas privadas, siendo pagados por acto médico con fondos públicos provenientes del sistema asegurador estatal (Régie de l'assurance-maladie du Québec, RAMQ). Sólo un 7,7% de las actividades de los facultativos de atención primaria se realizan en CLSC a salario26. Pues bien, una persona inscrita a SIPA puede optar entre mantener su médico de familia o elegir un médico del SIPA de su territorio.
SIPA se financia con fondos públicos. La Régie régionale (las régies régionales son los organismos dependientes del Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales que, en el ámbito regional, desempeñan las funciones de planificación, coordinación y evaluación de los diferentes programes sanitarios y sociales elaborados por el ministerio) respectiva distribuye los fondos provenientes del Ministerio de Salud y Servicios sociales para los servicios hospitalarios y los de larga duración de su región; la RAMQ aporta los fondos destinados a los médicos y a los farmacéuticos. Tres son los elementos que determinan el presupuesto de SIPA: a) el número de personas inscritas; b) las características epidemiológicas y socioeconónicas de los ancianos del territorio, y c) la evolución de los presupuestos de la Régie régionale correspondiente y de la RAMQ. Con el presupuesto que le es destinado, SIPA debe cubrir tanto los servicios que él mismo oferta como aquellos que se dispensan bajo contrato (médicos de familia, médicos consultores especialistas, hospitales de corta estancia, residencias). Los déficit que se generen deberán ser reembolsados; los superávit, invertidos en el desarrollo de los servicios ofrecidos por SIPA.
Como ya se ha mencionado anteriormente, SIPA es un sistema de base comunitaria. En principio, pues, es lógico que la responsabilidad de su gestión recaiga en el tipo de establecimiento comunitario québécois por excelencia, el CLSC. Pero SIPA no descarta la posibilidad de otros modos de gestión, como el consorcio entre instituciones públicas. En cualquier caso, dadas sus características de responsabilidad clínica y financiera, es inherente a SIPA el establecimiento de relaciones de estrecha colaboración y cooperación interprofesionales e interorganizacionales.
SIPA deberá evaluarse cada año. Esta evaluación contemplará tres aspectos: a) su impacto sobre el bienestar de la población de ancianos del territorio; b) la calidad de los cuidados y servicios dispensados, y c) su gestión.
Los criterios de admisión a SIPA permiten la selección fiable de los ancianos vulnerables, es decir, de aquellos que sufren incapacidades funcionales y que, en consecuencia, precisan de servicios de larga duración. Un anciano/a será admitido en SIPA si presenta una incapacidad moderada en dos, o severa en uno, de los siguientes ámbitos: actividades del cuidado personal, actividades del mantenimiento del ambiente, movilidad, estado mental e incontinencia25 (tabla 3).
SIPA dispone de un equipo interdisciplinario responsable de la evaluación de las necesidades del anciano, de la planificación y de la dispensación de servicios. Sus intervenciones deberán ser lo más apropiadas, efectivas y eficientes que sea posible27-30. Organiza los cuidados según un modelo de gestión de caso integrado ya que dispensa la mayor parte de los servicios comunitarios. Cuando contrata servicios, mantiene la responsabilidad financiera y comparte la responsabilidad clínica de los mismos (esto incluye los servicios hospitalarios y en residencia). Finalmente, goza de capacidad docente e investigadora en medicina familiar y comunitaria, geriatría y gerontología y gestión.
SIPA En el contexto sociosanitario español
SIPA constituye la propuesta de integración de servicios para ancianos vulnerables más ambiciosa existente en estos momentos en territorio québécois. Aún en fase de preexperimentación, ha sido ideado según las características y peculiaridades del sistema de salud québécois. Es decir, SIPA no es extrapolable de forma directa a otros contextos. No obstante, la preocupación por la utilización más efectiva y eficiente de los recursos, el aumento de la calidad de los servicios y la consecución de un mayor nivel de salud y bienestar de nuestros mayores, factores todos ellos que han propiciado la concepción de SIPA, no son ni únicos ni exclusivos del panorama québécois o canadiense. De hecho, la falta de continuidad en la producción de servicios de salud y el escaso desarrollo de los cuidados comunitarios para ancianos son también dos de las grandes preocupaciones del sistema sanitario español31. Iniciativas muy loables como el programa PALET (Paciente Anciano Frágil, Enfermos Crónicos de Larga Evolución y Enfermos Terminales) de Valencia31 van al encuentro de esta problemática, pero consideramos que el conocimiento de un sistema como SIPA puede aportar a la realidad española interesantes elementos de discusión que enriquecerán el debate sobre la organización y gestión de los servicios de salud para ancianos. A continuación, pues, nos ocuparemos de la aplicabilidad de un sistema como SIPA en el contexto español a través del análisis de sus 5 características básicas.
Sistema de servicios integrados de base comunitaria
El anciano vulnerable presenta un perfil de problemas de salud demasiado complejo como para que la actuación de un solo tipo de profesional sea suficiente para cubrir sus necesidades. La persona mayor en situación de pérdida de su autonomía funcional precisa la intervención de un equipo interdisciplinario de profesionales sociosanitarios. Este equipo debe actuar de manera precoz y personalizada, utilizando un enfoque preventivo y orientando sus acciones hacia el mantenimiento y la promoción de la autonomía de la persona, de preferencia en el medio de vida natural del anciano.
Este tipo de atención sociosanitaria reúne todos los elementos que caracterizan la atención primaria de salud32, también del modelo de atención primaria presente en España33. En un principio, pues, el enfoque comunitario de una experiencia como SIPA sería fácilmente aceptado en territorio español. Sin embargo, las dificultades podrían surgir a otros niveles.
En Québec, un solo ministerio es responsable de la atención sanitaria y social de la población, mientras que en España 2 ministerios se reparten esta tarea, constituyendo los ancianos una de las poblaciones diana de los esfuerzos del Ministerio de Asuntos Sociales. Por consiguiente, a las intervenciones sanitarias de los centros de salud (a través fundamentalmente del programa de atención al anciano34 y del programa de atención domiciliaria35), hay que añadir las actuaciones de los centros de servicios sociales de los ayuntamientos y también los de las distintas consejerías de asuntos sociales. Todas estas estructuras y servicios trabajan en paralelo, sin una verdadera coordinación entre ellas. La implantación de un sistema de servicios integrados para ancianos vulnerables de base comunitaria en España tropezaría pues con un problema mayor de falta de integración horizontal de los organismos que, a nivel primario, se interesan por el estado de salud y bienestar de los mayores. Cabe pensar que, llegado el caso, la existencia de un SIPA español podría traer consigo la desaparición de determinados centros u organizaciones comunitarias en favor de otras (por ejemplo, los servicios de los ayuntamientos en favor de los centros de salud), o incluso la integración de ambos en un nuevo organismo. ¿Sería ello factible? Las dificultades se acrecientan si consideramos que un SIPA necesita no sólo de la integración horizontal, sino también de la vertical de los distintos niveles asistenciales, y esta última sigue constituyendo un reto mayor del sistema sanitario español36.
La composición, formación y dinámica de trabajo en equipo interdisciplinario serían también otros tantos elementos de reflexión. Actores esenciales en la dispensación de los cuidados a los ancianos son los trabajadores de ayuda domiciliaria. Esta figura no existe en los centros de salud españoles, aunque en algunos ayuntamientos los servicios sociales municipales realizan tareas de este tipo. A pesar de que en España esta función es ejercida en la mayoría de los casos por los familiares (hijas y esposas fundamentalmente), la presencia de estos trabajadores en los equipos de atención primaria o la integración con los ya existentes en otras redes asistenciales sería una necesidad primordial en un SIPA español.
En lo que respecta a otros profesionales que trabajarían a tiempo parcial en SIPA, la falta de especialistas con una formación adecuada sería otro obstáculo a superar. Profesionales como los psicogeriatras son prácticamente inexistentes y son pocos los psiquiatras con formación específica que se dedican exclusivamente a tratar ancianos. Lo mismo podría decirse del nutricionista o del farmacólogo clínico a cuya escasa presencia se circunscribe al ámbito hospitalario.
Sin embargo, antes de hablar de cambios estructurales, habría que hacer hincapié en los cambios culturales que en el seno del sistema sanitario la presencia de un SIPA requeriría. En España existe una escasa sensibilidad hacia el envejecimiento y los problemas y necesidades de salud asociados a este proceso. La existencia de equipos interdisciplinarios en los centros de salud actuales y de profesionales especialistas como consultores que se ocupen de las personas mayores vulnerables implicaría la consideración del envejecimiento individual y colectivo como una prioridad del sistema y, en consecuencia, de la necesidad de una amplia formación en geriatría y gerontología de los profesionales implicados. La formación debería extenderse igualmente a la dinámica de trabajo en equipo interdisciplinario que, en los centros de salud, está lejos de ser una práctica generalizada37-39.
Responsabilidad de una población definida
SIPA es responsable de la población de ancianos vulnerables de un territorio dado, que en Québec corresponde a la demarcación geográfica de un CLSC. En un principio, pues, en España esta delimitación correspondería a una zona básica de salud (una población concreta, un centro de salud, un equipo multidisciplinario de profesionales sociosanitarios). Sin embargo, especialmente en las zonas urbanas, este ámbito de actuación debería extenderse a toda un área de salud, tal y como ya ocurre en ciertas comunidades autónomas para la elección de médico de familia. Esta característica de SIPA no constituiría, pues, un problema a la hora de operacionalizar el modelo en territorio español.
Modelo clínico basado en la gestión de caso y responsabilidad clínica del conjunto de servicios dispensados
El gestor de caso es una figura nueva en el panorama sociosanitario, tanto québécois como español. Se trata del profesional que coordina todos los cuidados y servicios que precisa una persona mayor afiliada al sistema. La responsabilidad clínica recae sobre el conjunto del equipo, incluso la de aquellos servicios que el equipo no dispensa directamente.
El gestor de caso cumple varias funciones: a) evalúa las necesidades de servicios de larga duración y planifica el tratamiento; b) organiza y coordina los servicios; c) mantiene una estrecha relación con el resto del equipo durante el período de seguimiento del caso, y d) reevalúa periódicamente el estado del anciano y monitoriza la calidad de los servicios.
El perfil profesional del gestor de caso corresponde generalmente al del personal de enfermería o de trabajo social, aunque otros profesionales pueden desempeñar este rol, siempre de acuerdo a las necesidades del caso. ¿Estarían las enfermeras, enfermeros y trabajadores sociales de los equipos de atención primaria dispuestos a ser gestores de caso? ¿Sería factible la formación adecuada para desarrollar correctamente sus funciones? ¿Aceptarían el resto de profesionales del equipo, en especial los médicos de familia, el liderazgo del personal de enfermería o de trabajo social en la coordinación de servicios para ancianos? ¿Aceptarían los profesionales de otros establecimientos este liderazgo?
Posiblemente, la gestión de caso en España sólo sea posible dentro de una reforma del sistema de servicios sociosanitarios como la anunciada en el Plan Gerontológico de 199340, reforma que aún no se ha llevado a cabo, con la posible excepción del programa Vida als Anys de Cataluña y algunas experiencias en áreas sanitarias aisladas en otras comunidades autónomas.
Prepago por capitación y responsabilidad financiera de la producción de servicios
El modelo SIPA implica modificaciones importantes no sólo en la organización y la prestación de los servicios sanitarios y sociales a las personas mayores vulnerables, sino también en la forma de financiación, puesto que SIPA propone una forma de financiación con prepago por capitación.
El pago por capitación surge frecuentemente en los debates sobre la financiación de los servicios públicos de diversos países. La capitación es una modalidad de pago utilizada para financiar una organización y/o remunerar a un profesional, generalmente al médico41. El pago por capitación favorece la orientación de los pacientes hacia los servicios preventivos y conlleva una menor utilización de hospitales y residencias; conduce a una utilización de servicios adaptable a las necesidades del paciente en cada momento, favoreciendo la continuidad de los servicios y, en consecuencia, su mayor calidad, y facilita el control de costes41.
Entre los argumentos en contra del sistema de prepago por capitación, y a favor de los presupuestos globales, se suele citar que el prepago por capitación puede originar una provisión de servicios inferior a la necesaria y que ofrece menos libertad al paciente para elegir a los profesionales que le atienden, con la consecuencia de la limitación de la competitividad entre profesionales y con una posible disminución en la calidad de la atención.
En el diseño de SIPA se ha prestado especial atención a estos dos argumentos para evitar sus posibles consecuencias adversas. El trabajo en equipo y la atención obligada a todas las personas elegibles que desean estar inscritas en SIPA puede contribuir a la equidad en el acceso y en la obtención de servicios. La libertad del paciente para registrarse en un determinado SIPA puede incrementar la responsabilidad de los proveedores de servicios y la competencia en un mercado interno.
SIPA se ha decidido por un enfoque multidisciplinario, al estilo de la experiencia On Look. Pero, en España, ¿sería éste el enfoque más adecuado? Dado que el médico es la puerta de entrada al sistema, ¿sería factible una fórmula como la de los GP Fundholders ingleses, centrada en el médico de familia? ¿O quizás el enfoque sueco, en el cual es el centro de salud quien recibe el prepago, con los médicos remunerados a capitación y no a salario, y los servicios sociales dependiendo de los ayuntamientos?42
Cualquiera que sea la elección, la preocupación por la contención de costes sigue sin respuesta clara. Actualmente, en España, esta preocupación impide prácticamente cualquier reflexión o debate que se centre en alcanzar objetivos diferentes43,44. Los contratos-programa, como alternativa a los presupuestos incrementalistas históricos, están alcanzando gran aceptación entre gestores y administradores de centros sanitarios como una herramienta eficaz para saber cómo se gasta el dinero. El pago por capitación se realiza únicamente como modificador del sueldo del médico en atención primaria. En este contexto, y previo posicionamiento sobre la entidad pivot, la introducción de un sistema de cuidados basado en el número de personas inscritas en el sistema supondría un cambio importante en el mecanismo de financiación que se justificaría si se pudiera contestar afirmativamente la siguiente pregunta: al facilitar la integración en la provisión de servicios, ¿es el prepago por capitación una herramienta eficaz en el control de costes?
Para poder responder a esta pregunta sería necesario conocer con exactitud cuáles son los costes en la actualidad. Así, por ejemplo, las estimaciones de costes han permitido al programa PACE afirmar que su programa de servicios comunitarios representa el 74-95% de los costes del cuidado residencial, dependiendo del lugar donde se lleva a cabo y de las características de la clientela atendida18. Es decir, en el contexto americano, existe evidencia científica que demuestra que los sistemas de servicios integrados para personas mayores vulnerables de base comunitaria, con criterios de admisión bien definidos, gestión de caso y prepago por capitación consiguen la integración de los servicios de larga duración con los cuidados agudos a menor coste que el sistema actual. Aunque tenemos dudas de que, en la actualidad, estos resultados sean extrapolables a la situación española, debido a la ayuda masiva que presta la familia, los movimientos demográficos y sociales de las últimas 3 décadas nos llevan a afirmar que el actual sistema de cuidados a los mayores vulnerables españoles, basado casi exclusivamente en la familia, no será viable en un futuro cercano. En consecuencia, el tema de la integración de los cuidados sanitarios y sociales desde una perspectiva pública y con implicación estatal debería ser seriamente abordado sin más tardanza.
Gestión pública
El modelo SIPA ha sido ideado en el contexto del sistema de salud québécois y canadiense, un sistema de salud de titularidad pública. Por lo tanto, SIPA deberá rendir cuentas a la Régie régionale correspondiente. En este sentido, pues, un «SIPA» español quedaría bajo la jurisdicción del servicio de salud de la comunidad autónoma y de la dirección del área o distrito sanitario donde el sistema fuese implantado.
Igualmente, un sistema español equivalente a SIPA debería respetar los principios fundamentales del sistema sanitario español que, al igual que el sistema de salud canadiense, son la accesibilidad, la universalidad, la integralidad y la administración pública45.
Conclusión
En el contexto actual de reforma de los sistemas sanitarios, el interés por la producción de cuidados y servicios de mayor calidad y más eficientes constituye una de las mayores preocupaciones de políticos, gestores y profesionales sociosanitarios. La respuesta a esta preocupación parece encontrarse en la evolución hacia los sistemas integrados de salud, sistemas que se espera mejoren el bienestar de los clientes del sistema, a la vez que favorezcan la provisión de servicios de una manera más efectiva y eficiente46,47. En este artículo hemos llevado a cabo, en primer lugar, la descripción de un modelo de cuidados concebido en Québec para dar respuesta a las múltiples necesidades que presentan las personas mayores a riesgo o en situación de pérdida de su autonomía funcional. A continuación, hemos discutido sobre la aplicabilidad teórica de este modelo en el contexto del sistema sanitario español. Elementos que facilitarían su existencia serían el enfoque comunitario del modelo, la responsabilidad de una población definida y la gestión pública del sistema; entre los factores que la dificultarían se encontrarían la gestión de caso, el trabajo en equipo interdisciplinario y la responsabilidad clínica y financiera del conjunto de servicios dispensados. Tanto en Québec como en España, los trabajos empíricos deberán confirmar (o desmentir) las bondades de los servicios integrados de salud, y más concretamente, de aquellos cuya clientela está constituida por las personas mayores vulnerables. Con SIPA, en ello estamos.
