Objetivo. Conocer las características socioeconómicas e identificar los problemas y necesidades de salud de los pacientes crónicos domiciliarios (PCD).
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de Salud de Otxarkoaga (Bilbao).
Participantes. 121 PCD (pacientes con enfermedad subaguda, crónica o en situación terminal, con incapacidad física y/o psíquica y/o falta de apoyo sociofamiliar, que les impide acudir al centro de salud) sobre los 134 identificados.
Mediciones y resultados. Cuestionario de 22 preguntas diseñado por los autores. Período de estudio: marzo-septiembre 1996.
Fuente de información. Entrevista domiciliaria y las historias clínicas. La media de edad fue 78 años (DE, 11,2). Un 68,6% eran mujeres. Los mayores de 75 años suponen un 70%. El 77,7% no recibían ayuda social formal.
Conclusiones. Hemos encontrado unos PCD la mayoría ancianos, con predominio de mujeres, bajo nivel socioeconómico y escaso apoyo social, que presentan pluripatología y se encuentran polimedicados. Creemos necesario poner en marcha un programa de atención al crónico domiciliario, basado en los cuidados de enfermería y que permita mejorar la calidad de vida y grado de satisfacción.
Objectives. To find the social and economic characteristics, and to identify the problems and health needs, of chronic patients confined to the home (CPHs).
Design. A descriptive cross-sectional study.
Setting. Otxarkoaga Health Centre (Bilbao).
Participants. 121 CPHs of the 134 identified. These included patients with sub-acute, chronic or terminal illness, with physical and/or psychological disability, and/or with lack of social or family support, which prevented their attending the Health Centre.
Measurements and results. A 22-item questionnaire was designed by the authors. The study period was March to September 1996. Information was taken from home interviews and clinical records. Average age was 78 (SD 11.2). 68.6% were women. 70% were over 75 years old. 77.7% received no formal social assistance.
Conclusions. We found some CPHs suffering pluripathology and receiving multiple medication: most of these were elderly, women, with a low social and economic level and little social support. A programme of care of chronic patients confined to the home needs to be set up, based on nursing care and enabling the quality of life and satisfaction of these patients to be improved.
Introducción
El envejecimiento progresivo de la población, aparte de importantes repercusiones económicas y sociales, tiene como consecuencia el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas e incapacidades, tanto físicas como psíquicas. Por ello, se prevé un incremento del número de personas demandantes de servicios sociales (residencias, ayuda a domicilio y centros de día)1. La reducción del tamaño de los núcleos familiares, la disminución del grupo de población de 15-65 años y la progresiva integración de la mujer en el mercado laboral, van a reducir el apoyo que la familia puede ofrecer al cuidado de la salud. Esta crisis del sistema de apoyo informal (no institucional) obliga a efectuar nuevos planteamientos en la atención a estas personas2, de ahí la importancia creciente de la atención domiciliaria entre las modalidades de asistencia.
La atención domiciliaria a los pacientes incapacitados responde al derecho de igualdad en el acceso a la atención sanitaria, derecho contemplado en el decreto de universalización de la asistencia sanitaria de la Comunidad Autónoma Vasca (CAV) de 19883 y fundamento de la atención primaria de salud según la declaración de Alma-Atá4.
La atención domiciliaria constituye una de las actividades básicas a realizar por los equipos de atención primaria (EAP). Es un proceso de atención continuado, integral y multidisciplinario en el que se realizan funciones y tareas tanto sanitarias como sociales. Pretende mantener al paciente en su entorno, evitando institucionalizaciones y la consecuente desintegración de los lazos entre el individuo y su medio.
La mayor parte de la población que atendemos en los domicilios de forma continuada son personas mayores. La realización de una evaluación amplia de su salud, incluyendo las áreas clínica, mental, funcional y social, forma parte de la valoración racional de los mayores de 75 años2,5-8. No obstante, pacientes más jóvenes con incapacidad física o psíquica o con aislamiento social, que aunque en menor número forman parte de la población crónica domiciliaria, también se beneficiarían de esta valoración integral. Para ello, hay que elaborar planes en los que el equipo de atención primaria unifique sus criterios de actuación. En este sentido, es básico el análisis previo de las características de la población susceptible de recibir atención domiciliaria, detectar los problemas y necesidades de salud que presenten y plantear así las correcciones oportunas.
Nuestro objetivo es, por tanto, conocer las características socioeconómicas e identificar los problemas y las necesidades de salud de la población domiciliaria crónica que atendemos desde nuestro centro de salud.
Material y métodos
El estudio se realizó en Otxarkoaga, barrio ubicado en la zona periférica de Bilbao con 14.875 habitantes (según datos de 1990), bajo nivel socioeconómico y un 45% de población emigrante. El 7% de la población es mayor de 65 años.
El diseño del estudio fue de tipo descriptivo de corte transversal. El trabajo de campo se realizó entre marzo y septiembre de 1996.
La población objeto de estudio fueron los pacientes crónicos domiciliarios (PCD) de las 8 consultas del EAP. Definimos a los PCD como aquellos con enfermedad subaguda, crónica o en situación terminal, con incapacidad física y/o psíquica y/o falta de apoyo sociofamiliar, que les impide acudir al centro de salud.
Las fuentes de identificación han sido los listados de PCD de cada consulta y el contacto con instituciones (Cáritas de Otxarkoaga, Asociación Bizitegi, Centro de día de la Residencia de Txurdínaga y Asistencia Social Municipal).
Como método de medición se utilizó un cuestionario de 22 preguntas diseñado por los autores del estudio. La encuesta se realizó en el domicilio de los pacientes por el médico/a o enfermera/o de cabecera y fue respondida por el paciente y/o cuidador.
Como variables a estudiar se incluyó el tipo de convivientes, las características del cuidador principal (sexo y parentesco), existencia de ayuda social formal (institucional) y, en su caso, número de horas diarias de ayuda, ingresos percibidos entre el paciente y el cónyuge. Para averiguar el nivel de ingresos la pregunta fue: ¿a cuánto ascienden al mes sus ingresos, entre usted y su cónyuge, por todos los conceptos? Le sugerimos que se sitúe en uno de los siguientes intervalos: menos de 40.000 ptas., de 40.000 a 59.999, de 60.000 a 80.000 o más de 80.000 ptas. Otras variables fueron el nivel más alto de estudios alcanzado por el PCD (analfabeto, sabe leer y escribir, estudios primarios, bachillerato/formación profesional, estudios universitarios), equipamiento de la vivienda (agua caliente, bañera, lavadora, teléfono, inodoro, calefacción central o algún tipo de aparato de calor como estufa, brasero, etc.), presencia de ascensor y número de escalones a la calle en ausencia del mismo. Se valoró la autopercepción de la salud, en todas aquellas personas que tuvieran capacidad para responder a la pregunta: "¿Cómo calificaría usted su salud: muy buena, bastante buena, regular, bastante mala o muy mala?" La capacidad visual se estableció, con corrección si la usaba, considerando 3 niveles (buena: distingue bien a las personas, ve la televisión y puede leer; regular: no puede hacer alguna de las cosas anteriores, y mala: no distingue a las personas, ni puede ver la televisión o leer, incluye ceguera). Respecto a la capacidad auditiva, se establecieron también 3 niveles, con corrección si la usaba (buena: oye bien, conversaciones en tono normal de voz; regular: presenta dificultades para oír ciertas cosas o hay que levantar el tono de voz, y mala: prácticamente no oye o hay que levantar mucho la voz, incluye sordera).
Se valoró la incontinencia urinaria y fecal con la pregunta: «¿Se "moja" o se "mancha" nunca, rara vez o con frecuencia (una o más veces por semana)?», formulada a los que manifestaron tener dificultades para llegar al servicio a tiempo. También se interrogó sobre la dificultad para masticar («¿Tiene usted dificultad para masticar?»: sí, no con o sin prótesis, nutrición enteral).
Para medir los grados de incapacidad física y psíquica se utilizaron las escalas de incapacidades de la Cruz Roja9. Son unas escalas en las que el médico y/o la enfermera, mediante la observación y teniendo en cuenta las opiniones del paciente para la incapacidad física y de los familiares, clasifica las incapacidades físicas y psíquicas en 6 grados de severidad. Se registró la presencia de patologías crónicas utilizando una clasificación de problemas más frecuentes en la atención domiciliaria10, así como los tratamientos utilizados en el momento del estudio mediante la clasificación por grupos farmacológicos de la WONCA (Clasificación Internacional del Proceso en Atención Primaria [CIPAP], secciones 6 y 7)11. Se registró el número de visitas tanto de médico como de enfermera, así como la cifra de hospitalizaciones durante los 12 meses previos a la realización del estudio. Para las variables tipos de patología, medicación, número de visitas y de hospitalizaciones, se utilizó la historia clínica cara a recoger información.
Como base de datos hemos utilizado el programa informático DBaseIII Plus, y para el análisis de datos se ha empleado el programa Epiinfo. Para el análisis de las variables cualitativas, se realizó el recuento y la expresión porcentual. La distribución de las variables cuantitativas se estudió mediante medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación típica, rango). Para la comparación de 2 o más medias se utilizó el análisis de la variancia, o el test de Kruskal-Wallis en el caso de que las distribuciones no cumplieran las condiciones de normalidad y homocedasticidad. La asociación entre las variables categóricas se determinó mediante las pruebas de ji-cuadrado. Ante la sospecha de existencia de variables de confusión, se realizó un análisis estratificado y se utilizó, en su caso, la prueba de Mantel-Haenszel. Se ha considerado significativo todo resultado que presente una «p» menor de 0,05.
Para la búsqueda bibliográfica se utilizó el sistema Medline con las palabras clave «home care» y «elderly», limitándola a los idiomas inglés y castellano y a los años 1989-1995. Se revisó así mismo la bibliografía de los artículos seleccionados.
Resultados
Sobre un total de 134 PCD identificados, obtuvimos datos de 121 (90,3%). Las no respuestas fueron debidas a ilocalizados, 6; hospitalizado, 1; temporadas fuera, 3, y rechazo, 3. Los 134 identificados suponen el 0,9% de la población adscrita al centro de salud.
1. Características sociodemográficas: Se observó una media de edad de 78 años, con una DE de 11,2 y un rango de 38-97 años. Eran mujeres 83 (68,6%). La distribución por edad y sexo se muestra en la tabla 1. La media de edad en mujeres fue de 81 años (DE, 9,4) y en varones de 72,5 años (DE, 12,8). Los mayores de 65 años suponen un 90% (85-95%) del total de PCD y los mayores de 75 años un 70% (62-78%). En cuanto al estado civil, un 53% eran viudos/as. El índice de analfabetismo era de un 40% y en un 78% de los casos los estudios no llegaban al nivel primario. En un 14% de los casos los ingresos mensuales no superaban las 40.000 pesetas, y un 50% estaban por debajo de 60.000 pesetas. De estos ingresos dependen 1 o 2 personas en un 77,3% de los casos. Vivían solos 13 (10,7%) (5,7-15,7). El cuidador principal en un 74% de los casos era una mujer, en su mayoría hijas, seguido de esposas. No disponían de cuidador identificable 6 personas (5%). Un total de 94 (77,7%) (70,7-84,7%) pacientes no recibía ayuda social formal. De los 27 que sí la recibían, en 20 casos eran 2 horas al día.
Un 7% (8 casos) de los PCD eran pacientes «golondrina» (cambian frecuentemente de domicilio, «rueda de familiares») y 2 de los 121 eran «temporales» (pasan parte del año en algún otro lugar).
2. Características de los domicilios: Todos los domicilios tenían inodoro. En 3 casos (2,5%) carecían de agua caliente y 6 pacientes no tenían sistema de calefacción. Carecían de ascensor 97 (80,2%), y en más de la mitad de los casos (64 casos, 53%) había más de 20 escalones entre la calle y su domicilio. Carecían de teléfono 8 (6,6%), de bañera 21 (17,4%) y de lavadora 7 (5,8%).
3. Situación de salud de los pacientes: Tenían dificultad para ver (visión regular o mala) y oír (audición regular o mala) un 51,3% (42,3-60,3%) y un 41,2% (33,2-49,2%), respectivamente, siendo la incapacidad absoluta en 21 (17,6%) y 19 casos (16 %). Tomando únicamente los PCD mayores de 65 años, no se observó una asociación estadística entre la edad y los problemas de visión. Sin embargo, la presencia de problemas de audición era más frecuente conforme aumentaba la edad (p=0,0005). No hay diferencias significativas en cuanto a la capacidad visual en relación al sexo. Se detectó más frecuentemente una regular o mala audición en mujeres, pero controlando el efecto de la edad, esta asociación desaparecía.
Presentaban incontinencia urinaria 46 casos (38%) (30-46%) de los casos e incontinencia fecal 27 (22,3%). No encontramos asociación de la incontinencia urinaria o fecal con la edad ni con el sexo. Algo más de la mitad (51,7%) de los pacientes tenían dificultad para masticar y 2 (1,7%) eran portadores de sonda nasogástrica.
Según los resultados de la escala de la Cruz Roja, un 14,8% (8,8-20,8%) presentaban incapacidad física severa (grado 5) y un 10% (5-15%) incapacidad mental severa (grado 5). Un 52,5% presentaba incapacidad física moderada-severa (grados 3-4-5). La distribución según las incapacidades física y psíquica se muestra en las tablas 2 y 3. En cuanto a la posible relación de la incapacidad física o psíquica con la edad, el análisis no mostraba resultados significativos. Se detectó, tras ajustar por edad, un mayor nivel de incapacidad física en las mujeres (p=0,005). Sin embargo, no se encontró asociación entre la incapacidad psíquica y el sexo.
Se observó una media de 2,8 patologías por paciente (DE, 1,3; rango, 0-7; mediana, 3). Destacaban los procesos cardiovasculares (56% de los PCD) seguidos de la hipertensión arterial (43%) y los trastornos neurológicos (41%). La tabla 4 muestra la distribución de las patologías en los PCD.
En cuanto al consumo de fármacos, se observó un consumo medio de 3,7 medicamentos por paciente (DE, 2,14; rango, 0-10; mediana, 4). El grupo de fármacos más consumido fue el cardiovascular (65,3%). En la tabla 5 se muestra la distribución por grupos según la clasificación de la WONCA (CIPAP, secciones 6 y 7).
Respecto a la autopercepción de la salud, de los 108 pacientes en los que fue posible su valoración, 27 (25%) (17-33%) la consideraban bastante o muy buena y 81 (75%) (67-83%) como regular a muy mala. Había una asociación significativa (p=0,01) entre las variables incapacidad física y autopercepción de la salud, siendo peor la autopercepción en los individuos con peor capacidad física. Sin embargo no se observó esta asociación cuando se trataba de incapacidad psíquica. No encontramos una asociación entre número de patologías y autopercepción de la salud. Observamos una relación significativa (p=0,002) entre el número de medicamentos consumidos y la autopercepción de la salud, siendo mayor la cifra de medicamentos consumidos a medida que empeoraba la percepción de la salud.
4. Utilización de servicios: La media de visitas anual realizadas tanto de médico como de enfermería fue de 5,2 por paciente (DE, 5,3; rango, 0-30; mediana, 4). No recibieron ninguna visita 11 (9,5%) pacientes. Durante el período estudiado, un 41,5% (49 casos) de los PCD requirió al menos un ingreso hospitalario.
Discusión
Los pacientes crónicos domiciliarios del Centro de Salud de Otxarkoaga se caracterizan por ser básicamente ancianos, con predominio de mujeres, bajo nivel socioeconómico, que padecen pluripatologías y se encuentran polimedicados. Estas características no difieren de lo obtenido por otros autores12,13. La proporción de PCD encontrada sobre el total de población adscrita (0,9%) es similar al 1% hallado en otras publicaciones12.
Al igual que otros estudios12,14 los cuidadores son en su mayoría mujeres. Cabe resaltar la escasa ayuda social formal que reciben a pesar de tratarse de una población con incapacidad importante y de bajo nivel cultural y socioeconómico, tal y como indican nuestros resultados. El 10,7% viven solos, cifra superior a la referida en otras series12,13.
Aunque el porcentaje de pacientes golondrina/temporales no es importante, esta condición dificulta una asistencia domiciliaria continuada y de calidad, siendo necesaria una adecuada coordinación entre los profesionales sanitarios que comparten su atención.
No existiendo en la zona gran dispersión geográfica, los problemas de accesibilidad podrían derivar de la ausencia de ascensor (80% de los PCD), aspecto referido también por otros autores12. Esta carencia podría contribuir en algunos casos a su condición de pacientes incapacitados para acudir al centro. Como conocedores cercanos de las condiciones de vida de los pacientes, hemos observado el carácter frío y húmedo de las viviendas, a pesar de que los resultados de nuestro estudio pueden resultar aparentemente buenos. En cuanto al equipamiento del hogar, nos encontramos con pacientes que carecen de teléfono (8 casos), lo que dificulta el contacto directo y rápido con el centro de salud y otros servicios, y viceversa. También detectamos carencias en agua caliente y bañera, lo que dificulta el mantenimiento de la higiene en estos pacientes.
Los déficit sensoriales (visión y audición) afectan a un porcentaje elevado de pacientes, así como la incontinencia urinaria. Estos hallazgos son similares a los señalados por otros autores13,15.
Se trata de una población domiciliaria, en la cual la edad no es un factor determinante de la severidad de su incapacidad física o psíquica. Hay una tendencia a mayor incapacidad física en las mujeres, resultado que concuerda con otros autores9. Nos resulta difícil comparar las incapacidades físicas y psíquicas respecto a otros trabajos, debido a la utilización de diferentes escalas de valoración. La utilización de las escalas de la Cruz Roja, validadas para su utilización en atención primaria de salud9, nos ha permitido valorar de forma rápida y sencilla los déficit funcionales y cognitivos de los PCD y detectar las necesidades de cuidados de estos pacientes. Dadas las características de las escalas, pueden ser utilizadas por médicos, enfermeras o asistentes sociales. En nuestro estudio fueron realizadas por médico o por enfermería.
La pluripatología y la polimedicación son un hallazgo constante en trabajos del ámbito de PCD12,13. Destaca el grupo de patología cardiovascular, al igual que sucede en otras series12,13, aunque las comparaciones se dificultan al utilizar clasificaciones diferentes. Hemos hallado una media de 2,8 patologías por paciente, al igual que Hernando et al13, lo que nos hace pensar que esta cifra, inferior a la referida en otros trabajos15, pueda ser atribuible a que en nuestro estudio se utilizan diagnósticos registrados en la historia clínica sin realizar una búsqueda activa de los mismos en el momento de la entrevista.
En cuanto a la distribución de tipo de medicamentos consumidos, éstos no difieren de lo hallado en otras publicaciones12,13.
La autopercepción de la salud, además de buen indicador de la demanda de servicios sanitarios, se considera un parámetro válido en la medición del estado de salud, estando ligada la supervivencia más a la salud «subjetiva» que a la «objetiva»16,17. Nuestro trabajo muestra una peor autopercepción de la salud en los que tienen mayor incapacidad física y consumen mayor número de medicamentos. Al igual que en otro trabajo realizado con PCD17, la peor autopercepción de la salud no apareció relacionada con un mayor número de patologías crónicas. Esto podría ser debido a que, una vez instaurado un proceso crónico incapacitante, ya no influiría el número de patologías que se sumaran a éste. El hecho de que una parte de los PCD consideren su salud como «buena» podría explicarse en el sentido de que los ancianos «aceptan» ciertos síntomas, limitaciones y condiciones como propias de un envejecimiento normal y no como procesos mórbidos.
Creemos interesante comparar nuestros resultados con un estudio18 realizado en otro barrio ubicado en Bilbao de características socioeconómicas y culturales muy similar al nuestro, en el que se analizaron las características de toda la población anciana (mayores de 65 años). En dicho trabajo, la presencia de déficit neurosensoriales y la incontinencia urinaria y fecal fueron medidos de forma idéntica a la utilizada en nuestro estudio. Las frecuencias detectadas por nosotros fueron superiores a las de este trabajo (25,2% dificultad visual, 29,2% dificultad auditiva, 7,2% incontinencia fecal y 24,4% incontinencia urinaria). Al igual que nosotros, encuentra asociación entre la autopercepción de la salud y la incapacidad física y el número de medicamentos consumidos, pero difiere en hallar asociación entre el número de patologías crónicas y la autopercepción de la salud. A diferencia también de nuestro trabajo, detecta asociación entre incapacidad funcional y edad. Todas estas diferencias justifican el abordaje de la población domiciliaria con planteamientos específicos dentro de los programas de atención a la población adulta o anciana. En ambos trabajos la incapacidad física es más frecuente en mujeres. El hecho de que tiendan a presentar una capacidad funcional inferior a la de los varones, tanto entre PCD como en población anciana en general, puede hacer pensar que estos últimos constituyen un grupo más seleccionado de supervivientes que las mujeres18.
Observamos una amplia variabilidad en el número de visitas anuales por parte de los profesionales, que va desde ninguna hasta 30, además de un importante porcentaje de hospitalizaciones. Todo esto podría mejorarse con visitas estructuradas y actividad planificada.
Entre las limitaciones de nuestro estudio hay que señalar que en la mitad de los casos ha sido el familiar el que ha respondido total o parcialmente al cuestionario, lo que podría inducir un sesgo en la información.
Nos parece interesante señalar como efectos positivos de este trabajo que las sesiones realizadas a lo largo del estudio han supuesto una mayor formación de todo el EAP en el ámbito del paciente crónico domiciliario y han servido de base para comenzar a desarrollar un programa de atención a estos pacientes.
Como conclusión, nos encontramos ante una proporción de PCD similar a la detectada en otros estudios. Son pacientes de edad avanzada, en su mayor parte mujeres, con importante grado de incapacidad física y psíquica. Se caracterizan por su bajo nivel socioeconómico y escaso apoyo social, pluripatología y por estar polimedicados. Son pacientes que requieren una atención continuada y un planteamiento de detección y seguimiento sistemáticos de sus déficit. Creemos necesario poner en marcha, en los centros de salud, programas de atención al paciente crónico domiciliario, basados en los cuidados de enfermería y que permitan mejorar la calidad de vida y grado de satisfacción de estos pacientes. Estos programas, tal como se indica en el Plan de Salud de la CAV1, deben contemplar la evaluación conjunta por los servicios sanitarios y sociales de las necesidades de atención de estos pacientes, en un proceso de planificación conjunta de cuidados.
Agradecimientos
Agradecemos a todos los miembros del Equipo de Atención Primaria del Centro de Salud de Otxarkoaga su colaboración en la realización de este trabajo.
