Introducción
La hipertensión arterial (HTA) supone, con el resto de los denominados factores de riesgo cardiovascular, un importante problema de salud, dada su elevada prevalencia, sus consecuencias clínicas en forma de aparición de enfermedad cardiovascular, principalmente cerebrovascular y coronaria, y su elevado coste socioeconómico.
Desde un punto de vista cronológico y temporal, en nuestro país se ha producido un importante desarrollo en la atención a la HTA en la década de los ochenta, fundamentalmente en forma de un acercamiento diagnóstico clínico, con el establecimiento de protocolos de estudio, mediante el desarrollo de esquemas terapéuticos que modificaban viejas pautas, aprovechando el importante desarrollo farmacológico. En la parte final de los años ochenta y comienzos de los noventa, empezó a valorarse la importancia del análisis poblacional en estos procesos de alta prevalencia, y de esta forma surgieron los estudios epidemiológicos, aunque desgraciadamente en pocas ocasiones en forma de estudios cooperativos de tipo multicéntrico, los cuales fueron objetivando la existencia de una clara mejoría en la atención sanitaria a la HTA, y confirmando su elevada prevalencia, de un orden del 20-25% en población adulta1,2. Por otro lado, se comenzó a poder evaluar la eficacia de las nuevas pautas terapéuticas, mediante ensayos clínicos, los cuales pusieron de manifiesto la necesidad de comenzar a trabajar con una metodología de investigación correcta y a establecer colaboraciones clínicas entre distintos grupos3,4. Llegados a este punto, creemos que la parte final de esta década se caracteriza por haberse comenzado a establecer un análisis de los resultados de tanto esfuerzo sociosanitario y económico en forma de evaluación del grado de control de estos procesos, y por tanto del beneficio clínico que ello supone. Desgraciadamente, en nuestro país estos últimos desarrollos son parciales, y estamos todavía en los albores de la puesta en marcha de estudios cooperativos que analicen no tanto la eficacia terapéutica de nuevos fármacos como de su beneficio en forma de descenso de la morbimortalidad; por otro lado, son muy escasos los trabajos que establecen análisis económicos en forma de estudios de coste-beneficio5. En este sentido, no obstante, sí son importantes los publicados en los dos últimos años que evalúan el grado de control de la HTA en España y que en general concluyen que este control es escaso, similar al existente en la década de los sesenta y setenta en países como Estados Unidos, los cuales en las dos últimas décadas han conseguido incrementos y mejoras significativas6,7.
En los próximos epígrafes analizaremos las razones que llevan a que en España el grado de control de la HTA sea todavía bajo, estableciendo posibles formas de abordaje para mejorarlo. Por otro lado, valoraremos el posible desarrollo que en el ámbito comunitario puede tener la atención al enfermo con riesgo cardiovascular, que en nuestra opinión debe ser cooperativa, estratificando este riesgo y estableciendo programas de intervención que mejoren la cumplimentación terapéutica, el conocimiento de la enfermedad y por tanto el grado de control de ésta.
Grado de control de la HTA en España. Comparación con otros países de nuestro entorno
Muchos de los estudios de base poblacional realizados en los últimos años en nuestro país, con el objetivo de analizar el grado de control de la HTA, continúan arrojando tasas de población hipertensa tratada con cifras por debajo de 140/90 mmHg inferiores al 28%, y un grado de conocimiento del 50-60%, lo que traduce tasas de control del 11-13% sobre el total de la población hipertensa8,9.
En una recopilación de 6 estudios realizados en nuestro país, aunque con diferente metodología, se encuentran unas tasas de conocimiento de la condición de hipertenso del 67%, de los que reciben tratamiento un 49% y están controlados el 23% para un punto de corte de 160/95 mmHg, tasa que disminuye al 10% cuando se consideran valores de presión arterial de 140/90 mmHg9.
En un interesante estudio realizado recientemente en nuestro país sobre el control de la HTA, a partir de una encuesta llevada a cabo a médicos de atención primaria y con una muestra a estudio de 7.032 casos, pudo concluirse que, aunque el 94% recibía tratamiento, sólo un 13% controlaba su presión arterial con cifras inferiores a 140/90 mmHg, y que este porcentaje sólo ascendía al 18% si se consideraban cifras de 160/90. Sólo el 16% controlaba correctamente su TAS, aumentando este porcentaje al 40% en el caso de la TAD. En el 87% de los casos mal controlados no se adoptó ninguna medida para optimizar este control10.
Un reciente estudio realizado en población anciana en un medio urbano, y sobre una muestra de 1.077 casos, con un correcto diseño y metodología de estudio y un elevado control de calidad, encuentra que sólo el 59% de los casos conocen su situación de hipertensos, están tratados el 50% y existe un correcto control en el 26,8% de los hipertensos conocidos, cifra que desciende al 13,2% si se considera toda la población hipertensa11. Estos porcentajes son prácticamente superponibles a los obtenidos en otro estudio poblacional desarrollado en la provincia de Albacete sobre población general y con una muestra estudiada de 1.322 sujetos; el grado de control fue de un 24,9% de los hipertensos tratados, lo que suponía un control sobre el total de la población hipertensa del 11,9%8.
Clásicamente se ha considerado que en la década de los ochenta el grado de conocimiento era del 50% de la población hipertensa española; de éstos recibían tratamiento el 50%, y estaban controlados también el 50% de estos últimos, lo que significa un grado de control aceptable en un 25% de los hipertensos conocidos, que se traduce en un 12,5% si se considera el total de población hipertensa existente. Esta cifra es baja, si consideramos además que muchos de estos estudios establecían un punto de corte en cifras de HTA de 160/95 mmHg, lo que implicaría tasas de detección, tratamiento y control todavía inferiores para valores de 140/90 mmHg12-14. No obstante, algunos estudios recientes han señalado cambios positivos en este sentido, detectando tasas de conocimiento de la enfermedad del 70-80%, de tratamiento del 50% y de control del 30% para valores inferiores a 160/95 mmHg15,16. De cualquier forma, estas cifras se basan en diferentes puntos de corte y no difieren de lo señalado anteriormente. Y, lo que a nuestro entender es aún más importante, continúan difiriendo de forma notable de los últimos trabajos desarrollados en otros países de nuestro entorno, con porcentajes claramente superiores.
En relación a los datos actualizados de otros países, el último estudio NHANES publicado en Estados Unidos en 1994 señalaba que las tasas de conocimiento de la HTA llegaban al 85%, las de tratamiento al 70% y las de correcto control al 64% para valores de 160/95 mmHg y del 29% para 140/90 mmHg7. Estos resultados incluían a minorías étnicas (afroamericana) en algunas de las cuales este grado de control había sido clásicamente bajo hasta la actualidad17,18. En otros países, fundamentalmente europeos, aunque no se alcanzan estos grados de control, los porcentajes han aumentado en los últimos años, siendo superiores a los reflejados y hallados en nuestro país19.
Causas del escaso control de la HTA en España
A la hora de analizar las posibles causas que llevan a que el grado de control de la HTA en nuestro país continúe siendo bajo, podemos afirmar que son varias las que favorecen esta situación, algunas propias de nuestra evolución en la atención a este factor de riesgo cardiovascular, y otras generalizables a otros entornos. Tres son los factores que deben ser analizados en relación a este hecho y que actúan de forma complementaria, evidenciando con frecuencia que la información que manejamos sobre el grado de control de nuestros pacientes hipertensos puede ser incompleta.
Incorrecta medición de los valores de la presión arterial
La técnica de medición de la presión arterial puede determinar la cuantificación del grado de control. Un análisis comparativo de los principales estudios de base poblacional que han comparado el control de la HTA en población americana encuentra, en primer lugar, diferentes métodos de medida. Así, por ejemplo, en el estudio NHANES20 se realizó una sola medida de presión arterial; en el HHANES y NHANES 2 se consideró el valor medio de 2 lecturas21,22, y en el NHANES 3 el valor medio de 6 lecturas, 3 en la consulta y 3 en el domicilio de cada participante, calculando el valor medio de todas las lecturas. Sería de interés poder establecer un análisis comparativo de estos estudios considerando la misma técnica de medición.
Hay diferentes estudios que han cuantificado que la realización de una sola medición de presión arterial en estudios epidemiológicos sobredimensiona el diagnóstico de HTA hasta en un 30%, de manera que están incorrectamente catalogados como normotensos un 5%23.
En recientes estudios, se ha observado que hasta un 40% de los casos resistentes al tratamiento con 3 fármacos empleando las técnicas habituales de medición de la presión arterial tiene un correcto control cuando se realiza monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)24. En un interesante trabajo llevado a cabo en nuestro país, pudo comprobarse que la MAPA puede diferenciar de forma clara ante casos de HTA refractaria la existencia de 2 subgrupos de pacientes: uno que mantiene este criterio y otro en el que se puede confirmar un mejor control de la HTA y, lo que es más importante, una mejor evolución clínica con menor presentación de episodios cardiovasculares al realizar un seguimiento de estos pacientes25.
Frente a este beneficio de técnicas más completas de medición de la presión arterial, continúa siendo fundamental llevar a cabo mediciones metodológicamente correctas siguiendo las recomendaciones clásicas. En nuestra experiencia, la calidad de estas mediciones es baja. Cuando se realizan estudios de validación y estandarización de la medición de la presión arterial, tanto con videotests como mediante mediciones realizadas con estetoscopio de doble cabezal, el porcentaje de errores es elevado (superior al 40%) entre profesionales, incluso entre aquellos que tienen una elevada experiencia práctica y motivación profesional.
El desarrollo en los últimos años de técnicas complementarias de medición de la presión arterial, principalmente con aparatos semiautomáticos de tipo oscilométrico, abre nuevas posibilidades para poder llevar a cabo una medición más correcta. Estos métodos permiten la automedición domiciliaria, lo que supone evitar el efecto bata blanca, así como los sesgos derivados del observador (sistema digital) y del propio aparato (si se utilizan dispositivos previamente validados siguiendo las recomendaciones de la SBH y de la AAMI)26. Aunque todavía no hay una respuesta completa para aspectos básicos en orden a la generalización del uso de estas técnicas, se está avanzando ya en aspectos importantes como el establecimiento de los valores de normalidad de la presión arterial y el significado pronóstico de estos métodos de medición de la presión arterial. El estudio PAMELA ha establecido, en este sentido, como valores normales de la presión arterial con 2 mediciones, los de 138/87 mmHg27. Por otro lado, en un reciente estudio publicado, se ha podido evaluar, tras un seguimiento medio de 5 años en 1.913 personas, que el punto de corte en la relación entre presión arterial domiciliaria y mortalidad es de 137/84 mmHg; en este estudio, la técnica de medición fue la lectura diaria durante 4 semanas de la presión arterial con un dispositivo Omron 40128.
Creemos que este primer aspecto es fundamental a la hora de evaluar un bajo control falso bajo control en este caso; deberían realizarse estudios cooperativos que, utilizando formas de medición uniformes, evaluaran este grado de control en diferentes medios para poder considerar en éstos la influencia de otros factores como los que se van a señalar a continuación.
Bajo grado de cumplimentación del tratamiento establecido
En España, el análisis de la cumplimentación terapéutica en la HTA no forma parte de la práctica clínica habitual y, aunque disponemos de diferentes estudios en este sentido, no existe una generalización en el conocimiento de este hecho. Habitualmente no se conoce bien cómo analizar esta cumplimentación terapéutica, y además su análisis es complejo y no carente de sesgos. Y, lo que es aún más importante, no se han analizado ni evaluado métodos para poder aumentar esta cumplimentación ante pautas de tratamiento largas en el tiempo, en ocasiones con efectos secundarios, y ante una enfermedad con frecuencia silente.
Los estudios publicados en nuestro país sobre este tema estiman que la tasa de cumplimentación es del 50-60% para el seguimiento del tratamiento farmacológico. Estas tasas pueden ser inferiores en población anciana, y llegan sólo al 10-30% para el tratamiento no farmacológico (medidas higienicodietéticas)29. En una correcta revisión desde el punto de vista metodológico de los trabajos existentes en nuestro país sobre este tema, se encuentra una tasa media de cumplimiento terapéutico del 55,5%, si se considera cumplimiento autodeclarado como técnica de análisis, y del 46,4% si se considera el recuento de comprimidos30. Un dato importante a destacar es que, al comparar los métodos de análisis, puede concluirse que un 43% de los no cumplidores afirma seguir bien el tratamiento. Estos datos pueden incluso ser inferiores si se consideran otros parámetros como los abandonos y la no asistencia a posteriores visitas, especialmente frecuente en varones hipertensos jóvenes. No existe acuerdo sobre las tasas de abandono del tratamiento antihipertensivo, pero diferentes estudios las han estimado en un 25-30%; el seguimiento del tratamiento a los 5 años sería sólo del 17%31. Todos estos datos revelan que, si se consideran de forma conjunta las posibles respuestas a una indicación terapéutica, la cumplimentación correcta de ésta alcanza un porcentaje significativamente bajo, con las consecuencias sociosanitarias y económicas que ello implica.
Es fundamental conocer qué método puede aplicarse para conocer si nuestros pacientes toman o no la medicación, y establecer criterios de predicción que nos ayuden a evaluar de forma más pormenorizada este hecho.
Respecto al primer punto, y aunque el objetivo de este artículo no es revisar las técnicas de cumplimentación terapéutica, sí es importante señalar que la técnica de cumplimiento autodeclarado, aunque con bajas tasas de sensibilidad y especificidad, puede tener su utilidad clínica a la hora de identificar pacientes incumplidores32. Algunos autores han recomendado realizar tanto el cumplimiento autodeclarado (test de Haynes y Sackett) como el análisis del conocimiento de la enfermedad por parte del paciente, pues ambos tests se complementan, dado que el primero ayuda a identificar a pacientes no cumplidores y el segundo orienta hacia el uso o la posible eficacia de las técnicas de educación sanitaria para conseguir un mayor cumplimiento33. Evidentemente estos tests tienen menos potencia que aquellos que realizan un recuento de comprimidos, ya sea de forma rutinaria en la visita médica, o de forma esporádica en la consulta o el domicilio, aunque éstos no se hallan exentos de sesgos.
Respecto a los factores predictores del cumplimiento, no existe un claro acuerdo entre los autores; de forma clásica se ha considerado la edad y el número de fármacos como factores aceptados, de manera que existiría una menor cumplimentación en edades extremas y cuanto mayor es el número de fármacos. Otros factores descritos son un bajo grado sociocultural y económico, un bajo nivel de conocimiento de la enfermedad, el padecimiento de otras enfermedades crónicas y realizar más de 2 tomas de medicación al día34,35.
Finalmente, es posible que una mala tolerancia de los fármacos antihipertensivos con presentación de efectos secundarios, pueda igualmente influir en el grado de cumplimentación terapéutica. En este sentido, la aparición de nuevas familias de fármacos podría relacionarse con una mejor tolerancia al menos de forma teórica, suponiendo un avance en el intento de mejorar la cumplimentación del tratamiento antihipertensivo.
En el fondo, los estudios de cumplimentación se realizan con personas sensibles a esta cuestión, sean pacientes en contacto con el sistema sanitario o médicos preocupados por la cumplimentación del tratamiento antihipertensivo; si la selección fuese totalmente aleatoria, tanto de pacientes como de médicos, es muy probable que las tasas de cumplimentación fuesen significativamente inferiores, lo que supone, si el diagnóstico de HTA es correcto, una baja tasa de control de la enfermedad por incumplimiento de la pauta de tratamiento establecida.
Creemos que seguimos sin conocer el grado de cumplimentación terapéutica de nuestros pacientes, y como consecuencia no influimos ni sabemos cómo hacerlo para aumentar y mantener este grado de cumplimiento. En este sentido es fundamental incorporar con técnicas sencillas este análisis del cumplimiento terapéutico, por lo que el médico debe recibir información sobre este hecho y las posibles formas de abordarlo, y lo que es más importante buscar métodos y programas que incrementen este cumplimiento, dado el bajo grado de conocimiento actual sobre este tema en nuestro país. Aspectos básicos para poder alcanzar este objetivo son mejorar la relación médico-paciente, explicar al enfermo la naturaleza y pronóstico de la enfermedad, instaurar progresivamente las terapéuticas complejas, enseñar a los pacientes a autorregular su tratamiento, facilitar el conocimiento y la comprensión de la terapéutica, explicar los beneficios y riesgos de la enfermedad, modificar las creencias erróneas del paciente sobre su enfermedad, aumentar el apoyo social y familiar del paciente y facilitar el acceso a la información36,37.
Actitud terapéutica estática ante el paciente mal controlado
El tercer factor segundo cuando el criterio de mal control terapéutico de la HTA ha sido bien establecido con una correcta medición de los valores de la presión arterial es la actitud terapéutica que los profesionales establecen ante un paciente que no controla sus cifras con la medicación pautada.
Algunos datos recientemente publicados en nuestro país revelan que esta actitud es demasiado estática. Cuando se objetiva un bajo control en las cifras de presión arterial de los pacientes, en menos de un 20% de los casos se cambia esta pauta terapéutica, manteniendo monoterapia con fármacos de similar mecanismo de acción, a pesar de que en la actualidad se acepta que sólo un 40-50% de los casos de HTA se controlan con monoterapia38,39. En 2 encuestas, realizada la primera en 948 médicos de atención primaria sobre una muestra de 16.000 pacientes40, y la segunda en 900 médicos41, puede concluirse que en un porcentaje inferior al 20% de los casos, un 13,8% y 19,6, respectivamente, se modifica el tratamiento farmacológico activo en pacientes menores de 60 años, y sólo en el 23% de los casos cuando el objetivo es reducir las cifras superiores a 160 mmHg en pacientes mayores de 60 años. Frente a esta actitud estática en los cambios de tratamiento, las pautas de monoterapia señalan que más del 60% de los pacientes está tratado con IECA (36,8%), o antagonistas del calcio (28,1%), frente al 24,8% que recibe diuréticos. Sin embargo, cuando se analizan las asociaciones terapéuticas más utilizadas, que sólo suponen el 28% de los casos, en las más frecuentes continúan estando presentes los diuréticos y los bloqueadores beta, sean combinados entre sí o asociados a IECA, sin que haya otras asociaciones fijas o no en una frecuencia superior al 5%39-41.
El origen de la mayor parte de la información que el médico recibe acerca de las pautas de tratamiento de la HTA continúa siendo fundamentalmente del visitador médico (50-60%), seguido a gran distancia por la información obtenida en las revistas médicas (30%) o en congresos o reuniones científicas (15%). A este hecho cabe añadir los errores propios de la prescripción, que llegan a producirse hasta en un 35% de las realizadas42.
Estos y otros hechos señalan que, con frecuencia, el escaso control de la HTA se debe a pautas de tratamiento rígidas, poco modificables y a que, al utilizar asociaciones farmacológicas, se continúa empleando pautas claramente mejoradas en la actualidad, incluyendo asociaciones fijas con fármacos que han demostrado su claro beneficio terapéutico en monoterapia, que tienen efectos sinérgicos, y que pudieran favorecer un mayor grado de cumplimentación terapéutica43-45.
Continuamos, pues, sin conocer de forma correcta las indicaciones terapéuticas y sin prescribir pautas de tratamiento basadas en la situación concreta de cada paciente, no estratificamos su riesgo, y utilizamos, cuando lo hacemos, asociaciones terapéuticas claramente no beneficiosas para un mejor control de la HTA
Educación. Programas de intervención
Los programas de actuación sobre la HTA y en general sobre las enfermedades cardiovasculares se han ido desarrollando en la atención primaria de nuestro país en la última década. Estos programas han establecido normas basadas en la evidencia, y han contribuido a estructurar un trabajo más organizado sobre el riesgo cardiovascular. De cualquier forma, creemos que han tenido un desarrollo preferente en el sentido de elaborar protocolos diagnósticos y terapéuticos, sin considerar los aspectos señalados de medición correcta, análisis del cumplimiento terapéutico y evaluación de nuevas alternativas de tratamiento. Este hecho no lo valoramos negativamente, sino de una forma lógica, pues estos protocolos tienen con frecuencia más de 10 años de vigencia.
En este sentido, creemos que puede estar indicada una actualización de los programas y protocolos de actuación sobre la HTA y sobre el riesgo cardiovascular en general, buscando como objetivos últimos el enfoque terapéutico basado en una correcta estratificación del riesgo cardiovascular y la evaluación del control, y no sólo del tratamiento. Creemos que la puesta en marcha de programas de intervención basados en una información correcta y actual, y en un feedback positivo al personal sanitario y a los pacientes, pueden ser eficaces, e incluso tener una correcta relación coste-efectividad en una enfermedad como la HTA.
Conclusiones
El objetivo en la atención al paciente hipertenso no debe ser sólo llegar a establecer un diagnóstico correcto e indicar pautas de tratamiento diversas, sino fundamentalmente conseguir un correcto control de la HTA, con el fin último de reducir la morbimortalidad cardiovascular. En este sentido, todavía existe un bajo grado de información sobre el beneficio que con las nuevas pautas llega a alcanzarse en mortalidad. La información que estudios como el HOT (Hypertension Optimal Treatment) va a brindar próximamente es fundamental para evaluar el beneficio de estos cambios terapéuticos establecidos en los últimos años. De cualquier forma, y como aspecto básico y previo, parece fundamental en nuestro país conseguir en los próximos años incrementar el grado de control de la HTA, con objeto de rentabilizar el enorme esfuerzo sanitario y económico que la atención a ella supone en países occidentales.
La actitud que el médico debe adoptar ante un paciente mal controlado debe ser, en primer lugar, tener la seguridad de que este bajo grado de control es correcto, y que no está sobredimensionado, evaluando posteriormente el cumplimiento terapéutico que éste tiene. A partir de ahí, debe adoptarse una actitud terapéutica dinámica y no estática, aplicando el conocimiento que hoy día se tiene sobre la eficacia de los diferentes fármacos, y conociendo las posibles ventajas que pueden tener nuevas moléculas y algunas asociaciones terapéuticas.
Creemos que los tres aspectos señalados son básicos, y que el esfuerzo debería ir dirigido a aumentar el grado de información y de conocimiento sobre aspectos como nuevas técnicas de medición de la presión arterial, formas de evaluación y análisis del cumplimiento terapéutico y aplicación racional de nuevas pautas o esquemas de tratamiento (fig. 1). Con ello, es probable que el grado de control de la HTA en nuestro país mejore y alcance las tasas que se han conseguido en la última década en países de nuestro entorno. Las nuevas recomendaciones sobre control de la HTA en subgrupos importantes de pacientes (diabéticos, pacientes con insuficiencia renal...) van a plantear como buen control cifras todavía inferiores a las consideradas en la actualidad, por lo que todas las recomendaciones aquí analizadas van a ser todavía más importantes y necesarias.
