La International Continente Society define la incontinencia urinaria (IU) como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, demostrable de manera objetiva, que origina repercusiones sociales e higiénicas a quien la presenta.
Diversos estudios han descrito cifras de prevalencia elevadas que oscilan en el 5-59%. En nuestro país se han publicado varios trabajos en el ámbito de la atención primaria que describen una prevalencia de IU del 15,4% en un grupo de mujeres de 40-60 años, de alrededor del 30% en mujeres de más de 65 años y del 14% en varones ancianos1, cifras similares a las de otros países. Gran parte de la variabilidad de los resultados podría deberse a la selección de las muestras estudiadas en función de la edad, el sexo o el nivel cultural, la severidad y el tipo de incontinencia, así como por su baja notificación.
Aunque se trata de un problema de salud frecuente, un escaso porcentaje de los afectados (20-30%) solicita ayuda profesional. Algunos de los motivos aducidos son sentimientos de vergüenza, considerarla un problema «normal» o inevitable en ciertas edades o, simplemente, pensar que es irresoluble2. Se ha descrito que el tiempo medio que tardan los pacientes en manifestar que la IU es un problema es de 4-6 años. Por otra parte, sólo un 10% de los profesionales pregunta acerca de la continencia de sus pacientes y un escaso porcentaje de éstos llega a ser evaluado y tratado.
Desde la geriatría, la IU se considera uno de los denominados «gigantes geriátricos», y es necesario evaluar sus repercusiones desde una perspectiva médica, psicológica y social. Así, el hecho de que el anciano presente IU predispone a la aparición de diversos problemas médicos, desde lesiones cutáneas dermatitis perineal, úlceras por presión, a infecciones urinarias, incluida la sepsis urinaria en pacientes frágiles, o a caídas y fracturas, como claros exponentes de «cascadas» de problemas.
Se sabe, además, que la IU favorece el aislamiento del paciente, empobrece sus relaciones sociales, llega a afectar a la autoestima de quien la experimenta y puede originar un trastorno depresivo. Se ha descrito asimismo que la IU es una variable asociada con una mayor probabilidad de ingreso en residencias.
Por otra parte, la IU comporta un elevado gasto farmacéutico, y se estima que los pañales llegan a suponer el 3,2% del importe total de la prestación económica del Sistema Nacional de Salud3.
El Grupo Cordobés para el Estudio de la Incontinencia Urinaria es un buen ejemplo de equipo de investigación en la atención primaria de nuestro país, por cuanto a lo largo de varios años ha ido desarrollando, de manera lógica y secuencial, trabajos que van desde la evaluación de una población bien definida de personas ancianas, pasando por el estudio de la prevalencia de la IU, hasta el análisis de diversas variables sociodemográficas y problemas asociados4.
Posteriormente, realizan el seguimiento de dicha cohorte objeto del trabajo que comentamos y en el que nos aportan interesantes datos.
El estudio de Gavira et al del presente número de Atención Primaria es el primero en nuestro país que describe la evolución de la IU en una muestra de ámbito rural y a lo largo de un dilatado período. Su seguimiento durante 5 años describe cómo la «evolución natural» de la IU tiende hacia un incremento de la prevalencia del 36% en 1996 al 46% en el 2001 y su incidencia es mayor en el caso de las mujeres ancianas (15%) que en los varones (10%). Por el contrario, la mejoría clínica hacia formas más leves o la remisión completa fue menor en el sexo femenino, tanto por su tendencia a comunicar menos este síntoma cuando lo hacen es de formas más severas de IU, su origen multifactorial y las dificultades en su tratamiento. Un dato interesante del estudio es la observación de que la variable más asociada a la IU fue la inmovilidad, lo que sugiere a los autores que la IU tiene un claro componente funcional en los ancianos.
El mismo Grupo Cordobés ha implementado un programa de IU en un centro de salud5. El programa distingue un nivel de intervención por parte del médico de atención primaria y el profesional de enfermería, y otro nivel especializado propio de la urología y la ginecología. Transcurrido 1 año desde su implantación en una muestra de 41 casos la mayoría con grados de IU severa, el programa se muestra ágil, sencillo y eficiente.
La detección de la IU puede realizarse mediante preguntas sencillas del tipo: «¿se le escapa la orina de forma involuntaria e inesperada sin que sea capaz de evitarlo?» o a través de cuestionarios. En este sentido, hay un cuestionario validado en nuestro país que ayuda a orientar si la IU es de estrés, de urgencia o mixta, y en el que se describen adecuados niveles de sensibilidad y especificidad6.
Tras la sospecha inicial de IU, conviene realizar una valoración del paciente incluiría una exploración física general, urológica, neurológica y ginecológica, así como practicar una analítica de orina para evaluar la presencia de una posible infección urinaria o de hematuria. La analítica de sangre determinará la glucemia, y un hemograma junto con la calcemia3,5.
En función de esta primera aproximación, puede comenzarse con una pauta de tratamiento conservador. En el caso de la IU de esfuerzo, la realización supervisada de ejercicios de suelo pélvico se ha mostrado útil hasta en un 75% de los casos5, mientras que en otros puede requerirse tratamiento farmacológico con agonistas alfaadrenérgicos o cirugía3,5. La IU de urgencia responde mejor al tratamiento farmacológico con anticolinérgicos y técnicas de reeducación vesical2,3,5. La IU con síntomas obstructivos IU por rebosamiento precisa habitualmente tratamiento quirúrgico.
Sin embargo, conviene recordar que muchas de las causas de IU en el anciano son transitorias hasta el 30% de los casos en el ámbito ambulatorio y el 50% en los pacientes ingresados en residencias u hospitales. La lista etiológica de IU transitoria incluye los estados confusionales agudos delirio, la infección urinaria, la vaginitis atrófica, diversos fármacos sedantes, fármacos con efectos anticolinérgicos, adrenérgicos y diuréticos, la hipercalcemia y la hiperglucemia, y situaciones tan frecuentes como la inmovilidad, la impactación fecal o la presencia de un trastorno depresivo.
Hay acuerdo para solicitar un estudio urodinámico en aquellos casos de diagnóstico incierto, frente a la IU severa, ante la falta de respuesta al tratamiento inicial, en pacientes que muestran residuo posmiccional superior a 100 ml, afectados de infecciones urinarias de repetición sintomáticas, pacientes con antecedentes de cirugía pélvica o cirugía antiincontinencia, así como los que recibieron tratamiento con radioterapia. Son también subsidiarios de estudio especializado los casos de IU de urgencia de presentación repentina, la observación de prolapso genital sintomático o la presencia de hematuria sin infección urinaria. Sin embargo, todas estas situaciones suponen un pequeño porcentaje de los individuos afectados de IU2,3,5.
Por tanto, inicialmente el equipo de atención primaria podría evaluar la mayoría de los casos de IU, aplicar las primeras medidas terapéuticas y valorar su respuesta. Los profesionales de enfermería tienen un papel fundamental en la prevención de la IU, su detección precoz y en el tratamiento rehabilitador.
Algunas de las medidas que se aconsejan para prevenir la IU se resumen en la tabla 1.
No obstante, ante todo paciente afectado de IU conviene proporcionar respuestas individualizadas y de forma realista, tanto por las posibilidades terapéuticas disponibles como por la capacidad de colaboración del paciente, con objeto de evitar adoptar conductas con falsas expectativas o actitudes de «desresponsabilización».
A modo de conclusión, podemos decir que diversos estudios epidemiológicos realizados en nuestro país evidencian que la IU es un trastorno de salud prevalente pero oculto; en concreto, la cohorte estudiada por Gavira et al dibuja la tendencia evolutiva de este problema.
La IU continuará siendo otra «epidemia silenciosa» si no se aborda de forma decidida. Para esto necesitamos campañas de sensibilización y formación dirigidas tanto a la población general como a los profesionales que la atienden.
No cabe duda de que los profesionales de la salud requieren más formación en este ámbito la propia semFYC tiene un grupo de trabajo sobre IU pero además es imprescindible mejorar las condiciones de trabajo actualmente insuficientes en la atención primaria de nuestro país para su correcta atención.
