Introducción
En la última década se han publicado numerosos estudios sobre la prevalencia de incontinencia urinaria (IU) en ancianos residentes en la comunidad1,2. Sin embargo, son escasos los estudios sobre la incidencia, la remisión espontánea y los factores de riesgo de la IU en dicha población2. En estudios realizados en Japón, Nueva Zelanda y Suecia, la incidencia anual de IU osciló entre el 2 y el 7%3-5. Tasas más altas de incidencia (15-28%) y remisión (10-25%) se han descrito en ancianos norteamericanos y del sur de Australia6-8.
El conocimiento de la historia natural de la IU puede tener importantes repercusiones en su prevención y tratamiento. Si la IU ligera progresa a grados más severos, se debería instaurar un tratamiento precoz. Pero si un gran porcentaje de formas ligeras se cura espontáneamente, sería adecuada una conducta expectante.
En los últimos años se han llevado a cabo en España 3 estudios sobre la prevalencia de IU en ancianos residentes en la comunidad9-11, pero hasta el momento no se ha publicado ningún estudio sobre la historia natural de la IU en dicha población.
El presente estudio fue diseñado para conocer, en ancianos españoles, la prevalencia, la incidencia, la remisión y los patrones de cambio de la IU en un período de 5 años, y para valorar los factores asociados con los cambios en el estatus de continencia.
Material y método
El estudio fue realizado en la Zona Básica de Salud de Cabra, en el sur de España, mediante 2 entrevistas domiciliarias. La población del estudio estaba constituida por 5.139 personas >= 65 años, según el Padrón Municipal de 1991. Se incluyó a los ancianos institucionalizados en residencias. La primera entrevista tuvo lugar en junio y julio de 1996. Con el objetivo de depurar el cuestionario y estimar el tamaño muestral, se llevó a cabo un estudio piloto en el que se tomó una muestra no proporcional del 5% de los 5.139 sujetos (n = 257) y se asignó un tercio de la muestra a cada uno de los 3 estratos (65-74, 75-84, y >= 85 años). Esta asignación se hizo con el objetivo de incluir el mayor número posible de sujetos pertenecientes a los grupos de mayor edad. Una vez conocidas las tasas de prevalencia por grupos de edad en el estudio piloto, la muestra final de cada grupo se obtuvo mediante entrevista del número requerido de sujetos tras considerar a los ya incluidos en el estudio piloto. La muestra definitiva y la estratificación se calcularon para estimar la prevalencia con una precisión de ± 3% y una confianza del 95%. Los resultados de la primera entrevista ya han sido objeto de otra publicación10. La segunda entrevista tuvo lugar en mayo y junio de 2001. Los datos del presente trabajo se obtuvieron de los 525 sujetos que respondieron las 2 entrevistas y de los 302 sujetos que, o bien respondieron a la primera entrevista pero fallecieron durante el intervalo de 5 años, o bien fueron excluidos cuando se llevó a cabo la segunda entrevista (tabla 1).
Una semana antes de cada entrevista se envió una carta a cada individuo. Si éste estaba hospitalizado, la entrevista se realizaba 30 días después del alta. La recogida de datos fue realizada por 3 entrevistadores específicamente entrenados para el estudio. Se permitió la respuesta de personas próximas al paciente en el caso de sujetos con sordera, afasia o deterioro cognitivo. Para la detección de IU se utilizaron 2 preguntas: «¿se le escapa la orina de forma involuntaria o inesperada sin que sea capaz de evitarlo?» y «¿moja o humedece su ropa interior o de vestir o bien la ropa de la cama sin que Vd. quiera?». Definimos como IU la respuesta afirmativa a cualquiera de las 2 preguntas y/o el uso de catéter uretral12,13 o absorbentes. Sólo las personas incontinentes completaron el resto del cuestionario. Para graduar la severidad de la IU se empleó la escala de Sandvik13, que categoriza la IU en ligera, moderada y severa (tabla 2). El cuestionario se complementó con información sociodemográfica y funcional. Esta última fue valorada mediante el índice de Barthel (IB) modificado por Shah14, del que se excluyó el ítem sobre continencia urinaria, de modo que la puntuación máxima pasó a ser de 90 puntos.
Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS. Se utilizaron estadísticas básicas (media y desviación estándar para los datos cuantitativos y porcentajes para los cualitativos). Para comparar las características funcionales de los sujetos al principio y al final del estudio se utilizaron el test de la t de Student y el test no paramétrico Wilcoxon de unilateral. Se elaboraron 2 modelos de regresión logística para identificar las variables explicativas de la probabilidad de estar vivo y del desarrollo de IU, respectivamente. Se aplicaron factores de ponderación para restablecer la proporcionalidad a la hora de expresar los resultados globales. Para la estimación de la proporción p de IU se tuvo en cuenta que se realizó un muestreo no proporcional en 3 grupos de edad, donde N es el tamaño poblacional, N1, N2 y N3 el número de personas en cada estrato de edad, y n1, n2 y n3, los respectivos tamaños muestrales.
Resultados
Al inicio del estudio en 1996 se seleccionó a 1.006 personas, de las que se consiguió entrevistar a 827. Tras 5 años de seguimiento, 293 sujetos (35%) fueron excluidos (264 habían fallecido y 29 habían abandonado definitivamente la zona). El porcentaje de fallecidos fue superior (p < 0,05) en los varones (27 frente a 18%). De los restantes 534 sujetos, 9 (2%) no respondieron (7 no fueron localizados tras 2 visitas y 2 rehusaron participar). Por tanto, se consiguió entrevistar a 525 sujetos y la tasa de respuesta fue del 98% (tabla 1).
Las características sociodemográficas y funcionales de los 525 sujetos seguidos se describen en la tabla 3.
En 1996, la prevalencia de IU fue del 36% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 33-38) en la población general, del 41% (IC del 95%, 38-44) en las mujeres y del 28% (IC del 95%, 24-33) en los varones (tabla 1). Cinco años más tarde, la prevalencia se elevó al 46% (IC del 95%, 43-50) en la población general, al 54% (IC del 95%, 50-57) en las mujeres y al 36% (IC del 95%, 30-43) en los varones. En ambos años, la prevalencia fue más elevada en las mujeres (p < 0,001). Las prevalencias global y en las mujeres fueron significativamente más altas (p < 0,001 y p < 0,01, respectivamente) en el año 2001, aunque el incremento de la prevalencia en los varones no fue significativo.
Durante el período 1996-2001, 107 personas desarrollaron incontinencia (29%; IC del 95%, 27-30), que sólo remitió en 24 (15%; IC del 95%, 14-16). La incidencia fue más elevada (p < 0,01) en las mujeres (36%; IC del 95%, 34-37) que en los varones (22%; IC del 95%, 19-25) y disminuyó significativamente (p < 0,025) con la edad; sin embargo, la remisión fue inferior en las mujeres (14%; IC del 95%, 13-15 frente a 18%; IC del 5%, 17-19), aunque la diferencia no fue significativa y también disminuyó (p < 0,05) con la edad.
De 497 sujetos continentes en 1996, el 54,5% permaneció igual 5 años más tarde y el 21% evolucionó casi por igual a grados ligeros, moderados y severos de IU (tabla 4). Las mujeres que desarrollaron incontinencia presentaron casi por igual formas ligeras y severas, mientras que los varones evolucionaron con mayor frecuencia hacia las formas moderadas. En ambos sexos, la IU ligera y moderada evolucionó sobre todo hacia mayores grados de severidad (moderada y severa, respectivamente). La IU severa fue la que menos se modificó (el 40,1% siguió teniendo el mismo grado), con una evolución hacia grados ligeros en los varones y moderados en las mujeres. La tasa de remisión fue escasa entre los sujetos con incontinencia severa (6,2%) y más alta en los que presentaban grados moderados de IU (14,3%) frente a los que tenían grados ligeros (9,7%). La mortalidad afectó de forma similar a continentes e incontinentes.
En 1996, la forma más frecuente de IU en ambos sexos fue la moderada, seguida por la ligera y la severa. En el año 2001, en los varones predominan las formas moderadas y en las mujeres las severas. Con el tiempo, tanto en varones como en mujeres, la IU ligera apenas disminuye (1,2%), la moderada aumenta escasamente un 2,1% y la severa dobla su valor. Tanto en 1996 como en 2001, las mujeres con IU ligera y severa alcanzaron un porcentaje 2 veces mayor que el de los varones y también superaron a éstos (aunque
< 1%) en la IU moderada.
En la tabla 5 se describen los modelos logísticos usados en nuestro estudio. En el primero se encontró que la menor edad, el sexo femenino, la mejor situación funcional y la percepción positiva de la propia salud aumentan la probabilidad de estar vivo a los 5 años. En el segundo modelo, la dependencia en la movilidad, la percepción negativa de la propia salud, la no convivencia con el cónyuge y el sexo femenino resultaron ser factores de riesgo para la aparición de IU a los 5 años.
Discusión
La presente investigación representa el primer estudio español específicamente diseñado para estudiar la historia natural de la IU en el anciano. Sus hallazgos más relevantes son la elevada tasa de respuesta y la alta prevalencia, la moderada incidencia y la baja tasa de remisión de la IU. La remisión puede considerarse mayoritariamente espontánea, ya que hasta el 1 de marzo de 2001 no se implantó en nuestra zona un programa de detección, diagnóstico y tratamiento de la IU15.
Los escasos trabajos que han estudiado la historia natural de la IU se pueden dividir en 2 grupos. El primero está formado por estudios llevados a cabo en ancianos americanos y australianos6-8, con elevadas tasas de prevalencia (23-41%, según los diferentes tipos de IU), incidencia (10-20% anual y 20-30% en 3 años) y remisión (desde un 12-30% en 1 año hasta un 22-25% en 3 años). En estos estudios se utilizó una definición amplia de IU y no se realizó examen clínico de confirmación, salvo en el de Herzog et al6. El segundo grupo está constituido por los estudios realizados en la población escandinava, neozelandesa y japonesa3-5,16, con bajas tasas de prevalencia (en general
< 17%, salvo el estudio de Holtedahl y Hunskaar16, con un 47%), incidencia (desde 0,6% en 1 año al 11% en 20 años) y remisión (0% en 1 año, 13% en 3 años y 0% en 20 años). En todos ellos también se utilizó una definición amplia de IU, aunque en la mayoría se realizó un examen clínico de confirmación. Nuestro estudio, con un metodología similar a la del primer grupo, alcanza una prevalencia tan elevada como la encontrada en el primer grupo, pero su incidencia y remisión son muy inferiores, aunque más elevadas que en los estudios del segundo grupo.
Nuestras cifras merecen atención. La tasa de incidencia es prácticamente el doble que la de remisión, lo que produce un incremento continuo en la prevalencia de IU. En 5 años, la prevalencia global de IU ha aumentado un 10% y ha llegado a afectar al 46% de los supervivientes, con un incremento mucho mayor en las mujeres (54%). Estos datos demuestran que la IU en los ancianos es un problema relacionado con la edad y el sexo8.
Sólo Herzog et al6 han estudiado de forma detallada los patrones de cambio de la IU en términos de severidad. Nuestro estudio coincide con el de estos autores en que prácticamente la mitad de los sujetos continentes nunca había tenido incontinencia, que la incidencia es superior a la remisión, que las tasas de remisión son superiores en los varones y que las formas severas se mantienen más estables que las ligeras y moderadas. El largo intervalo de nuestro estudio (5 años) frente al de Herzog et al (1 año) podría explicar los diferentes cambios encontrados en la severidad con el tiempo. Tanto en 1996 como en 2001, el grado moderado es el más frecuente de IU en nuestro estudio, seguido de las formas severas y ligeras, frente a las formas ligeras, moderadas y severas del estudio de Herzog et al6. Al contrario que estos autores, hemos observado que la IU severa es más estable en los varones y evoluciona principalmente a la remisión y a formas ligeras. Esto puede deberse a que los tipos más frecuentes de la IU en los varones son la incontinencia funcional y la de urgencia, con frecuencia causadas por algún deterioro físico y cognitivo, problemas neurológicos (diabetes, ictus, enfermedad de Parkinson), hiperplasia benigna de próstata, infecciones o disfunción intestinales, todos ellos relativamente susceptibles de tratamiento2. En consecuencia, en más del 25% de los casos, la IU se cura o evoluciona a IU ligera. La menor tasa de remisión de la IU severa en las mujeres puede ser explicada por la menor comunicación de este problema a los profesionales17, por su origen multifactorial y por su mayor dificultad de tratamiento.
Al igual que en numerosos estudios sobre IU4,7,18-21, la variable más fuertemente asociada con la aparición de IU en nuestros ancianos fue la dependencia en la movilidad. Este hallazgo corrobora la importancia del componente funcional en la IU de los ancianos, un factor modificable y prevenible que se menciona en pocas ocasiones en la bibliografía22.
En nuestro medio, la mortalidad, de acuerdo con otros estudios23,24, afectó por igual a continentes e incontinentes, por lo que la IU en nuestros ancianos no es un factor de riesgo para la mortalidad. Sin embargo, otros autores4,5,25 han encontrado que la IU es un factor de riesgo independiente para la mortalidad. Algunos de los factores que influyen en la supervivencia de nuestros ancianos tambien han sido encontrados por Herzog et al6 (edad, salud autopercibida), Nakanishi et al25 (edad, sexo femenino, salud autopercibida) y Koyano et al5 (independencia en las actividades básicas de la vida diaria).
Nuestro estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, no se llevó a cabo una demostración objetiva de la presencia de incontinencia. Sin embargo, la prevalencia de IU obtenida mediante mediciones objetivas difiere poco de la encontrada mediante cuestionarios19. En segundo lugar, no se estimó la fiabilidad de las preguntas aplicadas por distintos entrevistadores. Sin embargo, nuestros entrevistadores fueron los mismos profesionales en las 2 entrevistas y fueron entrenados específicamente para este estudio. En tercer lugar, no se preguntó por el tipo de IU ni se recogieron datos sobre la comorbilidad de los sujetos del estudio.
Si la IU en los ancianos es muy frecuente, aumenta con la edad, tiene una baja tasa de remisión espontánea, tiende a empeorar en grado y se asocia con dependencia funcional, la tarea de los profesionales sanitarios es doble: por un lado, mediante la identificación y la intervención precoces, prevenir o retrasar la discapacidad funcional y otros factores de riesgo de IU modificables, y por otro, poner en marcha un programa de detección, diagnóstico y tratamiento de IU con el que se logre su remisión o, al menos, una disminución de la progresión de su severidad.
