En España y en el mundo, la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el sida son un grave problema de salud pública. Estamos en la tercera década de la epidemia, que podemos enmarcar en tres etapas diferenciadas.
En la década de los ochenta se produjo una rápida diseminación del VIH, que en España tuvo lugar principalmente a través de los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). Esto condicionó también la transmisión heterosexual y por vía perinatal, mientras la propagación entre varones homosexuales era más leve. La mortalidad por sida pasó a ocupar el primer lugar entre las causas de años potenciales de vida perdidos.
A principios de los años noventa empezaron a intensificarse los programas de prevención, especialmente los dirigidos a los grupos más susceptibles para la infección por el VIH, y se observó una disminución de la seroprevalencia en los UDVP, en los homosexuales y en las mujeres que ejercen la prostitución.
A mediados de los noventa, con cerca de 7.000 nuevos diagnósticos de sida y más de 5.000 muertes anuales, se fueron introduciendo los tratamientos antirretrovirales de gran actividad que incorporaban los inhibidores de la proteasa, con lo que se observaron descensos muy pronunciados en la incidencia de sida y en la mortalidad.
En la actualidad se estima que hay entre 110.000 y 150.000 personas vivas que padecen la infección por el VIH, y que cerca de una cuarta parte aún no sabe que está infectada. Podríamos decir, por tanto, que un 50-60% ha contraído la infección por su condición de UDVP y el 20-30% por prácticas heterosexuales de riesgo. Las prácticas homosexuales de riesgo supondrían un 15-25%.
Los datos epidemiológicos actuales de la infección por el VIH/sida1 indican un retroceso de la epidemia, con una disminución cercana al 60% en el número de nuevos diagnósticos de VIH desde principios de los años noventa; sin embargo, se detecta una interrupción en el descenso de la incidencia de nuevos diagnósticos de sida en España.
Entre los UDVP ha disminuido su seroprevalencia, así como el número de nuevas infecciones por el VIH. Por el contrario, la transmisión sexual ha ganado importancia, especialmente entre heterosexuales y en la mujer, porque en homosexuales también ha disminuido la seroprevalencia. Son las parejas sexuales de personas infectadas por el VIH, en especial parejas de UDVP, las que presentan una peor evolución. Las mujeres que ejercen la prostitución mantienen una seroprevalencia inferior al 2%.
La progresión de la infección por el VIH/sida está en retroceso, pero es necesario reducir drásticamente el intervalo entre el contagio y el diagnóstico de la infección por el VIH, durante el cual las personas pueden ir transmitiendo el virus y no beneficiarse de los tratamientos antirretrovirales, lo que afecta a la incidencia de sida y la mortalidad de la epidemia. También debemos trabajar en mejorar el curso de la epidemia en homosexuales y en parejas de personas infectadas por el VIH.
El otro gran reto es favorecer la adhesión a los tratamientos y evitar la resistencia a los antirretrovirales y las reacciones adversas a los medicamentos que obligan a retirarlos.
El Plan Multisectorial de la infección por VIH y sida en España, de 2001-20052, plantea con claridad objetivos e indicadores en la prevención, ubicándola en todo el marco asistencial, para aproximar las intervenciones preventivas y las asistenciales. En la población general hay personas que tienen un riesgo bajo de infectarse por el VIH y que acuden con frecuencia al sistema sanitario por motivos muy diferentes, que no tienen relación con el VIH, como ocurre en atención primaria o en ginecología.
En otras ocasiones, las nuevas infecciones se producen en el entorno de personas infectadas o con comportamientos de riesgo, que están en contacto habitual o esporádico con centros que atienden a drogodependientes, personas con enfermedades de transmisión sexual, personas con contactos sexuales esporádicos o mujeres que ejercen la prostitución.
Por este motivo, el Plan preconiza también la prevención en centros de enfermedades de transmisión sexual y propugna la vigilancia centinela de la infección por el VIH para monitorizar la infección en poblaciones específicas, elegidas por ser diana para las actividades de prevención (UDVP, mujeres que ejercen la prostitución, etc.).
Es en este contexto en el que debemos valorar y comentar el trabajo del Grupo EPI-VIH, grupo consolidado de investigación epidemiológica en el VIH3. Quizá debamos comentar que las personas que suelen acudir a estos centros alternativos, donde se realizan las pruebas diagnósticas del VIH de forma anónima y voluntaria, tienen un perfil de riesgo que no guarda proporcionalidad con la información de otro tipo de centros sanitarios.
Se observa que disminuye el número de diagnósticos de infección por el VIH, que ha pasado de 1.058 en 1992-1993 a 304 en 2000-2001; esta tendencia es general por categorías de exposición, excepto en las mujeres que ejercen la prostitución; el descenso es mucho mayor en UDVP. Del mismo modo, la prevalencia del VIH descendió del 14 al 2%, lo que se observa en todas las categorías de transmisión.
Probablemente, la disminución de UDVP se deba a un cambio hacia otras vías de administración y a los programas de disminución de riesgo (Programa de Intercambio de Jeringas, Programa de Mantenimiento con Metadona). Esto también provoca una reducción de los diagnósticos de infección por el VIH.
Los varones con relaciones homosexuales y bisexuales constituyen un grupo mucho más numeroso que en otros centros. Su número permanece más o menos constante y con una disminución de la prevalencia del VIH, en especial en los primeros años de la epidemia, que se ha estancado los últimos años, lo que parece indicar que determinadas conductas de riesgo permanecen en este grupo.
Las mujeres que ejercen la prostitución aumentan cuantitativamente sus demandas, colectivo en el que se ha incrementado la prevalencia de diagnóstico de infección por el VIH.
Las relaciones sexuales de riesgo constituyen la mayor causa de demanda, pero su prevalencia de VIH ha ido disminuyendo y paralelamente se ha producido una igualdad por razón de sexo.
¿Qué hemos de plantearnos hacia el futuro, cuando parece que no estamos diagnosticando a tiempo a las personas infectadas por el VIH, dado que un tercio de las personas que desarrollan sida no sabía que estaban infectadas por el VIH4? Estas deficiencias importantes en el diagnóstico precoz de la infección por el VIH, en especial en personas que no se identifican claramente con comportamientos de riesgo, condicionan la obtención de mejores resultados en el campo de la prevención y en la eficacia de los tratamientos antirretrovirales.
Hay que consolidar y mejorar las fuentes de información, por ejemplo, con los sistemas de vigilancia epidemiológica de nuevas infecciones por el VIH (Asturias, Navarra, La Rioja, Baleares)5, para conocer a tiempo las características de las personas que se están infectando por el VIH. Esta información es fundamental para planificar las intervenciones de prevención y control del VIH, así como para dar respuesta a las necesidades sanitarias y sociales de las personas que se están infectando en la actualidad.
También debemos avanzar en el control del VIH en poblaciones específicas elegidas por ser poblaciones diana para las actividades de prevención (UDVP, homosexuales, trabajadores/as del sexo).
Por otro lado, la atención primaria debe tener mayor protagonismo e implicación en la promoción de salud, referida fundamentalmente a pacientes no infectados y sin situaciones de riesgo, y en la prevención, para lo que debe aprovechar la continuidad o periodicidad de los encuentros clínicos con muchas personas de la comunidad, lanzar mensajes preventivos y, sobre todo, reafirmar conductas saludables.
La prevención no es tarea fácil, pues no hay demandas explícitas en el terreno preventivo. Éstas podrían ser, en los UDVP, una estrategia de reducción de riesgos; en la transmisión madre-hijo, la realización de la prueba del VIH a las mujeres con una relación sexual activa; además, la prevención laboral por accidentes percutáneos y conseguir que los conocimientos que tiene la población sobre la infección por el VIH conviertan sus hábitos saludables en duraderos.
Si queremos seguir avanzando en el conocimiento y control de la epidemia de la infección por el VIH, debemos situar como primer objetivo la prevención, ubicándola en todo el marco asistencial, y aproximar las intervenciones preventivas y las asistenciales. La atención primaria debe tener un papel más activo6.
Puntos clave
* La infección por el VIH/sida es un grave problema de salud pública, aunque la epidemia retrocede.
* Hay un elevado número de personas que desarrolla sida que no se conocían infectadas por el VIH.
* Los centros alternativos dan cobertura a la demanda de unos grupos de población determinados.
* La atención primaria tiene un papel fundamental en el diagnóstico precoz de la infección por el VIH.
