Introducción
En la práctica diaria del médico de familia es cada vez más frecuente la atención a pacientes con problemas de tipo psicosocial. La prevalencia de los trastornos mentales en atención primaria (AP) ha sido objeto de numerosos estudios y se sitúa entre un 24 y un 30% en nuestro medio1,2. Sin embargo, sólo entre un tercio y la mitad de los casos son reconocidos correctamente por el médico de AP3.
El médico de AP ha dejado de ser un mero «filtro» hacia los sistemas especializados y en este momento es una figura clave en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales4. La relación entre el equipo de salud mental (ESM) y el de AP se considera insuficiente, a pesar de que ambos desarrollan su trabajo en la comunidad y tratan a pacientes comunes y enfermedades muy relacionadas entre sí5,6. Son muchos los factores que influyen en el reconocimiento de la enfermedad por el médico de AP y en su relación con el ESM. Entre éstos está, por una parte, la actitud que presenta frente a la enfermedad mental7 y, por otra, la autopercepción de los conocimientos en esta materia.
Para medir las actitudes hacia el enfermo mental, entre los cuestionarios más difundidos sólo existe una versión adaptada al castellano del Cohen y Struening hecha por Ylla et al8. En España se han llevado a cabo estudios de actitudes en diversos grupos poblacionales y se ha observado una actitud negativa en la población general hacia el enfermo mental9, con diferencias según la clase social, el nivel educacional y el grupo profesional10. Nosotros creemos que la reforma de la psiquiatría y su acercamiento a la comunidad tiene como resultado una mejora de las actitudes hacia la psiquiatría y el enfermo mental, tanto en la población general como en el personal sanitario. Con el presente estudio nos proponemos: a) medir la fiabilidad de una escala de actitudes y conocimientos del personal sanitario de AP (médicos/enfermeras) hacia la salud mental y el centro de salud mental (CSM), y b) conocer ambos aspectos y su asociación con variables demográficas y laborales.
Pacientes y método
Población de estudio y muestra
Médicos (no pediatras) y personal de enfermería de los centros de AP cuyos CSM referentes se hallan en un área urbana de Guipúzcoa y que se encontraban en activo en abril de 1999 (fecha de envío de la encuesta; n =141). Asumiendo un 20% de pérdidas, quedarían 113 sujetos, número que nos permitiría estimar medias en las escalas de actitudes alejadas un máximo de 0,5 puntos de la media observada (programa nQuery Advisor 3.0).
Recogida de variables
El cuestionario autoadministrado y anónimo va precedido de una carta de presentación en la que se informa del estudio, un apartado con datos sociodemográficos y laborales, y la encuesta sobre actitudes y conocimientos (material adicional en la versión electrónica). Los ítems que integran dicha encuesta han sido extraídos de cuestionarios previos9-11 y, principalmente, de un estudio anterior realizado en una comarca de Bizkaia por Mendezona et al12. La validez de su contenido fue revisada por un grupo de expertos que incluía a profesionales de salud mental y AP, que redujeron o añadieron ítems en función de los datos que se ha creído necesario obtener para nuestro estudio. Finalmente, el cuestionario consta de 46 ítems tipo Likert. El cuestionario fue entregado personalmente al coordinador de cada centro de salud, previo aviso telefónico, y recogido a los 15 días.
Análisis estadístico
El análisis de las escalas de actitudes y conocimientos consistió, en primer lugar, en un análisis factorial de correlaciones para extraer los factores principales. Para obtener estimadores de los factores comunes se utilizó el método de ejes principales y rotación oblicua. Se excluyeron los ítems que tenían una escasa correlación con dichos factores. Posteriormente, se invirtieron los ítems negativos y se realizó un análisis de fiabilidad, calculándose el coeficiente alfa de Cronbach como estimador de la consistencia interna.
Para valorar las los actitudes y conocimientos percibidos, las escalas se describieron mediante la media y su intervalo de confianza (IC). Los ítems independientes se agruparon en 3 categorías: en desacuerdo, indiferente y de acuerdo, y se describieron mediante proporciones. La asociación de las escalas con la edad (en 3 grupos), sexo, profesión, años de experiencia (< 5, > 15), tipo de contrato y modelo de atención se midieron mediante la prueba de la t de Student o el análisis de varianza. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de la *2.
Resultados
De las 141 encuestas entregadas se recogieron 99 (70% de respuesta): un 60% eran médicos, el 70% mujeres, la edad media era de 45 años, el 78% llevaba más de 15 años trabajando en ese puesto, el 82% con contrato fijo y el 88% en un modelo de atención de tipo jerarquizado.
En el análisis factorial se obtienen 5 factores cuya composición y fiabilidad se presentan en la tabla 1. El factor 1, «cursos», se refiere a la predisposición a la asistencia a cursos en materia de salud mental; el factor 2, «conocimientos», está en relación con la autopercepción de conocimientos en salud mental y la capacidad de abordaje de esta enfermedad; el factor 3, «tratamiento mayor», hace referencia a la dificultad en el abordaje y tratamiento de las enfermedades mentales propias del segundo nivel asistencial; el factor 4, «tratamiento menor», se refiere a la dificultad del tratamiento de las enfermedades mentales frecuentes en las consultas de atención primaria y, por último, el factor 5, «atención por el CSM», se refiere a la opinión sobre la calidad de la atención recibida en el CSM.
En la tabla 2 se presenta el rango, la media y el intervalo de confianza del 95% para cada escala. Hay que resaltar la buena predisposición de los profesionales de AP para asistir a cursos de salud mental. Se perciben como insuficientes los conocimientos en psiquiatría y hay dificultades, tanto para tratar las enfermedades mentales «mayores» como las «menores».
El 93% está en desacuerdo con la afirmación: «es poco lo que se puede hacer por los pacientes psicóticos, excepto cubrir sus necesidades básicas». Tan sólo un 13% considera que convendría estar prevenido frente a los «locos». En la figura 1 se comparan las puntuaciones de cada escala para médicos y enfermeras. En el grupo de enfermeras no se ha observado una asociación de las actitudes o los conocimientos con las variables independientes. Para los médicos, las diferencias se presentan en la tabla 3.
Figura 1. Comparación de la puntuación media de cada factor entre profesionales.
Discusión
Más del 80% de los encuestados tiene actitudes favorables hacia los enfermos psiquiátricos, así como buena disposición para asistir a cursos en materia de salud mental. A pesar de que el 85% está de acuerdo en la existencia de un CSM en la zona, la relación con estos profesionales y la atención que prestan a los pacientes se considera no satisfactoria. No se han encontrado diferencias en las actitudes ni en los conocimientos entre los médicos de familia con formación vía MIR y no MIR, a pesar de que el programa formativo MIR incluya formación en salud mental.
La tasa de respuesta es ligeramente inferior a las cifras de respuesta comunicadas por otros estudios13,14. El estudio de las actitudes se encuentra con dificultades de tipo conceptual y metodológico13. La escasez de escalas actualizadas para el ámbito del estudio provoca la utilización de escalas de elaboración propia analizadas ítem a ítem, lo que disminuye su fiabilidad y dificulta la comparación de resultados.
Entre los ítems analizados de forma independiente, hay uno que puede resultar contradictorio: «aunque algunos pacientes psíquicos parece que están bien, sería peligroso olvidar por un momento de que están mentalmente enfermos». El 85% está de acuerdo con esta afirmación, y consideramos que se debe a que, al igual que en el abordaje de otro tipo de enfermedades, el descuido de los síntomas y del tratamiento de la enfermedad podría tener consecuencias negativas para el paciente, más que tratarse de una forma de discriminación. En los trabajos revisados en la bibliografía y referidos al personal sanitario encontramos resultados similares a los del presente estudio en cuanto a considerar la enfermedad mental como otra enfermedad cualquiera y a la psiquiatría como una ciencia13.
Tanto médicos como enfermeras tienen una actitud positiva hacia el enfermo mental; sin embargo, en cuanto a la actitud hacia la psiquiatría y los CSM para el colectivo de enfermería, se observan resultados dispares4,13,15. Esta falta de homogeneidad en el resultado podría corroborar el hallazgo del presente estudio de la menor implicación del personal de enfermería de AP en el abordaje de las enfermedades mentales. En términos generales podríamos concluir que, más que la actitud negativa hacia el enfermo mental, lo que se observa es una dificultad en su manejo por la percepción de la falta de conocimientos de esta enfermedad. El personal sanitario de AP conoce y valora la influencia de los factores psicológicos en la práctica clínica diaria y se percibe como deficiente la relación con el CSM. Hay que destacar el interés que muestran los profesionales en mejorar su formación en salud mental.
A la luz de los resultados obtenidos en este estudio, nos parece importante poner en marcha acciones encaminadas a mejorar la colaboración y el apoyo entre las estructuras básicas de salud y las unidades de salud mental. Para ello, se debería establecer cuál es el modelo idóneo para cada ámbito, partiendo de la base de la bidireccionalidad. Sería necesario definir el papel de la enfermería en el seguimiento de los pacientes con trastornos mentales.
