El interesante artículo de Casado et al arranca citando la novedad que supone en España el mercado de medicamentos llamados genéricos y describe su desarrollo normativo con detalle. Estas medidas van dirigidas a favorecer la implantación de los medicamentos genéricos y, por supuesto, a intentar la contención del gasto público en farmacia. Además, plantea otro aspecto más novedoso, poco tratado en los medios de comunicación y poco analizado por los propios médicos y farmacéuticos: el grado de aceptación real por parte del ciudadano-usuario-paciente de la prescripción de un medicamento genérico, y de la sustitución de uno de marca por un genérico. El estudio va dirigido a conocer el grado de consentimiento del ciudadano a la sustitución, una vez que ha recibido una correcta información sobre el problema de salud, y de las características del medicamento recomendado y prescrito con cargo a la Sanidad Pública. Es lo que hoy día conocemos como consentimiento informado.
Las especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) llevan en nuestro mercado poco más de 5 años1. A esta medida le ha seguido la creación de los precios de referencia para los grupos o conjuntos homogéneos de especialidades farmacéuticas. Éstos deben tener, al menos, una EFG, ser bioequivalentes entre ellos e ir identificados con las siglas EQ2. A estos cambios estructurales les precedieron la eliminación de la financiación pública (listas negativas) de más de 1.500 especialidades farmacéuticas. Estas exclusiones, realizadas tanto por el PSOE en 1993 como por el PP en 1997, se argumentaron en la necesidad de contener el gasto sanitario en medicamentos y se sustentaron en comisiones de expertos, como la que elaboró el Informe Abril-Martorell de 1991 o como la que elaboró durante 1993 el informe sobre indicadores cualitativos3, y que clasificó toda la oferta de medicamentos de España por su calidad potencial o valor terapéutico conocido. Hoy día, y utilizando términos de medicina basada en la evidencia, estableceríamos diferentes grados de recomendación para cada uno de los medicamentos en función del grado de evidencia científica.
Estas medidas, pedidas por sectores profesionales4 y por el propio Parlamento, se pusieron en marcha cuando los responsables políticos (a semejanza de Alemania, Países Bajos, Dinamarca, Suecia y Noruega) llegaron a la certeza de que las medidas coyunturales para la contención del gasto tomadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo con pactos con los colegios de farmacéuticos y con Farmaindustria (como el retorno del 0,7-1,6% de sus ingresos) eran insuficientes y el gasto real seguía aumentando inexorablemente año tras año por encima del PIB.
Todo el desarrollo normativo y la puesta en marcha de estas medidas estructurales fue dirigido a modificar la oferta de medicamentos con EFG y el abaratamiento de las especialidades «de marca» al introducir otra novedad como la posibilidad del copago (el ciudadano abona una parte del precio total del medicamento si prefiere una marca determinada más cara que el precio de referencia) o la sustitución en unos supuestos concretos en el momento de la dispensación en la farmacia. Para favorecer la colaboración de las oficinas de farmacia se pactó un aumento en los márgenes comerciales del farmacéutico del 27,9 al 33% en las EFG. A los médicos prescriptores de algunas comunidades autónomas, y no en todos los casos, a diferencia del aumento del margen comercial de los farmacéuticos que es fijo y universal, se les propuso incentivos e intervenciones específicas para favorecer la prescripción de medicamentos genéricos pero siempre sujetos a objetivos temporales pactados a través de los contratos programa (INSALUD) o en pactos específicos (tramos de farmacia en el caso de Cataluña)5. Para favorecer la colaboración del ciudadano el Ministerio de Sanidad y Consumo y las comunidades autónomas desarrollaron una campaña de información al público en general durante algo más de 20 días y con un coste cercano a los 2 millones de euros.
Entre los efectos colaterales de las nuevas medidas cabe citar el fomento de prácticas irracionales en el momento de la dispensación en la oficina de farmacia y del que vale la pena realizar un breve comentario para estimular el debate. Se trata de la práctica de las «bonificaciones» con producto (entrega de medicamentos y productos sanitarios por un valor que puede llegar a superar el 100% de las compras en algunos casos) que algunas compañías farmacéuticas de EFG realizan a las oficinas de farmacia y que está provocando que muchas de éstas, a su vez, practiquen la sustitución, dispensando las EFG «bonificadas» a cambio de las EFG prescritas por el médico. Esta práctica conlleva la desorientación y confusión del ciudadano por cambios continuos sin percibir beneficios directos y el desinterés del médico, que prefiere prescribir uno de marca. A este respecto el INSALUD realizó avisos de que la sustitución de un genérico por otro debía ser excepcional y no la norma. El pasado mes de junio, y por segunda vez, la Dirección General de Farmacia (DGF) ha vuelto a llamar la atención de Farmaindustria sobre la práctica de «bonificaciones» a farmacias en EFG financiadas por el Sistema Nacional de Salud (SNS).
El mercado de genéricos se ha estancado y no sobrepasa el 5-6% de la facturación del SNS, y ha defraudado las expectativas de los profesionales interesados, del Ministerio de Sanidad y Consumo y de las compañías de genéricos. El Ministerio de Sanidad y Consumo se mostraba aparentemente satisfecho por un crecimiento del gasto farmacéutico inferior al 10% anual durante los años 2000 y 2001 al bajar las compañías de marca los precios para ajustarlos al precio de referencia. Pero el análisis del gasto de los primeros meses de 2002 ha hecho saltar todas las alarmas al dispararse el gasto sobre el año anterior entre un 12 y un 13% de promedio en España y con algunas comunidades autónomas que sobrepasan el 16%.
Desde la óptica de los médicos prescriptores, hay que continuar profundizando en las políticas de incentivos a los médicos prescriptores. Esto es necesario si se quiere generar cultura de cambio en unos hábitos que están muy arraigados. Por otro lado, los médicos prescriptores solicitan, de forma clamorosa, que la Administración no sea permisiva, como hasta ahora, con el incumplimiento de la normativa vigente sobre sustitución de medicamentos en las oficina de farmacia. Hay que llamar la atención de la Dirección General de Farmacia (DGF) para que los grupos de expertos que la asesoran en temas de «prescripción y dispensación» no estén sólo integrados por «expertos en dispensación» como son los farmacéuticos6. Respetando a los profesionales que participan con su esfuerzo en este asesoramiento, el análisis de los problemas de la indicación y de la prescripción de medicamentos y las propuestas de mejora no puede dejarse exclusivamente en manos de expertos en la dispensación de medicamentos.
Como se demuestra en el trabajo de Casado et al de este número, la proporción de respuestas positivas de los pacientes que, tras una explicación adecuada, aceptan el cambio de un medicamento de marca a una EFG es bastante elevada. Todo esto con escaso malestar por su parte y con escaso desgaste por parte del médico. Este trabajo viene a reforzar las buenas impresiones recogidas a través de encuestas realizadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo y por algunas comunidades autónomas, además de informes positivos del Congreso de los Diputados y del Consejo Económico y Social.
En resumen, buena nota para los ciudadanos, que con una adecuada información llegan a entender y a colaborar en la prescripción de genéricos y mala para las autoridades sanitarias con capacidad reguladora que toman medidas coyunturales de carácter fundamentalmente económico y no hacen énfasis, o no muestran continuidad, en sus iniciativas incentivadoras para fomentar el mercado de las EFG que han demostrado ser eficaces y eficientes6, y porque no van al fondo del asunto cuando es conocido que más de la mitad del crecimiento anual de la factura en farmacia se debe a la introducción de nuevos fármacos en el sistema, cada vez más caros; hacia aquí van encaminadas las propuestas de los expertos. Esperemos que la nueva Ministra de Sanidad recoja la esencia de las medidas incluidas en el Real Decreto de precios de referencia2 en vigor desde 2000.
