Tras la guerra étnica que asoló Ruanda el verano de 1994, urgía la ayuda sanitaria en ese país cuya infraestructura había sido destruida casi por completo. Fue en esos momentos cuando muchas organizaciones no gubernamentales (ONG) desarrollaron proyectos de emergencia que mejorasen la situación en ese maltrecho país.
Aprovechando la experiencia que viví como director médico en la organización de un centro de salud rural en el noroeste de Ruanda, cerca de Giseni, zona de repatriación de refugiados en el Zaire, me hago las siguientes reflexiones acerca de cómo elaborar un proyecto sanitario en un país necesitado.
Génesis del proyecto
Afortunadamente, la mayoría de las veces un proyecto se organiza y elabora en el mismo país al que se destina. Está preparado por la gente que conoce el lugar y las necesidades a suplir, que conoce la población, su ambiente, los medios con que se cuenta. En el caso concreto de nuestra misión en Ruanda, se aprovechó la infraestructura que nuestra ONG tenía ya en el país, con varios centros sanitarios implantados desde hacía algún tiempo, y actuando desde el mismo momento en que se inició el desastre de la guerra, en el lugar mismo de la catástrofe.
Pero, desgraciadamente, no suele haber una adecuada información para el grupo de ayuda que acude al país. Muchas veces no se sabe cuáles son las necesidades concretas que hay que subsanar, qué se espera de nosotros, qué tipo de ayuda humana sería la más adecuada por su experiencia o especialización. En ocasiones no se sabe de qué material va a disponerse allí y cuál sería el imprescindible o importante a llevar. Desde el punto de vista sanitario puede desconocerse cuál es la patología predominante, qué tipo de población habrá que asistir y de qué medicación disponer y de cuál carecen.
En definitiva, en ocasiones existe el peligro de que la ayuda a países del Tercer Mundo se lleve a cabo más con el corazón que con la cabeza. Y aunque, evidentemente, se necesita mucho valor y coraje, mucho «corazón», para lanzarse a una experiencia de ayuda sanitaria en un país necesitado de los trópicos, para que la ayuda sea eficaz y provechosa, se necesita mucha cabeza para planearla y ejecutarla con el mejor aprovechamiento de los medios de que se dispone.
Hoy día, disponiendo de teléfono; de fax, sea directo o a través de un país intermediario (como Kenia o Zaire en nuestro caso), la previa preparación, tras intercambios de ideas de los responsables del proyecto allá y aquí, aunque represente algunos días de demora, que por lo demás generalmente se pierden en otras cuestiones menos importantes, puede significar la diferencia entre el fracaso o el éxito de una misión.
Características personales para un proyecto sanitario
Hay que tener en cuenta que la elección de las personas va a depender del tipo de proyecto y del lugar a realizarlo. Y hay que ser exigente para que se cumplan las características teóricas más adecuadas, lo cual no significa que sólo las personas que posean unas condiciones intelectuales o de experiencia profesional fuera de lo común serán capaces de llevar a cabo una acción sanitaria de emergencia. No obstante, es imprescindible una selección para elegir la mejor mujer o varón para cada empresa, siendo preferible no iniciar el proyecto a intentar realizarlo con las personas no adecuadas.
Las motivaciones psicológicas para lanzarse a un trabajo sanitario en las precarias situaciones de países del Tercer Mundo pueden ser variadas. La vocación profesional o religiosa de ayuda desinteresada es fundamental. Pero además, y también es importante, una motivación enardecida por intereses científicos o un espíritu entusiasta por la aventura puede ser deseable. Quienes están desengañados por la moderna picaresca de las «zancadillas» urbanas, aspirando a una vida más sencilla y tranquila, son con frecuencia miembros felices y satisfechos del equipo. Los idealistas puros, quienes buscan la gloria y los que tienen ambiciones secundarias, se desilusionan fácilmente y suelen tener menos resistencia mental. Es imprevisible la conducta de los que tratan de escapar de unas responsabilidades domésticas o laborables, o de un problema financiero. Y son inaceptables, por su propia seguridad y la de los demás miembros del grupo, los que tienen trastornos de la personalidad, procesos psiquiátricos, antecedentes de sonambulismo, intentos de suicidio o abuso de sustancias químicas o farmacológicas.
El estado de salud de cada uno de los miembros de la expedición ha de ser verificado. No es lógico aceptar dentro del grupo expedicionario personas con enfermedades crónicas que pudieran agravarse en un momento dado. Hay que tener en cuenta que las condiciones sanitarias en los países receptores son muy precarias. Ese es el principal motivo por el cual se va allí. Y no se puede arriesgar el éxito de la expedición a la probable incapacitación física de una crisis de asma, un cólico renal o hepático, una descompensación diabética o una hemorragia digestiva por úlcera. Y no sólo hay que disuadir a los que presentan ese tipo de enfermedades debido al riesgo importante para su vida, sino también por el bloqueo que su enfermedad puede suponer para el resto del grupo en la ejecución del proyecto.
Un chequeo clínico y analítico previo al viaje es importante. Verificar el estado de salud completando el estudio con una analítica sanguínea y de orina, electrocardiograma y radiografía de tórax debiera ser preceptivo, con miras incluso al seguro de vida y accidentes o para reclamaciones de perjuicios supuestamente sucedidos en misión, tratándose de hecho de trastornos ya existentes.
Conocer el grupo sanguíneo de cada uno de los miembros del equipo, haciendo incluso pruebas cruzadas con miras a la posibilidad de transfundirse mutuamente en caso de necesidad, pudiera ser de importante utilidad en alguna circunstancia. Una revisión seria y exhaustiva de la salud dental para sanear la boca y no necesitar cuidados de dentista, escasos o imposibles, puede ser imprescindible para evitar pasar malos momentos con dolor de muelas. En toda Ruanda había un solo dentista cuando nosotros estuvimos. Y no ejercía. No podía ejercer, aunque hubiese querido, por falta de material.
Experiencia profesional
La experiencia sanitaria es fundamental. Bien es cierto que a veces más hace el que quiere que el que puede. Y que un sanitario bien dispuesto y con sentido común siempre puede llevar a cabo grandes labores si pone entusiasmo. Pero es imprescindible un mínimo nivel de experiencia. Sobre todo porque allí donde vayamos también hay personal dedicado a la sanidad, con experiencia a su nivel, y nos sentiríamos muy defraudados si comprobáramos que no llegamos a aportarles ninguna enseñanza. De ahí que haya que tener un sentido de la especialización en relación al proyecto a realizar.
El reciclaje con miras a recordar técnicas o iniciarse en algunas actuales más perfeccionadas o con material más moderno, también es importante. Hay que contactar a colegas de hospital para que se nos permita la asistencia a la sala de partos, asistir en quirófano, ayudar en la cesáreas, realizar suturas, etc. Algunos de estos colegas nos han podido repasar en una hora patologías olvidadas que se podrían presentar en situaciones de emergencias, y que hubiéramos tardado días de estudio en comprender, de no haber sido por su ayuda.
Y por último la bibliografía. Hay que ir preparado, tanto habiendo revisado antes de partir los temas y enfermedades que, de manera predominante, se nos van a presentar allí, como llevar un mínimo de libros y apuntes de los que echar mano en aquellas latitudes y que pueden aclararnos muchos conceptos. Libros escuetos y prácticos, esquemáticos. Como los editados por Médicos sin Fronteras; la Guía terapéutica antimicrobiana, de Stanphord; el Manual Merck; Tropical and geografical medicine, de Keneth S. Warren/Adel A.F. Mahmond, de McGraw-Hill, o algunos otros que podrían aconsejarnos compañeros con mayor experiencia práctica y teórica de la medicina tropical.
Es conveniente un buen conocimiento del idioma, tanto del que se hablará con el intérprete (esencialmente inglés, francés, portugués, español), como el del país al que se vaya, así como también disponer de un pequeño vocabulario de las expresiones más usuales del dialecto que habla el pueblo llano del país al que se va, lo que permitirá romper la «barrera cultural» que nos separa de aquellas personas.
Así pues, teniendo en cuenta que para organizar un adecuado grupo que realice un proyecto sanitario va a depender de cuáles sean la características personales de sus componentes, sería interesante que la dirección de la ONG dispusiera de unas fichas, lo más completas posible, de cada uno de los sanitarios que voluntariamente estuvieran dispuestos a colaborar en algún proyecto en países del Tercer Mundo, lo que facilitaría la elección de la persona en función del proyecto.
Precauciones personales
En la preparación del proyecto sanitario hay que suplir unas necesidades individuales. Cada uno de los miembros de la expedición debe encontrarse en un estado inmunitario lo más adecuado posible. Debe haber sido vacunado contra la fiebre amarilla, por lo demás obligatoria legalmente en muchos países de África, disponiendo del correspondiente certificado internacional. También son necesarias las dosis de recuerdo reciente de las vacunas contra difteria, tétanos y poliomielitis. Es recomendable en general la vacunación de fiebre tifoidea y hepatitis B. Supeditado al país donde se vaya a viajar hay que pensar en vacunarse contra la encefalitis japonesa, hepatitis A, meningocia (A+C) e incluso la rabia.
En muchos de los países a los que se viaja, con proyectos de ayuda se puede enfermar de paludismo, de ahí que la profilaxis antipalúdica sea obligada: mosquiteras protectoras y repelentes de insectos para aplicar sobre piel y ropa, espirales de pelitre de combustión lenta o aerosoles ambientales. La quimioprofilaxis antipalúdica, con la medicación más adecuada según la zona de trabajo, sensible o resistente a la cloroquina, y que habrá que iniciar unos días antes del viaje al país, manteniéndola hasta varias semanas después. Y por último, disponer de medicación de rescate para utilizar en el país de estancia, en caso de enfermar a pesar de todas las precauciones.
Hay que prevenir la posibilidad de enfermedad diarreica. Por lo tanto, si no se nos asegura la presencia de agua potable, o bien que nos proporcionarán allí medios para potabilizarla, conviene que nos proveamos de un pequeño artilugio para filtrar el agua, con los filtros suficientes, de lejía (hipoclorito sódico: 2 gotas por litro de agua), pastillas de sal de plata, u otros productos capaces de hacer el agua apta para la bebida. Para mayor seguridad cabe utilizar 2 métodos de desinfección, por ejemplo la lejía y la filtración consecutiva, con lo que además de librar al agua de mayor número de microbios, mejoramos en algo el sabor a cloro. Por último, no está de más llevar algunas dosis de medicación antidiarreica, antibióticos y astringentes, para el caso de sufrir alguna gastroenteritis aguda.
Equipo médico personal
Cada uno de los miembros del proyecto, sobre todo si es sanitario, debe proveerse de un equipo médico personal para sus propias necesidades. Debe tener presente que es para su propio uso en caso de urgencia, y que por lo tanto no debe utilizarlo para otros pacientes de no ser estrictamente imprescindible. El día de su regreso lo podrá ofrecer para uso de los que quedan, con las explicaciones oportunas para su correcto empleo. Como lista orientativa, y al margen de lo que esté habituado a utilizar o necesite, se podría considerar llevar lo indicado en la tabla 1.
Equipaje individual
La elección de la ropa a llevar va a depender de las condiciones climáticas del país a donde se viaje. En general siempre se lleva exceso. Hay que tener en cuenta la posibilidad de lavarla. La elección del calzado también dependerá de las circunstancias: ¿bota resistente, botas de agua, zapatillas...?
Lógicamente, la comida se obtendrá en la zona de actuación, pero dado su poco volumen y peso podemos pensar en ofrecernos algún pequeño capricho, como sería algunas bolsitas de tisana, barritas energéticas, frutos secos, leche condensada o un poco de chocolate (a gusto del consumidor). Y que por supuesto se repartirá, como una gran celebración, con el resto del grupo.
No hay que olvidar toda una serie de utensilios que nos pueden ser útiles en un lugar donde sería difícil obtenerlos, como lo indicado en la tabla 2.
Material sanitario
Cuando el grupo de ayuda para un país necesitado está constituido con una finalidad sanitaria, hay que proveerse de un equipo médico sanitario que será más o menos amplio dependiendo de lo que podamos encontrar en el lugar a donde vayamos, y del previsible número de personas que tengamos que atender.
En la tabla 3 se indica lo que consideramos imprescindible.
El módulo de cura de heridas, como todo material, se adaptará también a la experiencia de tipo sanitario que tengan los componentes del grupo. No obstante, su composición básica será la indicada en la tabla 4.
En general, igual que todo el equipo sanitario que llevemos, debe protegerse en cajas herméticas, identificando lo que contiene cada una de ellas. Lo que tenga que mantenerse estéril estará bien cerrado en su envase o con un producto esterilizante, solución líquida o pastillas de formalina, por ejemplo.
El módulo para traumatismos consistirá, como mínimo, de los elementos señalados en la tabla 5.
La medicación de urgencia estará fundamentalmente constituida por el módulo de inyectables. Hay que estar familiarizado y dominar el manejo e indicaciones de todos estos fármacos, incluso tener de antemano, por escrito, sus características de empleo, dosis, etc., así como protocolos para las situaciones de urgencia que se pueden presentar con más frecuencia. La lista propuesta ha de ser necesariamente reducida y tal vez haya que ampliarla si la acción terapéutica imprescindible en determinada patología no puede ser suplida por alguno de los indicados, en número escaso, en razón de una simplificación eficaz.
El módulo para afecciones respiratorias para casos de reanimación cardiorrespiratoria constará de todos los elementos que se citan en la tabla 6.
Como instrumental variado, pensar en todo aquello que se suponga no se vaya a encontrar en el país de destino y que creamos de importancia, siempre que no ocupe mucho volumen, y así como ejemplo orientativo se podría pensar en los elementos que facilitan maniobras o exploraciones complementarias, caso de los indicados en la tabla 7.
Habría que añadir que es excepcional la mordedura o picadura de animales venenosos, arañas o serpientes, por ejemplo, por lo que hay que desmitificar ideas obsesivas en ese sentido. Basta con unos conocimientos básicos de actuación. Sin embargo, la necesidad muy frecuente de atender a accidentes de circulación y atropellos de peatones, motivaría un mayor interés de preparación para la patología traumática.
Contactos sociales
Una vez llegados al país necesitado, hay que tener en cuenta los contactos sociales a realizar. Algunos de ellos ya se habrán preparado desde nuestro domicilio obteniendo los nombres y las direcciones. Son importantes las relaciones que podamos establecer en el país del proyecto, por la ayuda mutua que se pueda llevar a cabo. Habrá que tener en cuenta:
Contactar con la embajada o consulado de nuestro país responsable de esa zona, si lo hubiera. En ocasiones la sede se halla en otro país.
Presentarse a las autoridades locales de la población en donde se va a desarrollar el proyecto. En general son muy sensibles a que se les tenga en cuenta, aunque sólo sea de forma protocolaria.
Ponerse en contacto con las otras ONG que operan en las cercanías. Vale la pena aunque únicamente sea por el estímulo moral mutuo de sentirse acompañados en labores similares. Además, en ocasiones, el intercambio de información sobre los proyectos que se están realizando facilita nuestro trabajo.
También es interesante ponerse en contacto, visitar o ir a saludar a las persones influyentes en la comunidad: maestro, cura o pastor, curandero, etc. Hay que darles a entender que vamos allí a ayudar y a colaborar en lo que ellos ya están haciendo, aunque aportando diferentes medios y conocimientos. Muchas veces, de la actitud que las personas influyentes adoptan hacia nuestro proyecto sanitario dependerá su éxito o fracaso. No obstante, tendremos que tener claro de antemano hasta dónde ceder para agradarles.
Con nuestra llegada al país necesitado de nuestra ayuda, un mundo, en general desconocido, se abre ante nosotros. Y aunque previamente nos hayamos informado en libros, artículos, comentarios, etc., la realidad suele ser bien distinta. Porque cada uno, como los ciegos de la fábula del elefante, nos explicará cómo es según lo que hayan apreciado: ¿la trompa, el colmillo, la pata...? Así pues, de entrada, adaptación y paciencia. La organización con la que vamos posee una infraestructura en ese país, más o menos desarrollada, pero que es lo único con lo que contamos al llegar. Y hay que adaptarse. Hay que tener en cuenta que las motivaciones, los tiempos de ejecución, los compromisos, son muy diferentes de los acostumbrados en nuestro país. Todo es aproximado y relativo. Cultivar la paciencia y observar aprendiendo puede ser una buena ocupación los primeros días.
Actividad sanitaria
Un trabajo sanitario preparatorio importante consistirá en verificar de qué material sanitario y medicación disponemos y cuál va a ser la patología predominante con la que nos vamos a encontrar. De esta forma, podemos elaborar protocolos de tratamiento adaptados a los medios que tenemos y a la realidad de los problemas. Tendremos así, por escrito, una documentación práctica, de consulta permanente, que nos facilite la terapéutica de las afecciones más frecuentes con sólo una ojeada, y que podrá utilizar cualquier sanitario en ese lugar y con esos medicamentos, siempre que disponga de un elemental criterio diagnóstico.
A modo de ejemplo, se puede indicar, como resultado del control estadístico que llevamos en el Centro de Salud de Rwankeri (Ruanda), las enfermedades de mayor prevalencia en esa zona que en relación a los enfermos visitados se referencia en la tabla 8. Con menos incidencia, pero también de relativa frecuencia, casos de: abortos, partos complicados, traumatismos, tétanos, otitis, etc.
No hay que olvidar que la patología era la que se daba en ese ambiente y condiciones climáticas en que trabajamos. Nos encontrábamos en una zona rural agrícola, a 1.800 metros de altitud y en época de lluvias. Además, los condicionantes sociales son también importantes, como el hecho de acudir hacia esas poblaciones refugiados provenientes del Zaire, y que nos aportaban casos de paludismo que no hubieran existido allí de otra forma. Disponer de todos estos datos de antemano puede facilitar nuestra labor sanitaria.
Logística del proyecto
Es indispensable conocer la situación geográfica de nuestro emplazamiento, sus alrededores, las vías de comunicación, lugares de aprovisionamiento (mercados, puestos de venta de carbón, etc.), grupos o entidades de apoyo (misiones sanitarias, hospitales, tropas de cascos azules, policía o ejército del país, si existen, etc.) y prever cómo evacuar y a dónde desplazarse y con quién ponerse en contacto en caso de necesidad.
Una faceta que consideramos trascendente en cualquier proyecto de ayuda en países necesitados es el contrato de personal en el lugar de trabajo. Es una manera importante de ayudarles y una forma imprescindible de hacer más eficaz nuestra labor. Sin ayuda para trabajos manuales, limpieza, traducción, asistencia sanitaria, etc., sólo se conseguiría un mínimo porcentaje de nuestro proyecto. De ahí que, si además del dinero de los organizadores, podemos disponer en metálico dinero aportado por nosotros mismos, familiares, amigos, donativos recaudados en iglesias, en actos culturales, etc., su mejor utilidad consistirá en pagar jornales de trabajo en la misión.
Los medios logísticos para llevar a cabo un proyecto en una situación como la que se vivía en Ruanda en 1994 obliga a disponer como mínimo de:
Una emisora de radio capaz de ponerse en comunicación con la central de la organización en nuestro caso en Kigali, así como con otros grupos sanitarios de diferentes proyectos, e incluso con gente de Nairobi o Burundi. Esto exige unos mínimos conocimientos de la técnica de radiotransmisión, así como tener una cierta soltura en el inglés coloquial. La sensación de no sentirse solo, de saber que detrás de ti hay muchos que te ayudan y sostienen, es fundamental para seguir estando con ánimos.
Un vehículo «todo-terreno», en buenas condiciones, con el que seamos capaces de desplazarnos adecuadamente, proveernos de medicación, material sanitario, alimentos, etc., según se vayan consumiendo, y que permita también evacuaciones tanto propias como de enfermos en caso de imprescindible necesidad. No obstante, hay que evitar a ultranza que el vehículo se transforme en un taxi para gente ajena al proyecto, o en un vehículo de paseo turístico.
Es de interés primordial disponer de un chófer bilingüe, o en su lugar un acompañante del país, que domine nuestro idioma y los dialectos de la zona. Controles en carretera de soldados armados, la gente que te aborda en demanda de algo, recabar información en la búsqueda de algún lugar, todo se ve simplificado gracias a que viaje con nosotros un nativo.
Y por último, lo que en nuestro ambiente y modo de vida resultaría extraordinario es de obligada necesidad en todo proyecto tropical: disponer de un cocinero. Nosotros tuvimos la suerte de contar con Alphonsine, viuda de un médico tutsi muerto en el genocidio ruandés, y que recordamos con agradecimiento. Es difícil suponer el abnegado y penoso trabajo de un cocinero en aquellas circunstancias. Su jornada se inicia una hora antes que los demás, pues tiene, con paciencia, que encender el fuego con carbones y conseguir que hierva el agua que se em pleará. Casi todo hay que hervirlo o cocerlo, evitando así las enfermedades infecciosas, y tanto la preparación con esos rudimentarios métodos, como el encontrar y adquirir los alimentos, exige un ímprobo esfuerzo. Cuando la jornada ya había terminado para todos, la limpieza y friega de los utensilios utilizados mantiene al cocinero trabajando una hora más.
El trabajo en un centro de salud
Una vez llegados al emplazamiento en que como sanitarios vamos a realizar nuestra labor durante una temporada, hay que tener en cuenta que ésta no debiera ser inferior a 6 semanas, período mínimo de actuación para conseguir algunos frutos desde el punto de vista de la salud de la población. Y esto porque no vamos a dedicarnos sólo a ofrecerles una serie de medicamentos en forma de inyecciones, pastillas y jarabes. En cada visita se va a insistir en la higiene, el cuidado del enfermo, las normas de preparación de alimentos, la actuación ante determinadas enfermedades, la cura de heridas, etc. Todo ello no sólo en beneficio de los enfermos que directamente se atienden, sino también de los sanitarios del país que trabajan con nosotros y que adquieren una experiencia inestimable.
No hay que olvidar realizar estadísticas que pueden ser tan variadas como edad, sexo, tipo de vivienda, número de hijos, trabajo, escolarización, etc., y sobre todo estadísticas por diagnóstico, tipo de tratamiento, días de evolución de la enfermedad, etc. Estos datos estadísticos, además de servirnos como experiencia clínica directa, generalmente se hacen llegar a las autoridades sanitarias del país, porque, en la medida de sus posibilidades, puede facilitar su labor organizativa de asistencia y prevención de enfermedades. Vale la pena consagrar un tiempo, o a alguien, que se dedique a revisar, tras la jornada de trabajo directo con el enfermo, todos aquellos datos, más o menos extensos, recogidos en la ficha clínica de los pacientes. Al final, serán esos datos estadísticos los que quedarán como resumen de nuestro trabajo.
La faceta docente, el compartir nuestros conocimientos y experiencia sanitaria con aquellos hombres y mujeres dedicados allí a una labor de atención al enfermo, y que han estado trabajando a nuestro lado durante varias semanas, puede ser una de las más importantes actuaciones de nuestro proyecto sanitario. Por lo menos la más duradera. El tiempo que dedicamos a explicar al sanitario ruandés el tratamiento de las enfermedades más habituales con los medicamentos de que podíamos disponer, las horas empleadas en preparar protocolos de fácil manejo, todo el tiempo dedicado a trabajar hombro con hombro comentando las incidencias con los sanitarios ruandeses, ha sido un tiempo que se ha multiplicado, dando un importante fruto. Cuando meses después de nuestro regreso, otro grupo español visitó el Centro de Salud de Rwankeri, todo seguía funcionando conforme a la misma organización y método que habíamos montado al poner en marcha sus consultas.
También era muy apreciada la exposición pública, generalmente a un auditorio de varios centenares de personas, bien fuera en descampados al aire libre, o en edificios amplios como iglesias, de temas sobre higiene, profilaxis, tratamientos sencillos de enfermedades, alimentación, cuidados infantiles, etc., y todavía me emociona recordar su atento silencio, su deseo de aprender y saber más. Su agradecida presencia. Por ello es importante llevar preparado desde nuestro país un sencillo material didáctico que nos facilite la exposición.
Así pues, en la tabla 9 se podría resumir las consideraciones a tener en cuenta y que nos parecen fundamentales.
Por último, lo más importante: la convivencia, el vivir juntos, el hacerles saber, y ellos lo saben, que hemos acudido allí para que sientan que no están solos. Que sepan que detrás de nosotros hay muchísimos más que han hecho posible nuestra presencia a su lado y eso es lo que aprecian: nuestra compañía. El que nos sintamos solidarios con ellos. Y si además les podemos ayudar un poco, aliviarles algo en sus dolencias, todavía mejor.
Pero lo que quizás no sepan es que ellos nos ofrecieron mucho más a nosotros.
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