Introducción
La severidad puede definirse como la probabilidad de que acontezca un resultado adverso durante el curso de una enfermedad o condición1. La gravedad de un paciente está determinada por la severidad de las diferentes enfermedades que padece y por la interacción entre ellas, por ello la severidad debe expresar el peso total «de enfermedad» en un paciente dado.
En la práctica clínica, tanto en la atención hospitalaria como en atención primaria, el juicio clínico acerca de la severidad de un episodio o de un paciente condiciona la actuación de los profesionales y la utilización de recursos y por tanto el costo de la asistencia.
Vemos, pues, que pueden definirse dos conceptos de severidad, el primero la valora como pronóstico y el segundo la conceptualiza como intensidad en el consumo de recursos.
En los últimos años se ha despertado un gran interés por objetivar la severidad y se han desarrollado sistemas o índices que tratan de medirla e identificar grupos de pacientes homogéneos respecto a la gravedad de la enfermedad.
Estos sistemas de medida deben cumplir una serie de condiciones2,3. En primer lugar, deben tener en cuenta la validez: un índice de severidad ha de tener una validez probada y la medida dada por el instrumento debe reflejar el pronóstico y/o la intensidad de consumo de recursos. En segundo lugar, la significación clínica debe reflejar la situación clínica, estar correlacionado con variables clínicas y resultados influidos por la gravedad de los pacientes y ser entendido y aceptado por los profesionales sanitarios. En tercer lugar, la fiabilidad, es decir, el grado de replicabilidad de la medida o grado de acuerdo en la clasificación tanto entre distintos codificadores como en un mismo codificador.
Además de la utilidad en sí misma, la medida de la severidad, ha sido utilizada juntamente con los sistemas de clasificación de pacientes (SCP)1,4,5. Éstos se han desarrollado inicialmente en EE.UU. como forma de pago de servicios en el ámbito hospitalario con el objetivo de reducir el gasto, y posteriormente han pasado al ámbito de la asistencia ambulatoria6,7. Han sido los clínicos los que más han criticado estos sistemas, basándose en la falta de significación clínica y de homogeneidad de los isogrupos4. Algunos de estos SCP, que no tienen en cuenta la severidad de la enfermedad, han sido acusados de ser injustos y poco sensibles a variaciones en la utilización de recursos entre pacientes con distintos grados de severidad. En este sentido, han primado la atención de pacientes con severidad baja, que consumen menos recursos y han dificultado el acceso a la asistencia de los casos más graves, introduciendo serios problemas en la equidad asistencial. Para aumentar la precisión de un SCP, éste ha de considerar al paciente como un todo y debe ajustar por la severidad o gravedad. La valoración de la severidad mejora la equidad de los SCP en lo que interesa tanto a financiadores y gestores de instituciones sanitarias, como a clínicos y epidemiólogos.
El objetivo del presente artículo es revisar los diferentes sistemas de medida de la severidad y analizar su utilidad y posible aplicación en atención primaria.
Medida de la severidad
Existen dos sistemas diferentes para medir la severidad:
Índices de severidad
Dan un valor de severidad por diagnóstico y paciente. Están pensados para ser utilizados junto con los sistemas de clasificación y aumentar la homogeneidad de los grupos. Contamos con el Ambulatory Severity Index (ASI), el Duke Severity of Illness Scale (DUSOI), el Disease Staging (DS), los Medical Illness Severity Group System (MEDISGROUPS), y el Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE)8,9. Este último, por ser un índice utilizado en unidades de vigilancia intensiva, de poca utilidad para la atención primaria, no será descrito en este artículo.
Generalmente los índices tienen en cuenta el diagnóstico principal y los comórbidos y obtienen un valor global de severidad por paciente. No obstante, existen grandes diferencias entre ellos en la forma y las variables utilizadas para calcular la severidad.
Algunos son sistemas genéricos, es decir, utilizan un conjunto prefijado de aspectos (síntomas, complicaciones, pronóstico...) para investigar la severidad de cualquier episodio o paciente, sea cual sea el diagnóstico o diagnósticos.
Por el contrario, los sistemas específicos se basan en la información específica del diagnóstico o diagnósticos del paciente para obtener un valor de severidad para cada codificación diagnóstica.
Sistemas de clasificación que engloban la variable severidad para definir los isogrupos de pacientes
Es el caso de los Patient Management Categories (PMC) y de los Ambulatory Care Groups (ACG), este último ha sido ampliamente tratado por Juncosa et al, por lo que no entraremos en su descripción10.
Son pocos los SCP, y menos los índices de severidad, creados para el ámbito ambulatorio y concretamente para la atención primaria. Los instrumentos de medida de la severidad fueron concebidos para uso hospitalario, pero en su evolución se ha planteado la necesidad de encontrar algún sistema que se adapte a las peculiaridades de la asistencia ambulatoria. La experiencia de utilización es corta, y por ello en la descripción que realizamos a continuación se han incluido algunos de los pensados para el ámbito hospitalario, dado que de ellos podemos obtener elementos que nos permitan sentar las bases para una medida de la gravedad adecuada a la atención primaria.
Ambulatory Severity Index
Elaboración
Horn et al, International Severity Information Systems11,12.
Objetivo
Evaluar diferencias en la severidad de los pacientes atendidos por diferentes profesionales y/o centros de atención primaria. Medir en qué grado la disparidad en la utilización de recursos está asociada con diferencias en la severidad del paciente.
Aplicación
Inicialmente fue diseñado como un índice de uso hospitalario (Severity Index) con el fin de explicar la variabilidad de utilización de recursos de los Grupos Diagnósticos Relacionados (GDR)13,14, mediante el ajuste por la severidad.
Posteriormente, los mismos autores desarrollaron un índice, con aplicación informática, específico para cada diagnóstico del CIE-9-MC (Computerized Severity Index)15,16. Simultáneamente elaboraron el ASI, un índice de severidad específico para uso ambulatorio11,12, también disponible en forma de aplicación informática.
Premisas y método
Pretende describir los pacientes atendidos y los recursos utilizados por ellos, teniendo en cuenta el peso global de la enfermedad por paciente o severidad y una serie de características del consultante de la relación médico-paciente que influyen en los resultados. Su premisa básica es que sólo pueden compararse costos y utilización de recursos si se tiene en cuenta la severidad de los pacientes tratados y la complejidad de la visita y de los encuentros médico-paciente que se producen en atención primaria.
Para calcular la severidad se basa en: la severidad del diagnóstico y los factores que aumentan la complejidad de la visita12.
Severidad del diagnóstico: desarrolla criterios explícitos y objetivos (temperatura, tensión arterial, valores de laboratorio, hallazgos radiológicos y físicos...) para cada diagnóstico codificado mediante la CIE-9-MC y establece cuatro niveles de severidad (tabla 1).
Factores psicosociales o que aumentan la complejidad: describen características del paciente que pueden influir en su manejo y tratamiento. Incluyen variables de situación física (motora y sensitiva), social, aspectos psicológicos, cumplimiento y de relación profesional-paciente. Cada una de estas variables es adscrita a uno de los cuatro niveles posibles (tabla 1).
Cálculo de la severidad global o comórbida
Se utiliza una fórmula aditiva que incluye los valores de severidad de cada diagnóstico y el valor de cada uno de los factores que aumenta la complejidad. La fórmula da mayor peso a los diagnósticos más graves. El valor obtenido se transfiere a una escala de severidad de paciente que tiene un rango de 1 a 5.
Concurrente o retrospectivo
Está diseñado para ser utilizado de forma concurrente en el momento de la visita.
Ventajas
Es un instrumento pensado para atención primaria.
El equipo investigador posee experiencia y valía demostrada en el campo de los SCP e índices de severidad.
Es un índice de severidad específico, lo que aumenta la validez del instrumento.
Cuantifica la severidad global del paciente.
Valora una serie de características biopsicosociales del paciente y de la complejidad de los encuentros profesional-paciente en la medida de la severidad.
Acepta que las diferencias en la severidad del paciente condicionan variaciones en las actuaciones y en la utilización de recursos.
Puede ser utilizado para comparar actuaciones y para valorar la calidad asistencial.
Inconvenientes
Es un instrumento aún poco probado y no se conocen aplicaciones en la atención primaria de nuestro país.
La severidad global se calcula de forma sumativas utilizando los valores de severidad de cada diagnóstico.
Precisa de una recogida exhaustiva de datos durante la visita.
Conclusiones
Puede llegar a ser un instrumento de medición de la severidad de gran utilidad para la atención primaria. Tiene una gran significación clínica, puede lograr una elevada homogeneidad en los grupos, es específico y es dinámico. La disponibilidad de los datos es costosa y son precisos más estudios que demuestren la validez estadística y la fiabilidad del instrumento.
Duke Severity of Illness Scale
Elaboración
Parkerson et al, Department of Community and Family Medicine. Universidad de Duke17,18.
Objetivo
Cuantificar la gravedad global de los pacientes ambulatorios ya que, según los autores, cuantificarla en vez de valorarla de forma empírica determina una actuación más racional y estructurada en la toma de decisiones. Puede emplearse para aumentar la homogeneidad de los SCP, ajustándolos por severidad, y al considerar ésta como un resultado puede utilizarse en estudios de calidad asistencial y de calidad de vida.
Aplicación
Ha sido elaborado y probado en la población atendida en centros de salud. Están desarrollándose estudios para analizar su aplicabilidad en el medio hospitalario. Existe aplicación informática elaborada por los autores.
Premisas y método
Es un método genérico17,19, que mide la severidad de cada diagnóstico mediante cuatro variables: síntomas, complicaciones, pronóstico en los próximos 6 meses sin tratamiento, y posibilidades terapéuticas. A cada uno de estos parámetros se les da un valor entre 0 y 4, obteniéndose una puntuación de gravedad para cada diagnóstico y una global de paciente.
Cálculo de la severidad de diagnóstico: se obtiene sumando la puntuación de cada variable, dividiendo por 16 y multiplicando por 100. El resultado es un valor de severidad en una escala de 1 a 100 (tabla 2).
Cálculo de la severidad global o comórbida: es un valor también genérico que se calcula a partir de los valores de severidad de todos los diagnósticos del paciente mediante una ecuación que da el peso mayor a la enfermedad más severa y valores decrecientes al resto de diagnósticos (tabla 2).
Puede ser utilizado con cualquier sistema de clasificación de diagnósticos, ha sido utilizado con la Clasificación Internacional de los Problemas de Salud en Atención Primaria (CIPSAP)20 y los Diagnosis Cluster (DC)21.
Concurrente o retrospectivo
Puede utilizarse de forma concurrente por el profesional sanitario y retrospectivamente mediante auditoría de historias clínicas14.
Ventajas
Instrumento pensado de forma específica para la atención primaria.
Puede utilizarse de forma retrospectiva y concurrente.
La utilización en la consulta es sencilla.
La valoración de la severidad depende del juicio de los clínicos, lo que garantiza la significación clínica.
Cuantifica la severidad global del paciente o comórbida.
Inconvenientes
Es una medida de la severidad genérica, por lo que la objetividad es relativa y depende del juicio de los clínicos y de los auditores.
El cálculo de la severidad global es también genérica y recoge todos los diagnósticos del paciente aunque no sean comórbidos.
No existen publicados estudios de fiabilidad de suficiente consistencia.
La validez estadística no ha sido suficientemente probada, no se han realizado comparaciones con otros instrumentos o sistemas.
Conclusiones
Es un método de medición de la severidad sencillo, ágil y con significación clínica, pero al ser un sistema genérico tanto en el cálculo de la severidad del diagnóstico como en la del paciente, pierde objetividad y fiabilidad. Son precisos más estudios que demuestren la validez estadística y la fiabilidad.
Disease Staging
Elaboración
Joseph Gonnella et al, Jefferson Medical College, Filadelfia22.
Objetivo
Cuantificar la severidad de los problemas de salud y medir cambios en el estado de salud del paciente. Identificar grupos de pacientes homogéneos que requieren asistencia y procedimientos terapéuticos similares y de los cuales se esperan resultados parecidos en términos de salud22,23.
Aplicación
En un principio fue diseñado para evaluar la calidad de la atención sanitaria ambulatoria, a partir de la premisa de que muchos ingresos hospitalarios se hacen con un grado de severidad excesivamente elevado23. Puede utilizarse para predecir consumo de recursos, y por tanto como instrumento de pago. También puede emplearse en la vigilancia de la calidad asistencial, para conocer el grado de eficiencia de distintos centros, en la monitorización de servicios, y en la investigación clínica y epidemiológica. Dispone de versión informatizada.
Premisas y método
Es un método específico de medida de severidad, que partiendo de los diagnósticos codificados con la CIE-9-MC, agrupa los relacionados y define las 418 categorías diagnósticas de pacientes24. Estas agrupaciones diagnósticas, consensuadas por un panel de médicos, se basan en criterios etiológicos (enfermedades infecciosas, degenerativas, etc.) y de afectación de sistemas anatomofisiológicos (aparato digestivo, reproductor, etc.)25. Posteriormente y de acuerdo con aspectos clínicos objetivables (laboratorio, radiología, signos vitales y otros indicadores clínicos), establece 4 niveles de severidad, para los 418 diagnósticos posibles2,26,27. En cada uno de estos niveles se definen subniveles progresivos y excluyentes de severidad (tabla 3).
La asignación de severidad viene dada por aspectos clínicos presentes y evolución de la enfermedad, pero no por la respuesta al tratamiento elegido28. En los casos en que existen varios diagnósticos, la aplicación informática Q-SCALE asigna una puntuación final de severidad de paciente promediando las diferentes enfermedades comórbidas.
Concurrente o retrospectivo
Normalmente se realiza al confirmarse los diagnósticos del ingreso del paciente, es decir en el momento de máxima gravedad. También puede utilizarse de forma retrospectiva.
Ventajas
Es un índice de severidad específico con buena acogida de los profesionales, que presenta un alto significado clínico con los resultados esperados.
Definen grupos homogéneos de pacientes y de enfermedades. Distinguen entre complicaciones en el curso de la enfermedad y conmorbilidad.
Es una medida de severidad específica que clasifica prácticamente todas las posibilidades de enfermedad que tienen los enfermos hospitalizados24.
Es un instrumento de fácil uso por utilizar registros preexistentes en EE.UU, datos del Uniform Hospital Dischange Data Set (UHDSS).
Inconvenientes
Al ser un índice de severidad hospitalario, no existen estudios publicados de validez del sistema en atención primaria ni ambulatoria.
Por ser un índice específico, se dificulta su aplicación en atención primaria.
Conclusiones
Es un instrumento de fácil manejo, que al medir la severidad de forma específica presenta un alto grado de concordancia entre severidad y proceso clínico en el ámbito hospitalario. Los DS pueden evaluar de forma indirecta la accesibilidad y la calidad de la atención prestada por la atención primaria.
Medical Illness Severity Group System
Elaboración
Alan Brewst y Bruce Karlin, St. Vincent's Hospital Massachusetts1.
Objetivo
Predecir la severidad y resultados clínicos del paciente ingresado, así como garantizar la calidad asistencial.
Aplicación
Se utiliza en la planificación y dotación de servicios asistenciales. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organitations lo emplea como instrumento de monitorización de necesidades quirúrgicas, evaluación de resultados clínicos y valoración de acontecimientos infrecuentes. Posee aplicación informática (MediQual System, Inc).
Premisas y método
Es un método genérico de medida de severidad de uso hospitalario que, a través de criterios clínicos objetivos (constantes vitales, pruebas de laboratorio, hallazgos radiológicos, informes patológicos, etc.) otorga puntuaciones de severidad de 0 a 3 a cada uno de estos hallazgos. Atendiendo a su número y severidad, asigna posteriormente la enfermedad a uno de los 5 niveles de severidad existentes (de 0 a 4), dando el valor 0 cuando los hallazgos están dentro de la normalidad y 4 cuando hay indicios de fallo orgánico presente1.
Concurrente o retrospectivo
Permite las dos posibilidades, pero el rendimiento es mayor con la utilización retrospectiva.
Ventajas
De utilidad en la evaluación de la calidad asistencial y en el consumo de recursos.
Se basan en criterios clinicos objetivables.
Documenta cambios en el estado clínico y por tanto en la severidad del paciente.
Inconvenientes
Es un sistema con alto coste de compra y mantenimiento que precisa de un equipo administrativo numeroso.
Es de utilización hospitalaria, más apropiado para grandes hospitales.
Se desconocen los algoritmos utilizados para asignar niveles de severidad.
Necesita información adicional a la contenida en el UHDDS.
Requiere personal entrenado y bastante tiempo para la recogida de datos y su informatización.
No utiliza diagnósticos y además olvida aspectos psicosociales e intrínsecos de la relación médico-paciente.
Conclusiones
Parece un método de medición de severidad con alta fiabilidad pero poco ágil, además al ser un sistema genérico se ve sometido a la subjetividad del profesional en la solicitud de pruebas y exploraciones complementarias. Sería necesario disponer de estudios que demuestren su comportamiento en el medio extrahospitalario.
Patient Management Categories (PMC)
Elaboración
Wanda Young et al, Health Care Research Department, Pittsburgh26.
Objetivo
Diseñado para el análisis de costes y como método de reembolso hospitalario.
Aplicación
El sistema proporciona una base sobre la cual puede incorporarse fácilmente la asistencia ambulatoria, ya sea como parte del proceso diagnóstico y/o terapéutico. También puede ser utilizado como una herramienta para análisis de costos, utilización de recursos y de calidad asistencial29. Dispone de un software que puede ser utilizado en cualquier base de datos compatible con el UHDDS1.
Premisas y método
Parte de los diagnósticos del alta hospitalaria codificados con la CIE-9-MC (tabla 4) y clasifica a los pacientes en uno o varios grupos (PMC) según la estancia prevista de ingreso, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. Cada grupo tiene estrategia diagnóstica y terapéutica similar. Todo ello ha llevado a establecer más de 800 categorías diagnósticas distintas, en la definición de las cuales se ha tenido en cuenta la presencia de comorbilidad y de forma indirecta la severidad. Cada paciente puede ser asignado a más de una categoría en el caso de existir más de un proceso mórbido no relacionado. La atención a los pacientes incluidos en una categoría tendrá un costo similar26,29.
Severidad
Aunque no es un método que mida directamente la severidad, ésta se tiene en cuenta para la definición de las distintas categorías. Los diferentes diagnósticos contenidos en una misma categoría tendrán una severidad similar y por tanto costos parecidos26. Por otro lado, al valorar la comorbilidad en la definición de categorías, tiene presente que determinadas asociaciones implican mayor severidad y precisan un manejo distinto y por tanto tienen un costo distinto.
Concurrente o retrospectivo
Se utilizan de forma retrospectiva1,26.
Ventajas
El sistema utiliza categorías con situaciones específicas de comorbilidad que implican una mayor severidad1,5.
Los PMC están definidos por un panel de médicos, no son simplemente un promedio de las estrategias de manejo más comúnmente utilizadas, de aquí su utilidad como herramienta de control de calidad.
Inconvenientes
El reducido número de médicos (125) que participaron en la definición de las categorías y su pertenencia a una misma región, puede establecer un sesgo en el momento de elaborar una conducta normativa5,26.
En la obtención de datos para el análisis de costes se utilizaron sólo seis hospitales, por lo que puede existir un sesgo a la hora de definir el coste relativo de cada parte del proceso.
Debido al elevado número de grupos definidos (852), muchos no serán de utilidad en hospitales de pequeño tamaño5,26.
Conclusiones
Tiene elevada especificidad clínica y consistencia con la práctica asistencial en cuanto a la formación de isogrupos, pero es necesario el desarrollo de estudios en el ámbito de la asistencia ambulatoria y de la atención primaria para conocer el comportamiento en el medio extrahospitalario.
Aplicación de la medida de severidad en atención primaria
En un tema tan novedoso como el que nos ocupa más que hacer afirmaciones y conclusiones nos movemos en el terreno de las preguntas para muchas de las cuales no tenemos respuestas, y se abren interrogantes que han de ser contrastados con estudios y aplicaciones posteriores. ¿Por qué queremos medir la severidad en atención primaria? ¿Es útil y adecuado a nuestro sistema de atención primaria o estamos haciendo una copia mimética del sistema norteamericano? ¿Cuál es la mejor forma de medir la severidad?...
¿Por qué medir la severidad en atención primaria?
En un momento como el actual, en que interesa conocer el consumo de recursos de los servicios sanitarios y se busca la eficiencia, ¿podemos asumir que todas las poblaciones son homogéneas en lo referente al nivel de salud? O, por el contrario, cabe preguntarse si los recursos utilizados no están relacionados con las particularidades de la población atendida y con la morbilidad y severidad de la población asistida. Las aportaciones que se derivarían de la introducción de la severidad en atención primaria serían:
El reparto equitativo y valoración de la eficiencia. Ante patrones semejantes de morbilidad, y parámetros sociodemográficos similares, los centros asistenciales tendrán distintos grados de severidad en la población, lo que se traduce en diferencias en el proceso asistencial y por tanto en el consumo de recursos.
Medida de la eficacia y efectividad de los equipos. La severidad sería un instrumento más a nuestra disposición que aportaría información de los niveles de gravedad asumido por los profesionales del centro y su capacidad resolutiva, lo que redundaría en la mejora de la calidad del proceso asistencial.
Protocolización de procedimientos clínicos. La consecución de resultados en términos de salud, estarían ligados a las actuaciones y tratamientos oportunos según la severidad asistida.
¿Cómo mediremos la severidad?
Severidad de diagnóstico-episodio o severidad de paciente-comórbida?
Como ya hemos dicho existen dos formas de medir la severidad: la de los diagnósticos atendidos y la global del paciente, que trata de medir la severidad de la persona a partir de la severidad de los diferentes diagnósticos o procesos que presenta. El contacto de los pacientes con el ámbito hospitalario es puntual, y por tanto los case-mix y las medidas de la severidad en este nivel se basan en la clasificación de episodios de atención, que se inician con el ingreso del enfermo y acaban generalmente en el momento del alta. Por el contrario, en atención primaria la relación del paciente con el sistema sanitario es longitudinal y el episodio motivo de consulta puede no reflejar la severidad de la persona, así podemos tener un paciente con una neoplasia de vejiga que consulta por una faringitis y es evidente que la severidad de la faringitis está muy alejada de la severidad del paciente.
En este sentido conocer la severidad del paciente se adapta mejor a la realidad de la población y de la atención primaria y sólo ella nos permitirá obtener la fotografía deseada de la población atendida que podrá ser útil con fines comparativos. Sin embargo, la severidad de diagnóstico tiene un objetivo más clínico, y puede tener gran interés para conocer aspectos relacionados con el control de calidad y con los recursos utilizados en un determinado proceso.
¿Severidad medida de forma genérica o específica?
Como ya se ha dicho, el cálculo de la severidad puede ser genérico o específico tanto en lo que se refiere a la severidad por diagnóstico-episodio como en la severidad de paciente-comórbida. Los sistemas de medida de la severidad específicos son aquellos que para una clasificación de diagnósticos dada crea una escala de severidad para cada código diagnóstico, es el caso del ASI y del DS. Mientras que aquellos que lo hacen de forma genérica utilizan un conjunto prefijado de parámetros, común a todos los diagnósticos, tal como lo hace el DUSOI. No obstante, un sistema genérico debería distinguir, entre enfermedades crónicas y agudas, utilizando información distinta para el cálculo de la severidad. Es decir, las variables que han de considerarse en los procesos agudos serían del tipo síntomas, complicaciones, pronóstico, secuelas; mientras que en los crónicos también deberían hacer referencia a necesidad de tratamiento crónico, calidad de vida e impacto personal, familiar y social de la enfermedad.
Es evidente que un sistema específico aumenta la validez y fiabilidad del instrumento, pero es de realización compleja dado que en la atención primaria se trabaja en muchas ocasiones con quejas y síntomas poco concretos. Los defensores de los sistemas genéricos como Parkerson15 creen que al estar basados en el juicio clínico de los profesionales se adaptan más al amplio abanico de problemas que se atienden en atención primaria.
En lo que se refiere a la severidad del paciente o comórbida el DUSOI y el ASI la calculan utilizando fórmulas sumativas en las que intervienen la gravedad de los diferentes diagnósticos del paciente. Únicamente el DS calcula la severidad del paciente teniendo en cuenta el diagnóstico principal y aquellos que aumentan la gravedad por ser comórbidos.
Normalmente, atendemos pacientes en los que pueden coexistir varias enfermedades y procesos comórbidos, ¿qué estrategia se debería seguir para que sólo se alteraran grados de severidad en aquellos procesos en los que fuera clínicamente evidente su influencia sobre la evolución de la enfermedad de base? Creemos que sería recomendable un sistema de medida de la severidad comórbida específica donde para cada proceso patológico de base, se tengan en cuenta los posibles diagnósticos comórbidos capaces de aumentar la gravedad del paciente. Por ejemplo una uña incarnata en una persona sana, tendrá una severidad baja y coincidirán severidad de episodio y de paciente. Si este paciente además presenta una enfermedad aguda como podría ser una infección urinaria, la severidad global de paciente, no se modificaría ya que estas enfermedades, en principio, no son capaces de potenciarse. Pero la misma uña incarnata en un diabético sin lugar a dudas incrementaría la gravedad del enfermo y mucho más si este paciente tiene una arteriopatía diabética.
Aspectos que complican la atención
La medida de la gravedad en atención primaria no debe descuidar elementos claves de la atención, aquellos que complican los encuentros como el cumplimiento y la relación médico-paciente que de alguna forma han de considerarse, ya que están influyendo en el tratamiento del enfermo y por tanto en su severidad. Por ello, la idea de ponderar la gravedad por estos factores tal como lo hace el ASI parece acertada.
Otros aspectos
El momento en que debe averiguarse cuál es la severidad del paciente es otro elemento de discusión, y dependerá de los objetivos marcados y de la aplicación de la medida de severidad utilizada. Los índices descritos miden la severidad de dos maneras: concurrente o retrospectiva. La primera forma nos daría una visión transversal de la severidad y sería medida en el momento de máxima gravedad del episodio. Ésta es la forma utilizada por el DS y el ASI. El DUSOI, sin embargo, la mide de forma retrospectiva y recoge la severidad de los pacientes en un período de tiempo, aunque también puede utilizarse de forma concurrente.
Otro aspecto que ha de tomarse en consideración es que ni los mix ni la severidad reflejan toda la actividad que se realiza en la atención primaria, dado que se llevan a cabo acciones como las preventivas y de educación sanitaria, que no conllevan variaciones en la severidad del episodio ni en la del paciente, pero van encaminadas a disminuirla o a prevenirla.
Sea cual sea el sistema de medición de la severidad utilizado, debería ser lo más fácil, ágil y rápido posible, ya que nos encontramos en un medio con elevadas cargas de trabajo y alta demanda asistencial.
¿Cuál de los sistemas de medición de la severidad descritos se adapta mejor a la atención primaria de nuestro país y a nuestras reflexiones?
Quizás ninguno de los sistemas de severidad que conocemos es el ideal para nuestra atención primaria y es seguro que necesitamos probarlos y aplicarlos para poder tener más elementos de juicio (tabla 4).
Los DS, MEDISGROUPS y PMC son sistemas hospitalarios que precisarían de una concreción en el ámbito de la primaria para permitir su aplicación.
De los dos restantes, que han sido creados para el medio ambulatorio, todos tienen ventajas e inconvenientes tal como ha sido expuesto anteriormente. No es fácil inclinarse por uno u otro y quizás en el momento en que estamos es imprescindible pasar por un período de investigación y aplicación de los diferentes métodos para llegar a encontrar un instrumento útil y aplicable a nuestro sistema sanitario.
El método ideal para la atención primaria debería aportar la sencillez de manejo y agilidad de los sistemas genéricos, teniendo en cuenta las particularidades de este nivel asistencial, y a la vez debería ser sensible a los procesos comórbidos, capaces de modificar la severidad de paciente.
