La prescripción médica es un punto de contacto entre médicos y pacientes que puede servirnos como indicador de la calidad de la asistencia.
El hecho de que un medicamento de elevado valor terapéutico sea muy consumido no quiere decir que esté bien utilizado. Por eso es conveniente conocer cómo, cuándo, en qué situaciones y durante cuánto tiempo son prescritos los medicamentos.
Los estudios de hábitos de la prescripción médica se realizan por la actividad cotidiana de las autoridades sanitarias nacionales o regionales, como hace en Inglaterra la Prescription Princing Autority o en nuestro país el Insalud, ya que deben reembolsar a las farmacias la parte correspondiente del coste. Pero estos estudios en general se limitan a exponer los datos relativos al consumo de los distintos grupos farmacológicos, fundamentalmente expresados en precio de venta al público (PVP) sin ningún análisis de la calidad de la prescripción. Se realizan también estudios específicos, transversales o longitudinales, por autoridades sanitarias o grupos de investigación para evaluar el consumo general de medicamentos o de algunos grupos terapéuticos, tanto en la población general como en grupos determinados, en su evolución natural o bajo programas de educación y promoción1.
Hemos realizado un curso de doctorado que fue seguido por ocho médicos, generales y especialistas en medicina familiar y comunitaria, a los que se impartieron unos conceptos básicos sobre la utilización de medicamentos y la farmacovigilancia, para la realización de un breve estudio de su práctica profesional en consultas de medicina general en diversos centros de salud de Castilla-León. Recogieron datos relativos a un mes, entre mayo y junio de 1994, sobre la población general que acude a la consulta, y datos específicos de las consultas realizadas a mujeres mayores de 40 años, para tratar de ver las posibles diferencias en los patrones de prescripción respecto a los de la población general.
También recogieron datos relativos a las fuentes de información para la prescripción más comúnmente utilizadas por los médicos en la atención especializada, mediante la aplicación de un cuestionario, ya que muchas de las prescripciones realizadas por los médicos en la atención primaria son debidas a tratamientos instaurados por los médicos especialistas y que sirven de información para ellos.
El método en cada caso ha sido distinto, pero los datos recogidos nos han llevado a hacer unas consideraciones sobre las prescripciones en atención primaria.
Debemos pensar que las características demográficas de las distintas poblaciones atendidas en estas consultas no han de ser muy diferentes, por ser el mismo marco social y político, de forma que las posibles diferencias en los perfiles de prescripción no serían debidas a las características de la población. Las estructuras sanitarias también son equivalentes, por lo que las diferencias y similitudes en la prescripción serán debidas a los distintos criterios que los médicos tienen cuando prescriben.
Los principales motivos de consultas han sido las enfermedades crónicas, siendo la hipertensión arterial la que ocupa un lugar preferente. Es bien conocida la alta prevalencia de dicha enfermedad en los distintos países. La diabetes y los trastornos del metabolismo lipídico son también importantes y coincidentes en las distintas consultas.
Al analizar los medicamentos prescritos durante el mes de estudio en estas consultas, podemos hacer diversas consideraciones. En primer lugar, las distintas clasificaciones que los médicos hacen para agrupar los medicamentos prescritos en ningún caso se adapta a la Clasificación Internacional Anatómico-Terapéutico-Química (ATC), que fue adoptada en España por Orden Ministerial en 1985.
En los aspectos cuantitativos el número de recetas por persona es inferior en mujeres mayores de 40 años (1.7) que en la consulta relativa a la población general (2.12), sin embargo no creemos que de esto podamos hacer ninguna deducción dado el reducido tamaño de la muestra, aunque hay que considerar que, respecto al último dato, un 28% de la población atendida era mayor de 65 años y en este grupo de población el número de recetas por persona es bastante mayor2-4. Otros estudios presentan datos que ponen de manifiesto que las mujeres reciben un número mayor de prescripciones en atención primaria5,6.
En el aspecto cualitativo, los medicamentos más prescritos han sido diferentes en las distintas consultas, antiinflamatorios no esteroides (AINE) para mujeres mayores de 40 años, antihipertensivos cuando se consideraban las prescripciones sin diferencias de sexo o edad, y medicamentos para enfermedades del sistema nervioso central (SNC) en una de las consultas, donde se recogieron los datos de mujeres mayores de 40 años, que son también los más prescritos, en la misma consulta, para la población general, pero con diferencias significativas. Teniendo en cuenta las principales enfermedades el uso frecuente de antihipertensivos, que analizaremos más adelante, y de AINE puede ser razonablemente justificado, aunque hay autores que expresan que los tratamientos con AINE pueden incrementar el riesgo de iniciación a la terapia antihipertensiva en pacientes de edad avanzada7.
El uso de psicofármacos creemos que es elevado. Diversos estudios analizan la relativa necesidad de estos tratamientos, teniendo en cuenta que los más prescritos son tratamientos prolongados con benzodiazepinas3,6,8.
Los antibióticos son prescritos con frecuencia tanto para mujeres mayores de 40 años como en la población general. Estos medicamentos son señalados como bastante utilizados en diversos estudios. La relación coste-beneficio en la elección de los antibióticos debería tenerse en cuenta en la instauración de un tratamiento, debido a la gran diferencia económica que existe entre las diferentes alternativas, por ejemplo penicilinas frente a cefalosporinas (considerablemente más caras9).
Respecto a los tratamientos utilizados para la hipertensión, la enfermedad crónica más frecuente, son diferentes en las distintas consultas. Como sería recomendable, y así lo llevan a cabo algunos médicos, el tratamiento de elección debería ser no farmacológico en los casos en que sea suficiente para el control de los niveles de tensión arterial, probablemente un número considerable de ellos. Aunque muchas veces el incumplimiento por parte de los pacientes de esas medidas lleva a que parezcan medidas ineficaces, los niveles de tensión arterial no se controlan, y se recurre a tratamiento farmacológico. Hemos visto que algunos médicos no recogen la posibilidad del tratamiento no farmacológico, y administran ya desde el principio tratamiento farmacológico. Si la elección es tratamiento farmacológico debería ser, por este orden: diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. Pero en los últimos años están modificándose los perfiles de prescripción hacia la utilización de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina con elevada frecuencia, como vemos en este caso, que es el tratamiento más utilizado, y que también diversos estudios, fuera de nuestro país, señalan10. Esta medida incrementa de forma considerable el coste de los tratamientos antihipertensivos, ocupando lugares preferentes en cuanto a PVP en los datos del Insalud3. Dada la elevada frecuencia de estos tratamientos, llevan a un gran incremento del gasto farmacéutico.
Otro de los tratamientos que deberían ser sometidos a una consideración crítica siguen siendo los vasoactivos cerebrales y periféricos, que ocupan lugares preferentes entre los más utilizados en PVP. En muchas ocasiones se utilizan estos medicamentos de reconocida poca eficacia, que se prescriben para síntomas poco específicos11, que además de tener efectos adversos, incrementan los costes y son sólo paliativos de las verdaderas medidas sociales de atención que necesitan estas personas.
Hemos visto que los trastornos del metabolismo lipídico y la diabetes son dos de las enfermedades crónicas más frecuentes, por lo que la consideración crítica de los tratamientos que deben utilizarse es de gran importancia. En estas enfermedades el tratamiento farmacológico no es siempre la mejor elección, por tanto otras medidas higiénico-dietéticas deben ser tenidas en cuenta.
En la instauración de cualquier tratamiento el médico debería cuestionarse su relación beneficio-coste, sin embargo numerosos estudios ponen de manifiesto que el médico muchas veces desconoce esa relación12,13,14. En el caso de los tratamientos farmacológicos con hipolipemiantes se pone especialmente de manifiesto que debe tenerse en cuenta la relación coste-beneficio de las distintas alternativas disponibles, ya que la diferencia entre la utilización de fenfibrato y pravastatina es considerable económicamente.
La información sobre medicamentos es uno de los principales factores de la cantidad y calidad de la prescripción1. En los países con economía de mercado esta información procede en su mayor parte de los propios fabricantes, es decir, de una fuente objetivamente sesgada. Como hemos podido ver en este análisis, también la principal fuente utilizada por los médicos especialistas para la prescripción procede de la industria es el Vademécum. Por otra parte, las fuentes bibliográficas disponibles en las direcciones provinciales del Insalud, son escasamente consultadas tanto por los médicos generales como por los especialistas, y el número de consultas terapéuticas que se solicitan son muy reducidas.
Por ser en la atención primaria donde recibe asistencia la mayoría de la población, es a este nivel donde se realizan la mayoría de las prescripciones, por ello, tiene una gran importancia el médico de atención primaria, y por tanto, tiene también una gran responsabilidad en todos los efectos que se derivan de esa prescripción.
Dada la complejidad de factores15,16 que influyen en el establecimiento de una terapéutica adecuada (tipo de práctica, actitudes personales, disponibilidad de fármacos) no siempre será todo lo racional que desearíamos.
Se han elaborado y llevado a la práctica diversos programas de medidas de intervención para mejorar la prescripción17, evitar aquellas prescripciones inútiles e incluso perjudiciales que suponen problemas de salud en la población y un excesivo gasto sanitario. Entre las medidas de intervención podemos citar:
Procedimientos administrativos con el objetivo de reducir el coste para la institución pública, y de establecer listas positivas y negativas (reembolsables y no reembolsables)18.
Elaboración de guías farmacológicas locales o nacionales para la medicina general. Existe gran experiencia en este sentido en Gran Bretaña. En España se utiliza desde hace años en Cataluña el Index Farmacològic19, y con posterioridad, en 1984, se comenzó a utilizar en el ámbito nacional la versión en castellano como Guía Farmacológica para la asistencia primaria, editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo20.
Programas educativos colectivos e individualizados, dirigidos a los médicos prescriptores y realizados por otros médicos o farmacéuticos21,22.
Información periódica de la propia prescripción y comparada con el perfil prescriptivo medio de los otros médicos, y tal vez algunas sugerencias para modificarlo23.
Evaluación sistemática de las prescripciones efectuadas24.
El problema está ahora en establecer los parámetros que de forma eficaz evalúen las distintas medidas adoptadas.
En un estudio clínico aleatorizado sobre la eficacia de los métodos para mejorar la prescripción25, valorando la eficacia de los modelos educativos y de aquellos administrativo-impositivos, y teniendo en cuenta, además, que puede haber acciones más generales sobre la formación farmacológica que no modifican la actividad prescriptiva en período breve, se obtienen las siguientes conclusiones:
El material escrito no es útil para modificar la modalidad prescriptiva, demostrado ya para otros aspectos de la práctica ambulatoria.
Indicaciones para mejorar la prescripción a partir del gasto pueden ser eficaces pero puede requerir un largo período de tiempo para determinar modificaciones relevantes.
Las medidas educativas basadas en el informe directo de los expertos a los médicos de medicina general parecen ser las más eficaces. Sin embargo, sólo modifican la conducta de un grupo de médicos y frente a un grupo terapéutico, y como no es posible repetir las acciones para cada grupo terapéutico sería más eficaz, a largo plazo, orientar las medidas educativas-informativas en sentido preventivo, medidas que no sólo modifiquen la prescripción de algunos grupos terapéuticos sino el conjunto de la prescripción.
Por tanto, en el contexto general de la asistencia sanitaria, conseguir hábitos de prescripción adecuados requiere medidas de intervención cuyo objetivo sea la salud de la población, teniendo en cuenta el papel de los fármacos en la historia natural de la enfermedad y considerando que existen problemas clínicos cuyo tratamiento principal es la prevención.
Es importante crear en los médicos la conciencia de hacer sólo aquello que sirve para comprender mejor los problemas, y referente a los medicamentos, creemos que se adquieren hábitos racionales de prescripción si se tiene esta conciencia crítica y se adquiere una formación farmacoterapéutica adecuada. Para ello proponemos:
Una mejor formación durante los estudios universitarios y la especialización, orientada a la asistencia en sentido preventivo y no sólo curativo.
Formación continuada de los médicos prescriptores.
Información objetiva a los médicos prescriptores, independiente tanto de la industria farmacéutica como de las administraciones sanitarias, realizada por grupos de investigación.
Elaboración y revisión periódica de guías farmacológicas para la asistencia primaria.
