¿Por qué es necesario mejorar?
La entrevista clínica es la pieza angular de la comunicación en nuestro quehacer diario como médicos. Por medio de ella no sólo conocemos cuáles son las demandas de nuestros pacientes, a la vez que les damos información y recomendaciones, sino que también nos permite conocer aquellos aspectos implícitos en toda comunicación humana, aspecto del paciente, estado de ánimo, forma de expresarse y muchos más1.
Parecer ser que nuestras entrevistas no son lo adecuadas que deberían ser a tenor de los datos del Informe del Consenso de Toronto. El 54% de las quejas de los pacientes y el 45% de sus preocupaciones no son detectadas, no se descubren más del 50% de los problemas psicosociales, en el 50% de las entrevistas el paciente y el médico no están de acuerdo sobre la naturaleza del problema, y tal vez lo más importante es que «no les dejamos describir sus problemas», interrumpiéndolos a los 18 segundos de exposición por término medio2.
También es de todos conocido el progresivo aumento de demandas a la clase médica, habiéndose observado que se debe más a una mala comunicación que a una mala praxis. Como comenta Abreu Galán3, los pacientes no están, por lo general, en condiciones de poder valorar adecuadamente la calidad o la indicación de los actos médicos. Sólo pueden apreciar aquello que sí comprenden, y que llega a constituir su único nexo con su realidad cotidiana: el trato humano, la educación, la sonrisa, etc.
A pesar de que cada día es mas fácil cumplir un tratamiento, debido a la existencia de fármacos más seguros y más cómodos de administrar, se sigue observando que sólo un tercio de los pacientes cumplen el tratamiento que se les propone. Como principales causas se han argumentado una inadecuada relación médico-paciente y una mala utilización de las técnicas de comunicación4.
Otro aspecto desgraciadamente frecuente entre los médicos es lo que se conoce como «burn-out» o sea «estar quemado», «harto y pasar de todo», habiéndose encontrado múltiples causas justificativas, excesiva demanda, falta de reconocimiento y de incentivos, visión del paciente como un enemigo potencial y pérdida de la autoestima5.
A pesar de lo anteriormente expuesto donde se refleja la importancia de la comunicación, y teniendo en cuenta que suele ser suficiente con una buena entrevista (en el 75% de los casos) para llegar a un diagnóstico correcto6, la realidad nos demuestra como en prácticamente ninguna facultad de medicina se enseñan técnicas de comunicación en el pregrado. Tal vez se piense como en el ejército, que «el valor se le supone».
Tenemos tendencia a escuchar sólo aquello que nos interesa, para sentirnos satisfechos cuando todo nos encaja y «establecemos un diagnóstico o ponemos etiquetas», pero solemos sentirnos incómodos o rechazamos lo que consideramos que no es parte de nuestro trabajo: los sentimientos del paciente, sus inquietudes y preocupaciones. Esto se debe tal vez a nuestra escasa formación en estos aspectos o al miedo a implicarnos. Así, en un estudio se les preguntó a médicos y a pacientes qué era para ellos un buen profesional y mientras que los médicos opinaban que era un gran técnico que establece correctos diagnósticos, para el paciente es una persona sensible, bondadosa y honesta7.
La empatía o capacidad de transmitir comprensión hacia las emociones de otros individuos es algo que puede ser natural en los estudiantes de medicina, sin embargo van perdiéndola progresivamente durante su formación, entre otras cosas debido al culto a la tecnología y a una formación donde el diagnóstico está por encima de la persona. Sin embargo, se requiere un aprendizaje específico para poder dar respuestas empáticas8,9.
¿Cómo mejorar nuestras entrevistas?
Como primer paso tendremos que aprender a autocriticarnos, de nada sirve decir: «Yo soy así, qué le vamos a hacer». O pensar: «¡qué me van a decir a mí, con los años que llevo yo en esto!». Estos planteamientos son sólo excusas para no cuestionarnos nuestro trabajo. Si somos capaces de aceptar que hay otras formas de realizar nuestras entrevistas estaremos en disposición de adquirir nuevos conocimientos. Para ello pensamos que es importante la realización por parte de los profesionales de autograbaciones en vídeo o en audio. No sólo para autoevaluación, sino para comentarios entre iguales, o en pequeños grupos de discusión.
En segundo lugar, tendremos que aprender a escuchar. Saber escuchar no sólo es oír un listado de cosas, es permitir que el paciente pueda exponer su problema sin interrumpirle tan precozmente, ni realizar conclusiones prematuras, es ser empáticos e intentar ponernos en «los zapatos del paciente», facilitarle que nos exprese cuáles son sus sentimientos, sus expectativas, sus esperanzas y cómo afecta la enfermedad a su vida. Esto supone un cambio de enfoque pasando de una entrevista centrada en el diagnóstico, la enfermedad o el profesional a una entrevista centrada en el paciente. Además de «qué», «cómo» y «desde cuándo», debemos incluir preguntas del tipo: ¿qué es lo que piensa usted que le pasa?, ¿cómo le afecta esto a su vida?, ¿cómo cree usted que podemos ayudarle? y ¿qué es lo que le interesa conocer sobre lo que le pasa?
Esto supone un salto cualitativo, y aunque siempre se ha dicho que no hay enfermedades, sino enfermos, pocas veces somos capaces de centrarnos en el enfermo. Es lo que los anglosajones diferencian entre disease (enfermedad) e illness (experiencia personal de la enfermedad, padecimiento)10,11.
Otro aspecto que ha de mejorarse en la entrevista es permitir que el paciente participe en su proceso, el paciente tiene derecho a opinar y a decidir qué es lo que desea. Para que pueda opinar tendremos que darle toda la información posible y de la manera más adecuada posible, intentando facilitarle su comprensión. Se ha observado que el médico tiende a dar menor información a los pacientes de condición socioeconómica baja («¿Para qué vamos a gastar tiempo, si no se van a enterar?»)6.
Igualmente tendremos que asegurarnos de que una vez dada la información correspondiente, el paciente ha entendido nuestros consejos e instrucciones: «Coménteme cómo tiene que tomarse estas pastillas».
En aquellos casos en los que el paciente no esté de acuerdo con nuestra opinión, deberemos negociar para llegar a un acuerdo común. Negociar no es ceder, aunque algunas veces sea necesario, negociar es permitir la opinión del otro, es hacerlo partícipe del proceso, de un proceso en el cual él es el principal protagonista.
Por supuesto la negociación no nos degrada como profesionales, no por negociar perdemos autoridad. La imposición de nuestro criterio en lugar de negociarlo nos conducirá con frecuencia a que el paciente no haga caso de nuestras indicaciones, además de que se verá comprometida nuestra relación futura con él. 
Propuesta de modelo de entrevista
Para mejorar la comunicación clínica por parte de los médicos es fundamental el empleo adecuado de preguntas abiertas, los resúmenes frecuentes, el clarificar conceptos y la actitud negociadora. Así mismo es importante comprobar que la información se da de forma clara o escueta comprobando que el paciente ha entendido adecuadamente las explicaciones, aceptar negociar el tratamiento propuesto y comprobar las expectativas de cumplimiento2.
En resumen, nuestra propuesta está basada en el modelo de entrevista semiestructurada desarrollada por el Dr. Borrell y el Grupo Comunicación y Salud12.
La entrevista semiestructurada se caracteriza por basarse en un modelo intermedio entre la entrevista libre y la entrevista totalmente cerrada y dirigida por el profesional.
Para su desarrollo se utilizan unos contenidos determinados, un espacio libre para la narración del paciente, así como unas tareas que permiten enfocar adecuadamente los problemas y demandas del paciente. Es fundamental acercarse y adaptarse al entorno del paciente, y hacer un esfuerzo para contemplar sus diferentes expectativas.
La entrevista semiestructurada se divide en una parte exploradora de la demanda del paciente, y una parte resolutiva.
En la parte exploradora tratamos de comprender cuál es el problema del paciente, y se utilizan técnicas que permiten el vaciado de información por parte de él (tabla 1), mientras que en la fase resolutiva, el profesional interviene más y se basa fundamentalmente en técnicas de dar información al paciente de la forma más adecuada (tabla 2).
En definitiva, una buena entrevista donde se lleven a cabo las adecuadas técnicas de comunicación conduce a una mejora de aspectos esenciales de la relación médico-paciente, como son: el grado de acuerdo con su diagnóstico, la información que retienen tras la consulta acerca de su enfermedad y del tratamiento prescrito, el grado de cumplimiento de éste y, en fin, el aumento de satisfacción del paciente (y también del médico). No olvidemos que si mejora la satisfacción del paciente y del profesional con la consulta, disminuyen las quejas, los conflictos y las demandas, consiguiendo que nos encontremos mejor en nuestras consultas cotidianas.
Agradecimientos
Nuestro especial agradecimiento al Dr. Francesc Borrell por sus valiosos comentarios y sugerencias, que han facilitado la realización de este documento.
