Objective. To identify factors associated with the possibility of suffering anxiety and the taking of medicine for psychological reasons by carers for disabled patients.
Design. A descriptive crossover study.
Setting. Carranque Health District, Málaga.
Patients and other participants. The sample consisted of 53 carers for disabled patients. Unidentifiable carers, carers incapable of replying to the evaluation test and carers for people disabled for less than 6 months were excluded.
Measurements and main results. Multiple linear regression showed significant connection between scoring in the STAI test (State-Trait Anxiety Inventory), the availability of support for the carer, and the family relationship of the carer and the disabled person. The mean score in the test for the 22 carers receiving support was 27.09, against a mean of 34.48 for the 31 others. The mean score in the STAI when carer and disabled person had a first-degree family relationship was 33.05, against 27.26 when there was a second-degree family relationship. STAI scores were higher among the carers taking medicine for psychological reasons (38.59). The taking of medicine for psychological reasons, analysed by logistic regression, displayed no association with any other variable.
Conclusions. The anxiety of the carer is greater when he/she has no support and when the disabled person is a close relative. Consumption of medicine for psychological reasons is in parallel relationship to the STAI anxiety test.
Objetivo. Identificar factores asociados a la probabilidad de padecer ansiedad y toma de psicofármacos entre los cuidadores de pacientes incapacitados.
Diseño . Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Zona Básica de Salud de Carranque. Málaga.
Pacientes u otros participantes. La muestra estuvo constituida por 53 cuidadores de pacientes incapacitados. Se excluyeron los casos de cuidadores no identificables, los incapaces de responder al test evaluativo, y los discapacitados de menos de 6 meses de evolución.
Mediciones y resultados principales. La regresión lineal múltiple mostró una dependencia significativa entre la puntuación obtenida por el test ansiedad-rasgo STAI (State-Trait Anxiety Inventory), la disponibilidad de ayuda por parte del cuidador y el parentesco cuidador-discapacitado. La puntuación media obtenida mediante el test en los 22 cuidadores que recibían ayuda fue de 27,09 frente a una media de 34,48 en los 31 restantes. La puntuación media obtenida por el STAI cuando el parentesco es de primer grado fue de 33,05 frente a una media de 27,26 cuando fue de segundo grado. La puntuación de ansiedad-rasgo fue mayor entre los pacientes tomadores de psicofármacos (38,59). La toma de psicofármacos, analizada mediante regresión logística, no mostró asociación con ninguna otra variable.
Conclusiones. La ansiedad-rasgo del cuidador es mayor cuando no dispone de ayuda y cuando el discapacitado es un familiar de primer grado. El consumo de psicofármacos guarda paralelismo con la ansiedad-rasgo.
ntroducción
La prevalencia de trastornos psicopatológicos entre los usuarios de la atención primaria llega al 50%1. Entre estos problemas psíquicos los de más alta prevalencia son los de tipo ansioso y depresivo2,3.
Por otro lado, también es un hecho aceptado que la incapacidad de un miembro de la familia es un potencial factor estresante de primera magnitud dentro del núcleo de convivencia4,5.
El cuidador es alguien de capital importancia en el estado de salud del paciente incapacitado pero también puede ser portador de estrés, miedo y protagonizar malos tratos, siendo uno de los determinantes del ingreso del paciente discapacitado en instituciones, motivo por el que debe ser receptor de educación sanitaria y apoyo emocional6,7.
A pesar de lo expuesto el cuidador solicita menos atención sanitaria de lo que cabría esperar, y ello ha llevado a otros autores a considerar la necesidad de buscar trastornos incipientes en el cuidador que nos alerten sobre su desbordamiento y la necesidad de apoyo8 y de incluirle en la asistencia integral al paciente incapacitado9.
El objetivo de este estudio es conocer factores del entorno familiar y del enfermo discapacitado asociados a consumo de psicofármacos y probabilidad de padecer ansiedad en sus cuidadores de estos últimos.
Población de estudio y método
El diseño del estudio es descriptivo transversal. La población objeto de estudio viene dada por los cuidadores de pacientes discapacitados. La muestra a la que aplicamos el estudio, recogida entre octubre de 1995 y enero de 1996, se define por los casos identificados en la zona básica de salud de Carranque (Málaga), barrio de la periferia urbana, con una población de 19.150 habitantes, un índice de dependencia juvenil del 25,5% y con un índice de dependencia senil del 22,83% (definidos como poblaciones menor de 15 años y mayor de 64 años, respectivamente, divididas por la población entre 15 y 64 años [datos obtenidos del Centro Estadístico Municipal de Información]) y con heterogénea distribución de recursos. Se excluyen del estudio aquellos casos en los que el cuidador no queda claramente definido, casos en que la discapacitación del enfermo tiene una evolución menor a 6 meses, y aquellos en que el nivel intelectual del cuidador no le permite la adecuada realización del test STAI, o aquel que expresa su negativa a participar en el estudio.
Las variables principales del estudio son test STAI (State-Trait Anxiety Inventory) y prevalencia del consumo de psicofármacos en la población muestral.
Para la definición del caso empleamos los siguientes conceptos:
Enfermo discapacitado: es el enfermo continuamente imposibilitado para acudir al centro de salud y que, por tanto, independientemente de su edad y como consecuencia de una enfermedadpatología crónica, no ha sido visto en la consulta médica en los últimos 6 meses.
Cuidador: es la persona con responsabilidad directa en los cuidados del discapacitado y que convive con éste.
Psicofármaco: cualquier tipo de tranquilizante o antidepresivo independientemente de la dosis o tipo, y regularidad en su uso.
Ansiedad-rasgo: el test STAI o cuestionario de ansiedad estado-rade Ansiedad Estado-Rasgo10 mide, mediante un sistema de puntuación, una relativamente estable y adquirida tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras, facilitando que ante determinados estímulos se produzca un aumento de la ansiedad.
Las variables utilizadas se estandarizaron de la siguiente forma:
1. Variables que describen al cuidador:
Edad, sexo.
Nivel cultural: según respuesta a la pregunta sobre los estudios que posee el entrevistado. El resultado lo expresamos en 4 categorías: no sabe leer ni escribir; sabe leer y escribir pero no realizó otros estudios; cursó algún curso de bachillerato, equivalente o formación profesional; cursó estudios universitarios.
2. Variables que describen al enfermo discapacitado:
Vida forzosa en cama, o vida cama-sillón: hace referencia a los pacientes cuya vida se encuentra limitada a cama o sillón, siéndoles imprescindible en el segundo caso la ayuda de una o más personas para su desplazamiento dentro del propio domicilio, no bastando para ello el uso de instrumentos ortopédicos. Esta circunstancia se valoró por el médico en el domicilio del paciente, y equivale a los grados 4 y 5 de valoración de la escala de la Cruz Roja para valorar la incapacidad física11. Sólo consideramos 2 posibilidades (sí/no).
Estado mental: consideramos la existencia de deterioro cognitivo cuando el paciente no es capaz de responder a 7 de las 10 preguntas del AMT (Abreviated Mental Test)11, lo que supone, en la escala de interpretación de dicho test un deterioro de carácter moderado. Sólo consideramos la existencia de deterioro mental o la ausencia de éste en función de que se alcance o no el número citado de respuestas correctas.
Incontinencia fecal y/o urinaria con al menos una emisión de orina o heces involuntaria durante el día.
Parentesco con respecto al cuidador: hemos considerado el parentesco próximo (padres, hijos, hermanos o esposos) y lejano o de segundo grado (los restantes).
Número de fármacos: el profesional entrevistador hace una revisión del total de la medicación que toma el discapacitado diariamente, ya sea prescrito o no por su médico de cabecera. No hemos tenido en consideración la oxigenoterapia o productos no relacionados con la medicina oficial.
3. Variables del entorno familiar:
Número total de convivientes o número total de personas que viven en el domicilio.
La existencia de colaboración en el cuidado del enfermo por hijos/as mayores o por medios extrafamiliares (servicios sociales, asistenta...). Se valoró entrevistando al cuidador mediante la pregunta: ¿Dispone usted de ayuda para la movilización y aseo de su familiar por parte de algún hijo mayor, o servicio social o privado de ayuda a domicilio? Admitimos sólo dos posibilidades de respuesta: sí/no.
Los ingresos medios familiares en relación con el número de convivientes: se interrogó al cuidador sobre los ingresos totales de que disponía la familia mensualmente, aclarando siempre la finalidad del estudio, la confidencialidad de la respuesta y que de ello no dependía ningún tipo de ayuda económica. A partir de la cifra obtenida se calculó su promedio por convivientes.
La edad del miembro más joven de la familia.
Los datos fueron procesados y analizados con el paquete estadístico EPI-INFO v.6. En primer lugar hacemos el estudio descriptivo de las diferentes variables. Posteriormente relacionamos la puntuación obtenida en el test ansiedad-rasgo y la toma o no de psicofármacos con el resto de las variables. Para ello, en el primer caso, recurrimos a la regresión lineal múltiple en la que incluimos las variables cualitativas como variables dummy mediante su descomposición en variables ficticias codificadas numéricamente. En el segundo caso relacionamos el uso de psicofármacos como variables dicotómica con el resto de variables cualitativas del estudio mediante una regresión logística.
Las significaciones encontradas en ambos tests son estudiadas posteriormente mediante el test de Mann-Whitney para comparación de medias independientes entre muestras pequeñas.
Se expresan los resultados con desviación estándar (DE) e intervalo de confianza (IC) para un nivel de confianza del 95%. Se consideró la significación estadística para valores de p<0,05, y se consideraron como casi significativos los valores de p comprendidos entre 0,1 y 0,05.
Resultados
La muestra incluyó al total de cuidadores de la zona básica de salud que cumplían los requisitos anteriormente expuestos (53 casos). Los casos excluidos fueron cuatro y por las causas antes descritas.
La edad media de los cuidadores fue de 56 años (DE: 14,38; intervalo: 29-90 años, IC95%: 52-60 años). El parentesco del cuidador con el discapacitado fue de primer grado en 30 casos (77%). En cuanto al nivel cultural, 6 de los cuidadores (11,3%) eran analfabetos, 33 (62,3%) sólo sabían leer y escribir, 13 (24,5%) habían cursado enseñanza media o equivalente, y sólo uno (1,9%) había cursado estudios universitarios. Disponían de ayuda por hijos o hijas mayores o por medios extrafamiliares 22 de los cuidadores (41,5%).
Las familias se componían de 4 convivientes como mediana (intervalo: 2-9 convivientes). Los ingresos medios mensuales por conviviente fueron de 41.177 ptas. (DE: 15.248; intervalo: 13.500-80.000 ptas.; IC95%: 36.944-45.377 ptas.). En 37 casos el componente menor de la familia seguía viviendo con los padres, teniendo una edad media de 19 años (DE: 9,7; intervalo: 2-44 años; IC95%: 16-22 años).
La edad media del discapacitado fue de 82 años (DE: 10,2; intervalo: 55-99 años; IC95%: 79-85 años). Se trató mayoritariamente de mujeres (44 casos; 83%). En 11 casos (20,8%) la vida del discapacitado se encontraba limitada a cama-sillón. Presentaban incontinencia urinaria o fecal 33 (62,3%), y se consideraron con trastorno cognitivo serio a 27 (50,9%).
En lo referente a los resultados del test ansiedad-rasgo, el valor medio en toda la muestra fue de 31,41 (DE: 10,20; intervalo: 11-55; IC95%: 28,47-34,35 puntos). El test de regresión lineal múltiple tomando como variable dependiente la puntuación del test y como independientes al resto de las variables mostró significación únicamente para los coeficientes beta de la disponibilidad de ayuda por el cuidador y el parentesco de éste con el discapacitado. En la tabla 1 exponemos los resultados del test, entre los que además figura la f parcial. Este parámetro proporciona información sobre el poder explicativo de cada variable dependiente en el valor final de la variable independiente. La f parcial fue mayor para la disponibilidad de ayuda.
Estas significaciones fueron analizadas mediante el test de Mann-Whitney para la comparación de medias independientes. La puntuación media obtenida mediante el test-STAI ansiedad-rasgo en los 22 pacientes que recibían ayuda fue de 27,09 (DE: 10,028, IC95%: 22,83-31,35) frente a una media de 34,48 (DE: 9,31; IC95%: 31,14-37,82) en los 31 pacientes que referían no recibir ayuda (p= 0,01).
Con respecto al parentesco cuidador-discapacitado, la puntuación media obtenida por el STAI cuando el parentesco es de primer grado fue de 33,05 (38 casos; DE: 10,82; IC95%: 29,43-36,56) frente a una media de 27,26 (15 casos; DE: 7,17; IC95%: 23,56-30,96) cuando el parentesco fue de segundo grado (p= 0,04).
La puntuación de ansiedad-rasgo entre los pacientes tomadores de psicofármacos fue de 38,59 (12 casos; DE: 8,26; IC95%: 33,91-43,24) frente a 29,31 en los no tomadores (41 casos; media: 29,31; DE: 8,26; IC95%: 26,31-32,30; p= 0,008).
La regresión logística tomando como variable dependiente el uso de psicofármacos y como independientes el resto de las variables cualitativas (disponibilidad de ayuda, nivel cultural del cuidador, parentesco de éste con el discapacitado, estado mental de éste último, su limitación o no a vida en cama-sillón y la presencia de incontinencia urinaria) no mostró ninguna significación estadística.
La realización de un test de regresión lineal múltiple con la toma de psicofármacos como variable dependiente, y la edad del cuidador, número de componentes de la familia, ingresos medios por conviviente, edad del hijo menor del cuidador, y edad del discapacitado como variables independientes tampoco no mostró significación alguna.
Discusión
El Test-STAI ansiedad-rasgAnsiedad-Rasgo, en su adaptación española, tiene una buena consistencia interna (entre 0,84 y 0,87) y una fiabilidad similar (0,86) en la valoración de la ansiedad-rasgo. La puntuación obtenida puede oscilar entre 0 y 60 puntos. La media para la población general adulta (de más de 20 años) es de 20,19 puntos para los varones (sobre una muestra de 318 casos, con DE: 8,89) y 24,99 para las mujeres (sobre una muestra de 387 casos, con DE: 10,05)10.
La edad de los cuidadores y discapacitados en nuestra población son similares a las encontradas en otras publicaciones, que muestran una edad media de 58 y 78 años, respectivamente, y así mismo coinciden en que, en su mayoría, los cuidadores y los discapacitados son mujeres (77,3% y 70%). Las prevalencias de cuidados domiciliarios son algo menores (35%)12 que en nuestro estudio porque nosotros hemos considerado, no sólo la disponibilidad de ayuda extrafamiliar por servicios sociales sino también la colaboración de hijos mayores según referencia del cuidador y la disponibilidad de servicio doméstico privado.
Menárguez et al han recogido información mediante la escala de Hamilton en lo referente al perfil social de los pacientes ansiosos y muestran en su estudio un aumento de la prevalencia de la ansiedad de forma paralela a la edad y descontento con el ambiente laboral y adaptación social2. Nuestros resultados coinciden sólo en parte con el de estos autores: nosotros no hemos encontrado paralelismo entre la edad del cuidador y la probabilidad de que éste tenga ansiedad, pero ello viene explicado por la presencia del discapacitado, lo que apoya el motivo de nuestro estudio al poder suponer la presencia de éste un problema de adaptación social.
Consideramos como principal limitación de nuestro estudio la consideración de «paciente discapacitado» por el hecho de que éste no pueda acudir nunca al centro de salud. Pensamos que esta limitación puede ser más circunstancial que real: en ello influye la voluntad del cuidador en estimular la salida del paciente fuera de su domicilio, la existencia de un cuidador real que conviva ciertamente con el enfermo, la accesibilidad física al centro, etc. circunstancias que podrían modificarse en algunos casos mediante la intervención del equipo profesional. Ello nos hace pensar que podría profundizarse en esta misma línea contemplando escalas de valoración funcional del enfermo que precisa ayuda para los cuidados personales más que el rígido concepto de «discapacitado».
No hemos contemplado la situación terminal del enfermo discapacitado porque ofrece una gran variabilidad interobservador; tampoco hemos contemplado el tiempo de evolución de la discapacidad, porque puede dar lugar a un sesgo de memoria. P y por este motivo hemos establecido como condición de inclusión el que la discapacidad lleve más de 6 meses de evolución, evitando también así la interferencia con la situación familiar distinta que supone un deterioro brusco de salud. Sin embargo, de conseguir métodos fiables y válidos de valorar ambas circunstancias, sería interesante valorar hasta en qué grado se encuentra afectado el cuidador y cuáles son los factores que más influyen en ello.
Finalmente, una última línea de investigación: consideramos que sería la valoración de la calidad de los cuidados recibidos por el enfermo incapacitado y analizar su relación con la ansiedad generada en el cuidador.
A la vista de los resultados podemos concluir que en una mayoría de casos el cuidador del discapacitado es una mujer de edad mediana (en torno a los 50 o 60 años), y que el test de ansiedad-rasgo alcanza cifras más altas cuando el cuidador tiene la sensación de no disponer de ayuda (ya sea por hijos mayores, servicios sociales, o servicio doméstico privado, etc.) en los cuidados del discapacitado y cuando éste es un familiar de primer grado.
En cuanto a los psicofármacos, su uso guarda paralelismo con la puntuación obtenida en el test de ansiedad-rasgo. No hemos encontrado pruebas de su asociación a otras variables contempladas en nuestro estudio. Esta falta de relación con el resto de las variables, es posible que se deba a factores, probablemente socioculturales, más complejos y no contemplados en nuestro estudio y que influyan en la decisión de tomar el psicofármaco independientemente de la ansiedad que se padezca.
Estos resultados podrían ayudar al médico de atención primaria a identificar a los cuidadores con mayor riesgo de desarrollar problemas emocionales de carácter ansioso que repercutan sobre sí mismos y sobre el discapacitado.
Agradecimientos
Nuestro especial agradecimiento por su asesoramiento en la valoración del test-STAI a Alicia Eva López Martínez y Carmen Berrocal Montiel, profesora adjunta y becaria de investigación, respectivamente, del Departamento de Psicología Social y de la Personalidad, Área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Universidad de Málaga.
Así mismo, agradecemos su colaboración en la identificación de casos y recogida de datos a Teresa Soto Jiménez y a Miguel Jiménez Grande, ambos enfermeros del Centro de Salud Carranque.
