Objective. To evaluate the use of the school health programme to detect anomalies in visual sharpness.
Design. A descriptive, crossover study.
Setting. Puerto Real Health Centre (Cádiz).
Patients. A random sample of school-children included in the school health programme for the first year of EGB (basic) and belonging to schools located in the health district.
Measurements and main results. Visual sharpness was examined using Snellen's optotypes scale. Out of a sample of 300 children, 72 cases of deficiency were detected, 50 of them for the first time. Of 34 children with a previously unidentified deficiency who were surveyed by telephone and checked by the ophthalmologist, 22 had the suspected deficiency confirmed, treatment being prescribed for 19. This meant a minimum effectiveness of 38%, with the cases lost and not checked being considered not confirmed.
Conclusions. Despite the limitations of this study, our effectiveness in detecting visual sharpness during the school health examination is quite acceptable. Therefore, we propose its continuity, incorporating some improvements in quality.
Objetivo. Evaluar la utilidad de la detección de anomalías en la agudeza visual dentro del programa de salud escolar.
Diseño. Estudio descriptivo de carácter transversal.
Emplazamiento. Centro de Salud de Puerto Real (Cádiz).
Pacientes. Muestra aleatoria de escolares incluidos en el programa de salud escolar de 1º de EGB pertenecientes a los colegios situados en la zona básica de salud.
Mediciones y resultados principales. Se examinó la agudeza visual mediante una escala de optotipos de Snellen. De una muestra de 300 niños, se detectaron 72 casos de déficit, 50 de ellos desconocidos. De 34 niños con déficit desconocido que fueron encuestados telefónicamente y revisados por el oftalmólogo, se confirmó la sospecha en 22 casos, y se prescribió tratamiento a 19, lo que supuso un rendimiento mínimo del 38%, al considerar los casos perdidos y no revisados como no confirmados.
Conclusiones. Teniendo presentes las limitaciones de este estudio, nuestro rendimiento en la detección de agudeza visual dentro del examen de salud escolar es bastante aceptable, por lo que promovemos su continuidad, introduciendo propuestas de mejoras para aumentar su calidad.
Introducción
Los exámenes de salud escolar están siendo objeto de múltiples estudios con la finalidad de valorar su utilidad práctica1-8. Aunque muchos estudios concluyen que es beneficioso mantener estos exámenes de salud1,3,4,6,7, algunos recomiendan valorar su utilidad en términos de rendimiento1,6.
La finalidad de un examen de salud es la detección precoz de anomalías desconocidas para su corrección antes de que se produzcan efectos irremediables9,10. Estudiar el rendimiento de un examen de salud implica identificar las anomalías descubiertas como consecuencia del examen y las que reciben algún tratamiento posteriormente11.
Uno de los apartados del examen de salud escolar es la exploración de la agudeza visual. En esta prueba nos planteamos la pregunta de si realmente cumple el objetivo de un examen de salud, o por el contrario, los defectos que detecta son ya conocidos o no reciben después tratamiento.
Con este trabajo pretendemos evaluar la utilidad de la detección de anomalías en la agudeza visual dentro del programa de salud escolar realizada en el Centro de Salud de Puerto Real (Cádiz). Para ello nos hemos basado en dos parámetros: por un lado, el número de déficit desconocidos que fueron detectados, y por otro el porcentaje de ellos que fueron posteriormente confirmados y tratados por un oftalmólogo (rendimiento).
Sujetos y métodos
La población de estudio son niños pertenecientes a los 11 colegios de EGB adscritos al Centro de Salud de Puerto Real, incluyendo así colegios de zonas periféricas al núcleo urbano que tienen también como referencia a nuestro centro. Estos colegios se encargan de suministrar la relación de niños que van a acudir al examen de salud escolar, con la cual se hace un listado en el centro para ir registrando los resultados del examen.
En nuestro estudio sólo incluimos niños de 1º de EGB, porque es el curso donde por primera vez se explora la agudeza visual dentro del Programa de Salud Escolar. Otros parámetros como alteraciones antropométricas, escoliosis, criptorquidia, etc. que también son estudiadas en este programa, no van a ser tenidas en cuenta en este trabajo.
El personal de enfermería encargado de este programa procedió a la exploración de la agudeza visual a los niños de 1º de EGB del curso escolar 1993-1994. Esta exploración se realizó en cada ojo por separado utilizando una escala de optotipos de Snellen adaptada para que la línea correspondiente al máximo grado de agudeza visual sea vista desde una distancia de 2,5 m. Teniendo en cuenta esa consideración, se aplicaron las normas de la técnica de exploración de agudeza visual incluidas en la guía para la elaboración del programa del escolar y adolescente del Ministerio de Sanidad y Consumo9.
Por tanto, se consideró que no había déficit de agudeza visual cuando el niño era capaz de leer con ambos ojos explorados por separado la última línea de nuestra escala de optotipos a una distancia de 2,5 m. En caso contrario se consideró que había déficit. Diferenciamos que éste era conocido en el caso de que el niño fuese portador de corrección o de que el padre o educador que le acompañaban en el examen afirmaran conocer previamente el defecto. Cuando no se dieron ninguna de estas circustancias se consideró que el déficit era desconocido.
Para informar a los padres sobre el resultado del examen se les hacía llegar una notificación en la que se incluía el defecto detectado y el profesional al que debían acudir para confirmar la sospecha (en este caso el oftalmólogo).
Así mismo, el resultado del examen quedaba registrado en el referido listado del Programa de Salud Escolar. En el listado total se incluían 487 niños de 1º de EGB, entre los que se realizó un muestreo aleatorio para obtener un total de 307 niños, cifra resultante del cálculo del tamaño muestral necesario para un error del 5%, una frecuencia esperada (p) del 20% y una precisión de la estimación (i) del 5%.
A los 8 meses de concluir el examen de salud escolar se procedió al seguimiento de aquellos casos en los que se había detectado algún defecto de agudeza visual. Dicho seguimiento se realizó mediante encuesta telefónica en la que se preguntaba sobre la consulta al oftalmólogo tras recibir la notificación de anomalía; si éste había confirmado la sospecha y si había prescrito tratamiento.
Tanto para el muestreo aleatorio como para el cálculo del tamaño muestral y el posterior análisis de los resultados se ha utilizado el paquete estadístico EPINFO v.6.
Resultados
Del tamaño de la muestra elegida (307 niños) se llegaron a examinar 300, ya que 7 niños no acudieron al examen de salud escolar, lo que representa una pérdida del 2,3% del tamaño muestral.
En la figura 1 se recogen los principales resultados del estudio. De los 300 niños examinados, se detectó déficit de agudeza visual en 72 casos, de los cuales 22 casos eran conocidos y 50 desconocidos.
A los 8 meses, de los déficit ya conocidos (22 casos), sólo pudo contactarse con 17 de ellos, ya que los cinco restantes no poseían teléfono. En 8 casos se había consultado con el oftalmólogo, quien confirmó la sospecha de déficit de agudeza visual, mientras que los nueve restantes no acudieron al especialista aduciendo que sus hijos seguían revisiones periódicas. De los defectos desconocidos (50 casos), pudo contactarse con 36 al carecer el resto de teléfono. Dos de esos contactos no acudieron al oftalmólogo (los padres no sabían que se les hubiera detectado defecto alguno). De los 34 niños que fueron revisados por el especialista, éste confirmó déficit en 22 de ellos, prescribiendo tratamiento para 19.
Por tanto, considerando el rendimiento como el porcentaje de anomalías desconocidas detectadas (50) que son confirmadas y tratadas por el oftalmólogo (19), obtenemos en nuestro estudio un rendimiento del 38% (IC95%: 32,5-43,5).
Discusión
Los escolares que han sido examinados son representativos de la población estudiada, ya que la muestra fue aleatoria. Sin embargo, ha habido un sesgo importante en el seguimiento de las alteraciones detectadas: el no disponer de teléfono en algunos domicilios ha impedido contactar con determinadas familias para conocer la evolución de las anomalías detectadas. Conseguimos constatar que la mayoría de esos domicilios corresponden a las zonas periféricas al núcleo urbano de Puerto Real. Creemos en este sentido que hemos podido cometer un sesgo de carácter socioeconómico.
Con respecto a la pérdida del 2,3% del tamaño muestral por no asistir al examen de salud, la consideramos poco relevante teniendo en cuenta que no existen rasgos de unión entre las características de esos niños que nos haga pensar que estemos cometiendo algún sesgo.
La prevalencia de defectos de agudeza visual detectada en este estudio (24%; IC95%: 19,2-28,8) se corresponde con la observada en otros estudios1,2,3,5. Conviene, no obstante, ser cautos respecto a las comparaciones, ya que puede haber diferencias de criterios de déficit de agudeza visual, de habilidad de los examinadores y de la metodología utilizada.
El realizar un estudio de la sensibilidad y especificidad del examen realizado por el personal de enfermería en nuestro Centro de Salud, conllevaría contrastarlo con otro realizado por un especialista en oftalmología, al que considerásemos como «patrón-oro». Este supuesto no ha sido objeto de este estudio, pero podría ser de interés con el fin de conocer con mayor profundidad la utilidad del examen de salud y mejorar su calidad.
Hemos comprobado en el estudio que un alto porcentaje (53%; IC95%: 47,4-58,6) de los niños con déficit conocidos no fueron revisados por el oftalmólogo tras el examen, debido a que ya estaban incluidos en un programa de revisiones periódicas por su oftalmólogo. Para confirmar esta conclusión deberíamos haber podido contactar con todos los niños en los que el defecto era conocido.
Como apuntan las últimas directrices en el campo de los exámenes de salud escolar, el hecho de encontrarnos con un 69,4% (IC95%: 64,2-74,6) de detección de déficit desconocidos pone de manifiesto la conveniencia de realizar exploraciones de agudeza visual en la etapa preescolar para aumentar la utilidad de este examen de salud7,8. Detectando precozmente los defectos de refracción podremos evitar con su corrección la aparición de síntomas en el escolar como cefalea, irritación ocular y falta de atención en el colegio7.
Dentro de los casos de déficit desconocidos que fueron revisados por el oftalmólogo, encontramos que el porcentaje de confirmación (64,7%; IC95%: 59,3-70,1) resulta inferior al obtenido en otros estudios2,8, destacando la alta proporción de defectos confirmados que fueron tratados (86,4%; IC95%: 82,5-90,3). Podemos atribuir la explicación de ese porcentaje inferior, además de a la pérdida de casos, a factores como la habilidad de los examinadores, diferencias de criterios diagnósticos y tamaño de la muestra estudiada.
Encontramos así en nuestro examen de agudeza visual un valor mínimo de rendimiento del 38% (IC95%: 32,5-43,5) al haber considerado como no confirmadas las sospechas de déficit desconocidos que no han podido ser encuestadas. Ello supone una cifra considerable a la hora de dar validez a nuestra labor en este apartado de la salud escolar.
Creemos que para aumentar la utilidad y calidad de estos exámenes de salud, habría que contar con mayor participación del segundo nivel, sobre todo para consensuar los métodos de detección de anomalías y los criterios diagnósticos a la hora de definir lo que cada uno considera como déficit de agudeza visual y que pueda beneficiarse de tratamiento.
También sería de interés continuar estudiando la conveniencia de realizar exámenes de agudeza visual en la etapa preescolar frente a edades posteriores, mediante estudios que comparasen objetivamente el rendimiento obtenido en cada etapa.
Agradecimientos
Quiero expresar mi agradecimiento a Guillermo Moratalla por su asesoramiento y al equipo de enfermería del Centro de Salud de Puerto Real encargado de salud escolar por poner a mi disposición los datos recogidos en su programa.
