Objective. To evaluate the impact of the face-to-face interview and feed-back on the prescribing habits of doctors interviewed.
Design. Controlled intervention study.
Setting. Primary Care area (PCA) of Alt Penedès-Garraf.
Participants. 16 general practitioners (GP). The intervention group (IG) consisted of 8 GPs from the county of Garraf; the control group (CG), of 8 from the Alt Penedès.
Interventions. The target doctors were identified by quantitative analysis of GP prescription in the PCA in 1993. In June 1994, there was a face-to-face interview with the IG doctors. There was no intervention on the CG.
Measurements and main results. No statistically significant differences were found, for the overall prescription turnover or expenditure generated by the prescriptions, between the two groups in the pre-intervention period (p > 0.05). Drugs expenditure decreased in the IG versus an increase in the CG. Comparison of the monthly accumulated increase revealed containment of drugs expenditure during the 9 months after the interview in the IG against the growth in the CG. In addition the number of units of medicine of doubtful efficacy (UDE) and unwarranted combinations of medicine to combat infection (UCMI) prescribed per doctor went down in the IG, but went up in the CG.
Conclusions. The results show a containment in the growth of drug expenditure and a decrease in UDE and UCMI prescription by GPs in the IG as against the CG. The decreasing effectiveness over time of the one-off intervention suggests that there should be regular interventions to ensure a long-term effect.
Objetivo. Evaluar el impacto de la entrevista individualizada y el feed-back informativo sobre los hábitos prescriptores de los médicos entrevistados.
Diseño. Estudio de intervención controlado.
Emplazamiento. Dirección de Atención Primaria Alt Penedès-Garraf.
Participantes. 16 médicos generales, distribuidos en un grupo de intervención (8 de la comarca del Garraf) y otro control (8 de la comarca del Alt Penedès).
Intervenciones. Los facultativos fueron identificados mediante análisis cuantitativo de la prescripción de médicos generales de la Dirección de Atención Primaria durante 1993. Se realizó una entrevista individualizada a los médicos del grupo de intervención, mientras que no se intervino sobre el grupo control.
Mediciones y resultados principales. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el total de recetas facturadas ni en el gasto generado por ellas entre ambos grupos en el período preintervención. El gasto farmacéutico presentó una reducción en el grupo de intervención frente al incremento en el grupo control. Comparando el incremento acumulado mensual se detecta una contención del gasto farmacéutico durante los 9 meses posteriores a la entrevista en el grupo de intervención, y una disminución en número de envases de fármacos de eficacia dudosa y asociaciones injustificadas de antiinfecciosos en el grupo de intervención.
Conclusiones. Los resultados evidencian una contención del crecimiento del gasto farmacéutico y una disminución de la prescripción de fármacos de eficacia dudosa y asociaciones injustificadas de antiinfecciosos en los médicos generales del grupo de intervención respecto al control. Ello sugiere la importancia de actuar periódicamente para conseguir un efecto a largo plazo.
Introducción
Durante los últimos años las estrategias destinadas a promover una utilización más correcta de los medicamentos en atención primaria han recibido un creciente interés, tanto en España como en otros países, debido básicamente al constante incremento del gasto farmacéutico en este ámbito.
Entre estas actuaciones las entrevistas individualizadas (cara a cara) con los médicos, y la información dirigida al médico sobre su propia prescripción generando un proceso de feed-back, han demostrado ser dos de los métodos de intervención indirecta más eficaces en la modificación de los hábitos de prescripción1-4. Adicionalmente, se ha observado que su eficacia aumenta cuando ambas estrategias se usan simultáneamente5-7.
Dentro de los países comunitarios, en Gran Bretaña se ha demostrado ampliamente el éxito de estas intervenciones tanto como primer contacto con los facultativos, como en la modificación de sus hábitos prescriptores a medio-largo plazo, llevando años en funcionamiento1.
En España, si bien existen numerosas experiencias de este tipo, son muy pocas las publicadas y menos aún las que han podido evaluarse. El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de ambos métodos educativos sobre los hábitos prescriptores de los médicos entrevistados.
Material y métodos
El estudio se realizó en la Dirección de Atención Primaria (DAP) Alt Penedès-Garraf del Institut Català de la Salut ubicado en la Región Sanitaria 5 (Costa de Ponent) del Servei Català de la Salut, formando parte de la línea de trabajo de la DAP destinada a optimizar la utilización de medicamentos.
La DAP da cobertura sanitaria a 144.208 habitantes según el censo de 1991, distribuidos entre la comarca del Garraf y la del Alt Penedès, y dispone de 64 médicos generales y 18 pediatras.
Para identificar a los facultativos objeto del estudio se realizó el análisis cuantitativo de la prescripción mensual de los médicos generales de la DAP durante el año 1993. Los indicadores utilizados fueron el número de recetas/médico/mes y el gasto/médico/mes. Adicionalmente, se analizaron las diferencias existentes en función de la población atendida y asignada.
La muestra seleccionada fueron aquellos médicos generales con una desviación sistemática de 1,5 desviaciones estándar de la media (número de recetas/médico/mes e importe mensual por médico) de médicos generales de la DAP, sobre los que en principio la intervención tendría que tener mayor impacto8. Los médicos generales de la muestra se distribuyeron en un grupo de intervención y un grupo control utilizando la comarca como unidad para evitar la posible «contaminación» entre ambos grupos y facilitar la operatividad del estudio. La muestra total fue de 16 médicos generales, de los que, casualmente, ocho desarrollaban su labor asistencial en la comarca del Garraf y los ocho restantes en la del Alt Penedès. La intervención se efectuó sobre los 8 médicos generales de la comarca del Garraf (grupo de intervención). Previamente a la intervención se estudió la comparabilidad entre ambos grupos (en total de recetas facturadas e importe PVP por médico y mes) durante los 9 meses anteriores a la entrevista, existiendo diferencias de escasa magnitud sin significación estadística (p>0,05).
Durante el mes de junio de 1994 la farmacéutica de la DAP realizó una entrevista individualizada con los médicos del grupo de intervención, informándoles sobre su perfil de utilización de medicamentos. En el transcurso de ésta se puso especial énfasis en los fármacos de eficacia terapéutica no probada (vasodilatadores cerebrales, antiinflamatorios no esteroides tópicos, psicoestimulantes, otros psicoanalépticos, vasoprotectores sistémicos y antigripales asociados a mucolíticos) y en las asociaciones injustificadas de antiinfecciosos. La entrevista se reforzó con documentación escrita sobre posibles tratamientos alternativos y se potenció el diálogo recalcando el carácter informativo de la intervención. Sobre el grupo control no se efectuó ninguna actuación.
El impacto de la intervención se evaluó comparando la diferencia de consumo farmacéutico entre ambos grupos antes y después de la entrevista. Se consideró como período postintervención el comprendido entre octubre de 1994 y marzo de 1995 y como preintervención el equivalente del año anterior.
Los indicadores analizados fueron el importe PVP/médico/mes y el total de envases de fármacos de eficacia terapéutica no demostrada y de asociaciones injustificadas de antiinfecciosos por médico. La fuente de datos empleada fueron los listados de prescripción farmacéutica proporcionados por el Servei Català de la Salut.
La comparabilidad entre ambos grupos se hizo mediante la prueba de la t de Student para datos independientes. En la comparación pre y postintervención de cada grupo se utilizó la prueba de la t de Student para datos apareados. En todo el estudio se asumió un riesgo alfa del 5%.
Resultados
En el año 1993 los médicos generales de la DAP facturaron una media mensual de 1.968±453 recetas por médico que generaron un gasto farmacéutico de 2.910.000±229.000 pesetas por médicos generales y mes. Los valores obtenidos permitieron identificar a 16 facultativos con una desviación sistemática de la media superior al 20% tanto en número de recetas (3.419±240 recetas/médico/ mes) como en el gasto generado por su facturación (4.197.000±358.000 ptas./médico/mes). Desviación no justificada por la población atendida ni la asignada.
Al evaluar el impacto de la intervención sobre los hábitos prescriptores de los médicos entrevistados en términos globales (fig. 1), se observó una tendencia decreciente en el grupo de intervención para todos los indicadores estudiados frente a un incremento en el grupo control. Así, se detectó una reducción del gasto farmacéutico en el grupo de intervención (-71.396±346.700 ptas./médico/mes) acompañada de un incremento importante en el grupo control (659.000±289.000 ptas./médico/mes; p=0,006).
Ante estos resultados se analizó la tendencia que había seguido el gasto farmacéutico en este período de tiempo mediante los incrementos interanuales acumulados mes a mes (fig. 2), y se observó que, si bien el efecto tiende a diluirse con el tiempo, se produjo una contención del crecimiento del gasto durante los 9 meses posteriores a la entrevista en el grupo control (-0,4%) frente al crecimiento del grupo control (18,3%). En todo momento se mantuvieron las diferencias entre ambos grupos.
Respecto a los indicadores cualitativos se sigue una tendencia similar, si bien en la comparación entre grupos las diferencias no alcanzan significación estadística y se mantienen (fig. 3). Así, en el grupo de intervención se observó una reducción del número de envases de fármacos de eficacia terapéutica no probada por médico (básicamente vasodilatadores cerebrales y antigripales asociados a mucolíticos (-3,6±8,3%) y de las asociaciones injustificadas de antiinfecciosos (-41,6±18,3%) por médico, frente a un incremento en ambos casos en el grupo control del 7,1±10,5% (p=0,08) y del 77,06±142,1 (p=0,08), respectivamente.
Discusión
La estrategia planteada en este trabajo se basa en la experiencia acumulada por diversos autores1-7 en países como Gran Bretaña o Nueva Zelanda, según la cual, tanto la entrevista individualizada como el feed-back informativo sobre la propia prescripción han demostrado ser eficaces reduciendo los costes de prescripción y mejorando su calidad. Si bien ambos métodos han sido ampliamente analizados por separado, se ha observado que su eficacia aumenta cuando ambas estrategias se usan de forma simultánea5-7, posiblemente por incorporar el componente personal2.
Los resultados obtenidos en este estudio utilizando ambos métodos de intervención coinciden con los descritos en la bibliografía consultada, observándose una mejora cuantitativa y cualitativa en el grupo de intervención respecto al grupo control en todos los indicadores analizados. Posiblemente, la incorporación de un componente educacional ha permitido aumentar la motivación de los médicos generales entrevistados hacia la modificación de sus hábitos de prescripción, de forma similar a lo observado por Greco et al5. Sin embargo, tambien puede haber influido la ausencia de medidas coartivas2 así como intentar que la información proporcionada a los facultativos sobre su propia prescripción le provea herramientas para mejorar su práctica diaria1,5-7.
Por otra parte, se ha observado que el efecto de la intervención puntual tiende a disminuir con el tiempo. Así, en el estudio se observa una contención del crecimiento del gasto durante 9 meses, mientras que en la bibliografía consultada1,2,4,5 el efecto se mantiene entre 6 meses y 2 años. Esto sugiere la necesidad de establecer un proceso periódico (preferentemente anual) y sostenido para conseguir una modificación a largo plazo de los hábitos de prescripción de acuerdo con lo descrito por diversos autores1,6,7.
En todos los indicadores analizados se ha puesto de manifiesto una gran variabilidad en los resultados, a pesar de ello, se ha observado una gran consistencia entre los resultados. Así, si bien las diferencias detectadas en los indicadores cualitativos estudiados no presentan significación estadística, se mantiene la tendencia entre ambos grupos. Esta ausencia de diferencias estadísticamente significativas posiblemente se debe a la gran variabilidad existente, si bien tambien podría atribuirse a limitaciones metodológicas derivadas del reducido número de casos.
Adicionalmente, debe tenerse en cuenta que en el estudio se excluyeron los 3 meses inmediatamente posteriores a las entrevistas por coincidir con períodos vacacionales de algunos de los facultativos implicados en el estudio. Este hecho puede haber influido negativamente en la evaluación del éxito de la intervención puntual, teniendo en cuenta que su impacto se diluye en el tiempo.
Sin embargo, no debe perderse de vista que la intervención se realizó sobre los generalistas con mayor desviación en su comportamiento respecto a la media, en los que en principio según Font et al8 este tipo de estrategia tendría que tener mayor repercusión. Consecuentemente, los resultados obtenidos confirman la importancia de establecer un proceso de información individual, bidireccional y periódico sobre el perfil de prescripción farmacéutica de los generalistas que realizan una mayor utilización de los recursos sanitarios en el área de farmacia, para contener el crecimiento del gasto farmacéutico y mejorar la calidad de la prescripción a medio-largo plazo.
