Objetivos. Conocer las diferencias clínico-epidemiológicas de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias hospitalario (SUH) remitidos por un facultativo según su procedencia rural (R) o urbana (U). Detectar los problemas de la práctica médica urgente extrahospitalaria, especialmente en el medio rural.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Área sanitaria «Centro» de Sevilla.
Participantes. Pacientes remitidos al SUH durante 1995: R=3.521; U=13.203.
Mediciones. Las variables registradas en ambos grupos fueron: edad, sexo, frecuentación, derivación, diagnóstico y destino final del paciente.
Resultados. La población urbana mostró una mayor tasa de frecuentación (131,8 visitas/mil habitantes) que la rural (67,5). El porcentaje de derivados fue mayor en R (p<0,001), aunque la tasa según población cubierta fue similar. La edad fue parecida, con predominio masculino en R. El dolor abdominal y precordial y los cuerpos extraños fueron más derivados desde R; otalgias, vértigos, cirugía menor y pérdidas de conciencia lo fueron desde U.
Conclusiones. El SUH es utilizado en la misma cuantía por R y U. Desde R llegan más enfermos derivados y mejor seleccionados. El médico rural es el primero en atender la patología grave y la banal, mientras que en medio urbano el paciente grave acude directamente al hospital.
Objectives. To find the clinical and epidemiological differences in the place of origin (rural or urban) of patients attending a hospital Casualty Department (HCD) referred by a doctor. To detect problems in urgent non-hospital medical care, especially in rural areas.
Desing. A descriptive crossover study.
Setting. «Centro» Health District, Sevilla.
Participants. Patients referred to HCDs during 1995: Rural (R)=3,521; Urban (U)=13,203.
Measurements. The variables recorded for both groups were: age, sex, frequency of attendance, referral, diagnosis and destination of the patient.
Results. The urban population had a higher rate of attendance (131.8 visits per 1,000 inhabitants) than the rural (67.5). The percentage of referrals was greater from R (p<0.001), although the proportion of population covered was similar. Age was similar, with more males from R. Abdominal and precordial pain and foreign bodies were the symptoms with most referrals from R; ear-ache, dizzy spells, minor surgery and fainting were from U.
Conclusions. HCD is used to the same extent by R and U. More and better selected referred patients came from R. The rural doctor is the first to attend both serious and trivial pathology, whereas in the urban milieu the seriously ill patient goes straight to hospital.
Introducción
La atención médica urgente resulta especialmente difícil en el medio extrahospitalario. Habitualmente, a los problemas inherentes a la práctica médica se añade la presión familiar, que suele desear el traslado del enfermo hasta el hospital por la poderosa atracción que dicho recurso ejerce sobre la población1.
Al considerar el medio en que se trabaja, es la accesibilidad al hospital, tanto geográfica como socioorganizativa2, la que marca la diferencia entre ambos medios, rural y urbano. En el medio urbano el paciente tiene plena libertad de elegir al médico o centro donde quiere ser atendido, acudiendo motu proprio a los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) con frecuencia3-6. A su vez, al médico le resulta asequible acceder a técnicas diagnósticas y a especialistas para obtener diagnósticos fiables. De ello resulta una demanda inferior de asistencia sanitaria que en el medio rural, y un elevado número de derivaciones a urgencias hospitalarias7.
En cambio, el médico rural se encuentra con un paciente obligado8, sin medios diagnósticos apropiados9, en ocasiones en permanente guardia y atendiendo todas las edades y patologías. Hasta ahora, la soledad y el aislamiento9 le han limitado desarrollar una formación continuada adecuada. Tiene a su favor un mejor conocimiento del medio, mayor prestigio y poder de persuasión con la población, que habitualmente confía en él. Soportan una demanda elevada10, que contrasta con porcentajes bajos de derivacion7.
El segundo punto diferenciador de la atención urgente en el medio rural es la necesidad de asumir la emergencia vital en las condiciones precarias que hemos referido. Para solucionar estos problemas, en países con grandes limitaciones geográficas, como Canadá, Estados Unidos y Australia, se ha dotado a la medicina rural de los medios diagnósticos11,12, terapéuticos13, adiestramiento y comunicaciones precisos. La importante relación que mantiene el médico rural con la docencia, tanto en pre como posgrado14,15, sin duda alguna facilita un grado correcto de actualización y motivación profesional. En nuestro país, también se han comunicado resultados satisfactorios con un equipamiento correcto5.
En una búsqueda bibliográfica efectuada en el Índice Médico Español y MEDLINE, a pesar de los numerosos trabajos sobre urgencias, no hemos hallado ningún estudio que analice la derivación a un SUH en función del medio en que se desenvuelve el médico que lo remite. Con el presente estudio pretendemos conocer las posibles diferencias clinicoepidemiológicas de los pacientes que utilizan un SUH de tercer nivel remitidos por otro facultativo en función del medio de procedencia rural o urbano. Con ello, tratamos de detectar los problemas de la práctica médica de las urgencias extrahospitalarias que nos permitan sugerir soluciones, especialmente en el medio rural, para paliar el actual desequilibrio en la oferta de servicios sanitarios7.
Material y método
El Hospital Universitario Virgen del Rocío está compuesto por varios centros monográficos, disponiendo cada uno de ellos de su propio servicio de urgencias. Cubre las necesidades de asistencia especializada del área sanitaria «Centro» de Sevilla, de 711.136 habitantes. El área de influencia está constituida por 25 municipios, de los cuales 17 corresponden al ámbito rural (26,40% de la población del área), 7 al metropolitano y uno urbano (73,59% de la población del área entre ambos), estando el 95,10% de la población en cronas menores de 30 minutos16.
En el estudio incluimos a todos los pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital general, derivados por un facultativo, mayores de 14 años y procedentes del área durante el año 1995. Se excluyeron aquellos en los que no constaba el diagnóstico, las altas voluntarias y las fugas, resultando un total de 16.724 pacientes derivados. Estos pacientes seleccionados los dividimos, según su procedencia, en 2 grupos para su posterior comparación: uno rural, con 3.521 pacientes, y otro urbano (que incluye área urbana y metropolitana), con 13.203 pacientes,
Los datos relativos al número de pacientes atendidos, procedencia, modo de acceso, edad, sexo, diagnóstico y destino final fueron extraídos del registro del servicio de admisión del hospital. Los diagnósticos los agrupamos según síntomas y síndromes frecuentes en urgencias. Desestimamos la utilización de otras clasificaciones17,18 por la dispersión de datos que ocasionan, dificultando la valoración de los resultados, y por el gran número de casos que suelen incluirse en el apartado XVI: signos, síntomas y estados patológicos mal definidos19-20, el cual acoge una gran variedad de patologías frecuentes en urgencias que precisan de actitudes y pruebas diagnósticas totalmente diferentes, no resultando orientativas de las necesidades de adiestramiento y dotación de los facultativos extrahospitalarios.
Para la gestión de los datos, se utilizó el programa informático DBASE IV, y para el análisis estadístico los paquetes informáticos SPSS v6.0 y EPIINFO. Tras un primer análisis descriptivo, la significación estadística de las diferencias se valora mediante el test ji-cuadrado para la comparación de proporciones en las variables cualitativas y la t de Student para las cuantitativas, todas con un nivel de significación mayor del 95%.
Resultados
Durante el período de estudio, acudieron a nuestro SUH 94.021 pacientes, lo que supone una frecuentación de 132,21 visitas/mil habitantes. De ellos, excluidos los pacientes menores de 14 años y desplazados de otras áreas, quedaron 85.817. Dichos pacientes procedían: 11.090 del medio rural y 73.727 del medio urbano (tabla 1). La frecuentación de la población urbana fue mayor (p<0,001), presentando el medio rural una superior proporción de derivados (p<0,001); sin embargo, no hubo diferencias en la tasa de derivación por mil habitantes.
La edad resultó similar, y en la distribución por sexos presentaron un predominio masculino ambas poblaciones, siendo comparativamente mayor en el medio rural (p<0.01).
La distribución por patologías se recoge en la tabla 2. El dolor abdominal, la disnea, el dolor renoureteral, el dolor precordial y el síndrome febril fueron los motivos más frecuentes de derivación de los facultativos de ambos medios. Mostraron diferencias el dolor abdominal (p<0,01), el dolor precordial (p<0,001) y los cuerpos extraños (p<0,01), que fueron remitidos en mayor proporción por médicos rurales. En cambio, las otalgias (p<0,05), vértigos (p<0,01), cirugía menor (p<0,05), síndrome diarreico (p<0,001) y pérdidas de conciencia (p<0,05) acudieron derivados por el médico urbano en más ocasiones.
Al valorar las diferencias por órganos (tabla 3), las enfermedades del corazón y del aparato digestivo fueron más remitidas por el médico rural (p<0,05 para ambas), mientras que el médico urbano derivó más enfermedades de la piel (p<0,05), otorrinolaringológicas (p<0,001) y mentales (p<0,05).
Al analizar el destino final del paciente, encontramos en ambos grupos un alto porcentaje de altas (R=76,8%; U=80,5%) (p<0,001), y un mayor porcentaje de pacientes ingresados en el grupo rural (p<0,001).
Discusión
Nuestro estudio tiene las limitaciones propias de los trabajos cuyos datos son extraídos de las bases de datos hospitalarias en las que el porcentaje de incumplimiento y de errores puede ser elevado22,23 y que en nuestro caso se sitúa entre el 0% para el número de historia clínica y el 21,2% para los diagnósticos, cifras que no creemos que invaliden el estudio23. La ausencia de trabajos similares resta la posibilidad de comparaciones absolutas, por lo que hemos recurrido a contrastar resultados fundamentalmente con trabajos realizados con población urbana o rural y tanto hospitalarios como extrahospitalarios5,24-29. Por otra parte, el hecho de no atender en nuestro servicio patología traumatológica, infantil ni obstetroginecológica, añade una nueva dificultad que sólo se obviaría con una correcta estandarización por edad, sexo y patología30 en este tipo de trabajos.
La tasa de frecuentación global de nuestro servicio (132,21 visitas/mil habitantes) difiere de las comunicadas en otros estudios, resultando superior incluso a alguno que engloba la patología traumatológica31, y sólo menor cuando se incluye toda la demanda asistencial urgente, traumatológica y maternoinfantil32. La superior frecuentación de la población urbana coincide con los resultados de otros trabajos3,4,6 que lo relacionan fundamentalmente con la accesibilidad y la modalidad de atención urgente extrahospitalaria6. Nos mostramos de acuerdo en que la accesibilidad es un factor determinante en la utilización de un SUH33, pero pensamos que las especiales características de la medicina rural también contribuyen a la menor frecuentación.
Objetivamos cómo la población urbana acude por iniciativa propia en una proporción similar a las de otras ciudades34 y con un porcentaje mucho mayor que la población rural, que en nuestro estudio acude en casi la mitad de los casos derivada por su médico. Recogemos resultados similares3,4, que nos llevan de nuevo a relacionar el fenómeno con la distancia35, por lo cómodo que le resulta al usuario urbano acudir al hospital. Posiblemente, también contribuyan el desconocimiento de los servicios de urgencia extrahospitalarios por parte de la población urbana20 y el conocido desgaste de los mismos36. Al igual que en el trabajo de Llorente et al32 no encontramos diferencias en el número de derivaciones por mil habitantes entre los dos medios rural y urbano.
El predominio masculino en ambos grupos es concordante con algunos estudios de utilización de SUH19,21,31, contradice a otros20,37,38 y no se justifica en nuestro caso por la patología traumatológica, puesto que no la asistimos. Para explicar el mayor porcentaje de varones remitidos desde el medio rural, la información que aporta este trabajo resulta insuficiente, ya que desconocemos la pirámide de población de ambos medios. La edad de los pacientes derivados de ambos medios fue similar, limitándose nuestras posibilidades de interpretación por el mismo motivo.
Como era de esperar, los procesos patológicos más frecuentes que presentaron los pacientes de ambos grupos rural y urbano fueron los mismos y con similar orden de frecuencia: dolor abdominal, disnea, dolor renoureteral, dolor precordial y síndrome febril. Es obvio que el modo de enfermar es el mismo en 2 grupos poblacionales tan próximos, y que los criterios fundamentales de derivación del médico rural y el médico urbano son homogéneos. En líneas generales, estos resultados concuerdan con los de otros estudios de derivación a SUH tanto de áreas rurales como de urbanas9,27-29.
Al analizar las patologías que mostraron diferencias entre ambos medios, y encontrar un mayor número de derivaciones por dolor abdominal, dolor precordial y cuerpos extraños desde el medio rural, se nos ocurren varias reflexiones. La primera es el denominador común que tienen grupos diagnósticos tan variados, y que no es otro que precisar medios diagnósticos adecuados para resolverse. La segunda es la mayor tensión que se ve obligado a soportar el médico rural, al tener que atender en mayor proporción una patología potencialmente grave, como son el dolor abdominal y precordial, y en muchas ocasiones decidir la conveniencia de la demora terapéutica que supone el traslado hasta un centro especializado. Otra es el hecho de que el paciente de áreas rurales acuda más a su médico en primer lugar, a pesar de síntomas preocupantes y que contrasta con la baja incidencia de síntomas indicadores de emergencia vital que comunican35 en la demanda de un SEU urbano. Pensamos que puede deberse a varias razones: dificultad de acceso hasta el hospital, mayor confianza en la medicina tradicional y resultarle su facultativo más asequible.
En cambio, desde el medio rural se deriva un número menor de patologías como otalgias, vértigos, cirugía menor y pérdidas de conciencia, que sólo precisan de una correcta historia clínica y de unos medios mínimos. Dicho hecho parece indicarnos una mayor capacidad resolutiva por parte del médico rural.
El que, por órganos, sean las enfermedades del corazón y aparato digestivo más remitidas por el facultativo rural que el urbano probablemente esté más en función del paciente que de la actitud del médico. Conocida y probada es la mayor tendencia del paciente urbano a acudir por iniciativa propia4 hasta el SUH, y estimamos que ésta se incrementará ante la percepción de síntomas de enfermedades del corazón que son vividos como graves. De hecho, es la sensación de urgencia una de las razones que con más frecuencia se alegan para justificar el uso del SUH motu proprio20.
La mayor proporción de enfermedades de la piel, otorrinolaringológicas y mentales remitidas por el médico urbano puede traducir una menor capacidad de resolución, o bien un intento de saltar el lento sistema de acceso a la consulta del especialista16. La elevada derivación a especialidades medicoquirúrgicas también es detectada en las derivaciones regladas desde un centro de salud urbano26. Buitrago et al lo justifican por la formación fundamentalmente clínica de los médicos de familia.
Coincidimos con la mayoría de los autores19,33,39 en el alto porcentaje de altas registradas en ambos grupos, que señalan un elevado grado de inadecuación. Éste está apuntando directamente al estado deficitario de las urgencias extrahospitalarias, ya que el sesgo de la iniciativa propia no existe al tratarse de una población exclusivamente derivada por un facultativo. El mayor número de altas en los pacientes del medio urbano podría relacionarse con una patología más banal, aunque resulta contradictorio el similar envío a consultas externas del propio hospital en ambos grupos.
Creemos que el mayor porcentaje de ingresos en el grupo de pacientes procedentes del medio rural está relacionado con una mejor selección de la patología grave por parte de su médico y un mayor poder resolutivo de la patología banal. Estos resultados discrepan de los de Palacios et al3 que no encuentran relación entre procedencia y destino final del paciente, si bien es verdad que su población estudiada es global, derivada y no derivada.
En resumen, en el medio rural el médico de familia es el primero en atender la patología grave y la banal. Selecciona mejor, según nos indica el tipo de patología y el destino final del paciente. Del medio urbano llegan menos enfermos derivados y el paciente grave tiende a acudir directamente al hospital. A la vista de ello, habría que priorizar la formación y dotación de la medicina rural. Está demostrado que con unos recursos mínimos se puede resolver más del 95% de la patología urgente5,29. La dotación que propone L. García40 para áreas rurales resulta adecuada y actual. Además de un fácil acceso a pruebas complementarias42 y del adiestramiento reclamado reiteradamente7,27,42, es preciso conectar de una forma directa al médico rural con la docencia y con el resto de los servicios sanitarios15. Estamos convencidos de los importantes beneficios que estos cambios proporcionarían tanto al paciente de áreas rurales como al sufrido y eficaz profesional que los atiende.
