Objetivos. Conocer el porcentaje de pacientes con fibrilación auricular (FA) no reumática en tratamiento anticoagulante como aproximación a la efectividad del tratamiento preventivo del tromboembolismo.
Diseño. Estudio multicéntrico observacional.
Emplazamiento. 6 centros de atención primaria de Barcelona y provincia.
Pacientes u otros participantes. Se seleccionaron 465 pacientes diagnosticados de FA durante el segundo semestre de 1996. Se excluyeron aquellos que habían presentado accidente cerebral hemorrágico, tenían estenosis mitral, portaban prótesis valvular, padecían hipertiroidismo, tomaban anticoagulantes por alguna enfermedad tromboembólica, presentaban enfermedad digestiva hemorrágica o contraindicación a la anticoagulación.
Mediciones y resultados principales. 299 pacientes (64%) cumplieron con los criterios de inclusión para el análisis.
Un 15,8% de los pacientes estaban en tratamiento con acenocumarina (Sintrom®) y el 35,4% con aspirina. Cuando se trata de pacientes de alto riesgo, el porcentaje de pacientes con la primera aumenta considerablemente (superior al 50%).
Conclusiones. Globalmente, el porcentaje de pacientes con FA no reumática en tratamiento anticoagulante o antiagregante es bajo, y probablemente hay reticencias a utilizarlos por las posibles complicaciones hemorrágicas, por problemas de cumplimiento y por problemas de accesibilidad.
Objectives. To know the percentage of patients with nonrheumatic atrial fibrillation treated with anticoagulants as an approach to the effectiveness of the prophylactic treatment of stroke.
Design. Multicenter observational study.
Setting. Six primary health centers from Barcelona.
Participants. 465 patients with the diagnosed of AF were selected during the second semester of 1996. Patients that had suffered a hemorrhagic stroke, or with mitral stenosis, or with a prosthetic valve, or had hyperthyroidism, or receiving anticoagulant therapy were excluded.
Measurements and main results. 299 patients (64%) were finally included for the analysis. 15.8% of the patients were treated with acenocoumasin, and 35,4% were treated with aspirin. The percentage of patients treated improved for high risk patients (higher than 50%).
Conclusions. The percentage of patients with nonrheumatic AF treated with acenocoumarin or aspirin is low, and physicians might be reluctant to use them because of bleeding complications, compliance with the treatment, or problems of accesibility.
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común. Está en aumento, entre otras razones, por el envejecimiento de la población. La prevalencia se ha estimado en un 0,4% en la población general, un 1,7% en personas de 60-64 años, aumentando a un 11,6% en los mayores de 75 años1.
La FA también es la arritmia que produce más frecuentemente tromboembolismo sistémico. Siendo la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) mayor a medida que aumenta la edad, la FA es un factor de riesgo principalmente en la población de más edad. Se ha estimado que un 16% de los ACV en personas de 70-79 años son atribuibles a la FA, y en personas mayores de 80 años el porcentaje aumenta a un 31%2. Así como hay un consenso generalizado de que los pacientes con FA y estenosis mitral reumática deben recibir tratamiento anticoagulante, en los pacientes con FA no reumática este punto es más controvertido3,4. A partir de numerosos ensayos clínicos5-9 se ha demostrado que dosis bajas de anticoagulantes pueden reducir el riesgo de tromboembolismo atribuible a la FA. Un estudio de metaanálisis realizado a partir de estos ensayos clínicos10 demostró que la warfarina reduce consistentemente el riesgo de ACV en un 68% (intervalo de confianza del 95%, 50-79%). Respecto a la eficacia de la aspirina, los resultados no son tan consistentes. El SPAF II11 demostró que la warfarina era moderadamente más efectiva que la aspirina en la prevención del ACV, sobre todo en pacientes mayores de 75 años; sin embargo, en este grupo de pacientes en tratamiento anticoagulante, el riesgo de presentar un episodio hemorrágico también fue superior. Los mismos investigadores, en el estudio SPAF III12, demostraron que, en aquellos pacientes con FA y algún otro factor de riesgo, el tratamiento con warfarina a dosis bajas (INR, 2,0-3,0) era más eficaz que la asociación de warfarina y aspirina.
Los factores de riesgo independientes, clínicos y ecocardiográficos de presentar ACV, descritos a partir de los estudios longitudinales y de intervención (descartando aquellos pacientes con estenosis mitral o con prótesis mitral mecánica), son los siguientes13: haber sufrido ACV previo, edad (mayores de 65 años), hipertensión, diabetes, sexo femenino, duración de la FA y antecedentes de enfermedad coronaria previa o insuficiencia cardíaca; también se han descrito unos factores de riesgo ecocardiográficos14, caso de trombos intracavitarios, aumento del tamaño de la aurícula izquierda (>5 cm) y las siguientes anomalías del ventrículo izquierdo: reducción de la fracción de eyección (<35%), hipertrofia ventricular izquierda y presencia de zonas discinéticas.
En función de estos factores de riesgo, se han clasificado los pacientes según la incidencia anual de tromboembolismo: riesgo alto (>6%), riesgo intermedio (2-6%) y riesgo bajo (< 2%), y se han publicado diferentes documentos de revisión de la conducta a seguir en atención primaria15,16.
El objetivo de este estudio es conocer el porcentaje de pacientes con FA como aproximación a la efectividad del tratamiento preventivo del tromboembolismo en la FA no asociada a estenosis mitral (generalmente denominada en la literatura FA no reumática).
Material y método
Se trata de un estudio multicéntrico observacional, en el que se seleccionaron pacientes diagnosticados de FA de 6 centros de atención primaria de Barcelona y provincia, durante el segundo semestre de 1996. Los casos se escogieron a partir de las fichas de tratamientos crónicos (pacientes tratados con digoxina, aspirina o acenocumarina (Sintrom®) y del registro de arritmias en algunos centros. La población diana consistió en todos los casos diagnosticados de FA, independientemente de la edad, el sexo y la patología concomitante. La población final de estudio se definió aplicando los siguientes criterios de exclusión: pacientes que habían presentado ACV hemorrágico, tenían una estenosis mitral o portaban prótesis valvular, padecían hipertiroidismo, tomaban anticoagulantes por alguna enfermedad tromboembólica, padecían enfermedad digestiva hemorrágica o tenían alguna contraindicación a la anticoagulación. Se elaboró un cuestionario clínico para la recogida de las variables de interés, y se realizó un entrenamiento con cada uno de los investigadores que realizaban el trabajo de campo. En todos los centros la información se recogió de las historias clínicas por 2 personas, y al menos una de ellas era externa al cupo de enfermos seleccionado. Los datos se registraron informáticamente en D-Base y se analizaron con el SPSS-windows.
Se utilizó el test de ji-cuadrado a un nivel de significación del 95% para comparar proporciones.
Resultados
Se reclutaron 465 pacientes, y de éstos se seleccionaron 299 (64%) para el análisis por cumplir los criterios de inclusión.
En la tabla 1 se presentan la cifra de casos de FA que aportó cada centro de atención primaria y el número de casos seleccionados para el análisis.
Las características clínicas de la población de estudio se muestran en la tabla 2.
En la tabla 3 se pueden observar los resultados ecocardiográficos de los 112 pacientes (37,4%) que ya se habían realizado un ecocardiograma. Los hallazgos no son mutuamente excluyentes, por lo que un paciente podía tener más de una patología.
En las tablas 4-6 se observa el tratamiento profiláctico por sexo, edad y grupos de alto riesgo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre varones y mujeres respecto al tratamiento con aspirina o acenocumarina, y el porcentaje de pacientes sin tratamiento fue muy similar.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos de edad para el tratamiento con aspirina, incrementándose el porcentaje a medida que aumenta la edad. No se observaron diferencias significativas respecto al tratamiento con acenocumarina, aunque el porcentaje de pacientes era claramente mayor en el grupo de 65-75 años. Además, otros 9 pacientes estaban en tratamiento con otros antiagregantes plaquetarios, de los cuales 4 de ellos estaban tomando acenocumarina o aspirina.
El porcentaje de pacientes en tratamiento con acenocumarina o aspirina aumenta cuando se trata de grupos de alto riesgo claramente definidos. Concretamente los pacientes que más se tratan con la primera son los que tienen un trombo intracardíaco, los diagnosticados de hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma o electrocardiograma, los que han padecido un ACV y los que presentan dilatación auricular. En el caso de las valvulopatías diferentes de la estenosis mitral, el porcentaje de profilaxis se asemeja a la población general del estudio. Otras características de riesgo como la función ventricular deprimida, la acinesia o la miocardiopatía dilatada, todas ellas diagnosticadas por ecocardiografía, se han desestimado debido al número insuficiente de casos con las mismas.
Discusión
Los criterios de selección empleados en los ensayos clínicos comentados en la introducción fueron muy estrictos, de tal manera que sólo un 3-40% de los pacientes reclutados fueron finalmente aleatorizados. Esto nos demuestra que los pacientes que se reclutaron para los ensayos clínicos eran altamente seleccionados, y que no eran representativos de la población. Posiblemente, entre las razones de esta baja participación nos podemos encontrar con causas diferentes de las propias contraindicaciones de la acenocumarina o aspirina, como puede ser el incumplimiento, las funciones cognitivas, la discapacidad y la calidad de vida; todas estas causas pueden influir tanto en el paciente como en el médico, y habitualmente no quedan registradas en las historias clínicas.
Hay controversia respecto a si la FA paroxística se deben tratar o no de la misma manera que la FA crónica. Por este motivo, en el presente estudio se han analizado los 2 tipos de fibrilación conjuntamente, y más sabiendo que en algunos pacientes no se podía descartar que la FA no hubiera evolucionado a crónica por no poderlo objetivar en un electrocardiograma reciente.
Un 16% de los pacientes estaban en tratamiento con acenocumarina y un 35% con aspirina; por tanto, teóricamente todavía queda alrededor de un 50% de los pacientes que se hubieran podido beneficiar del tratamiento anticoagulante o antiagregante. En un estudio realizado en una organización médica de salud americana (HMO)17, en donde también se evaluaron los pacientes con FA, se detectaron 238 pacientes con FA, de los cuales 198 no tenían contraindicaciones para la anticoagulación. De éstos, un 85% estaban en tratamiento anticoagulante, y del 15% restante que se hubieran podido beneficiar, un 43% tomaban aspirina; por tanto, casi un 89% estaban recibiendo algún tipo de tratamiento preventivo. Los mismos autores se sorprenden de unos resultados tan buenos, y comentan que una de las razones por las que estos médicos han incorporado en su práctica clínica el tratamiento anticoagulante es porque el centro donde trabajaban está situado en el área universitaria de Boston, donde se llevaron a cabo algunos de los ensayos clínicos como el BAATAF, y concretamente algunos de sus pacientes se habían reclutado para el ensayo. Otro estudio realizado en población hospitalaria mostró unas tasas de tratamiento anticoagulante de un 7%18, aunque también es cierto que este estudio se llevó a cabo antes de la publicación de los ensayos clínicos más re cientes.
Un estudio basado en un escenario clínico en el que se preguntaba a médicos de atención primaria cuál era la actitud ante pacientes con FA no reumática19, observaron que un 31-47% de los médicos darían anticoagulación a sus pacientes. Un estudio más reciente20, basado también en una encuesta realizada a médicos, encontró que un 18% de los médicos aplicarían anticoagulación a los pacientes ancianos con FA, aunque un 64-78% lo haría con aquellos pacientes de alto riesgo, caso de aquellos con accidente isquémico transitorio, ACV o valvulopatía mitral. En el presente estudio se observa un incremento razonable del tratamiento preventivo cuando se trata de pacientes de alto riesgo, y pasa de un 16% de tratamiento con acenocumarina a alrededor de un 50% en aquellos con ACV.
Globalmente, y de una manera consistente en los diferentes ensayos clínicos, se ha observado que la reducción del riesgo relativo de embolia cerebral es de alrededor del 40% cuando se comparan acenocumarina y aspirina, aunque en términos de reducción del riesgo absoluto es muy baja sobre todo en los pacientes menores de 75 años, donde la incidencia de embolia es mucho menor. Por ejemplo, en el estudio SPAF-II11, mientras que la reducción del riesgo relativo (RRR) era de un 31,5%, la disminución absoluta del riesgo (RAR) fue del 0,6%, siendo 167 el número de pacientes menores de 75 años a tratar con acenocumarina para evitar un caso (NNT). Posiblemente, los inconvenientes y los riesgos del tratamiento con acenocumarina no compensan en este caso los posibles beneficios. Ahora bien, si analizamos de este mismo estudio el subgrupo de pacientes con riesgo alto de tromboembolismo, la RRR sería del 48%, la RAR de un 1,4% y el NNT de 71. En los pacientes mayores de 75 años el beneficio es mayor, sobre todo en aquellos de alto riesgo, donde el RRR es de un 42%, el RAR de un 3% y el NNT de 33. Aunque en este caso concreto el posible beneficio de la acenocumarina se tiene que sopesar con el incremento del riesgo de hemorragias mayores que observaron, que fue significativamente superior en el grupo con acenocumarina que en el grupo que tomaba aspirina (4,2% frente a 1,6%). En nuestro estudio el porcentaje de pacientes con acenocumarina es claramente inferior en los mayores de 75 años (30% frente a 70%), lo cual, entre otros motivos, puede reflejar el temor a complicaciones hemorrágicas en los más mayores. Es por este motivo muy importante tener en cuenta el riesgo individual basal de ACV y de hemorragia del paciente, ya que mientras no exista contraindicación se debe considerar el tratamiento con aspirina o con acenocumarina en todos los pacientes con FA no reumática. Si el número de ACV que se consiguiera evitar supera al de hemorragias que se provocarían con el tratamiento, entonces la fracción riesgo-beneficio favorecería a la acenocumarina, especialmente porque las hemorragias mayores (excepto la intracraneal) tienen mejor pronóstico que el ACV. A partir de los resultados del estudio SPAF-II11, para una persona joven con FA y sin factores de riesgo de ACV (riesgo del 1% o menor anual) la relación riesgo-beneficio favorece a la aspirina, ya que se necesitaría pasar 500 pacientes de ésta a la acenocumarina para prevenir un ACV, y 4 de estos 500 presentarían una hemorragia mayor. Aquellos casos en que, según este estudio, la acenocumarina tiene ventaja respecto a la aspirina son: pacientes menores de 75 años con uno o más factores de riesgo de ACV, y pacientes de cualquier edad con al menos 3 factores de riesgo.
Este estudio tiene unas limitaciones que cabe mencionar. Aunque se intentaron identificar todos lo casos de FA, al no existir un registro específico de esta patología, es muy probable que se dejaran de incluir pacientes. La manera de identificar a estos pacientes puede haber introducido un sesgo, en el sentido de sobreestimar el porcentaje de aquellos con tratamiento profiláctico (y más porque algunos se seleccionaron por estar en tratamiento con acenocumarina). Por tanto, es muy probable que el porcentaje real de pacientes en tratamiento profiláctico sea menor. También es cierto que este no es un estudio de prevalencia de la FA, y el objetivo era conocer una aproximación de la población de pacientes con esta patología que estaban siendo tratados con acenocumarina o aspirina siguiendo las recomendaciones de los resultados de los ensayos clínicos. Otra limitación del estudio es que, al no tratarse de un estudio enmascarado, se hubiera podido haber producido algún sesgo del observador. Este hecho es, sin embargo, poco probable ya que o los observadores eran personal no titular de los cupos o, en aquellos casos en que alguno de ellos lo fuera, los datos se recogían con otro observador externo.
Globalmente, el porcentaje de pacientes con FA no reumática en tratamiento anticoagulante o antiagregante es bajo, y es probable que pudiera mejorar. La impresión general, aun sin contar con datos objetivos al respecto, es que se conoce razonablemente bien la evidencia científica. Sin embargo, existen reticencias a utilizar anticoagulantes desde la atención primaria debido a las posibles complicaciones hemorrágicas, por problemas de cumplimiento por parte del paciente y en algunos casos por problemas de accesibilidad. Se ha dicho que el hecho de tener un laboratorio cercano al centro mejora la monitorización de la anticoagulación desde la atención primaria21. También es importante tener en cuenta los controles de calidad de los procedimientos de laboratorio, asegurando la estandarización de los reactivos de tromboplastina y la estandarización de los equipos de medición del tiempo de tromboplastina22.
No se han encontrado en la literatura nacional otros estudios en atención primaria que determinaran el porcentaje de pacientes con FA en tratamiento anticoagulante o antiagregante. También somos conscientes de que en un futuro, y aprovechando la población identificada, se debería investigar más a fondo el control de la anticoagulación, el cumplimiento real del tratamiento y las posibles causas de la ausencia de tratamiento anticoagulante, que muchas veces no quedan explícitas en la historia clínica. Con estas y otras evidencias, y la discusión en el seno de un grupo multidisciplinario (médicos de familia, cardiólogos, hematólogos), se podría trabajar en un futuro en la elaboración de una guía de práctica clínica para el control de los pacientes con FA no reumática.
Agradecimiento
A todos los médicos de los diferentes centros de atención primaria participantes en el estudio por su amabilidad y colaboración para la realización de este estudio.
