Sres. Directores: La sinusitis es una patología muy frecuente que en la mayoría de los casos es atendida por el médico de atención primaria, y sólo cuando ésta se complica o no responde al tratamiento aportado es remitida al especialista. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar los factores predisponentes y las manifestaciones precoces de las complicaciones sinusales que determinen criterios objetivos para remitir estos casos al especialista ORL.
Nuestro servicio de urgencias de otorrinolaringología ha atendido en los últimos 15 meses 18 casos de sinusitis complicada, 12 complicaciones orbitarias (6 celulitis orbitaria grado I, 5 grado II y una grado III de Chandler, tabla 1) y 6 complicaciones intracraneales (2 meningitis, 2 abscesos rinógenos, un empiema subdural y un empiema epidural). Decidimos analizar la relación de esa sinusitis antes de complicarse con su médico de atención primaria (MAP) mediante el estudio de los siguientes parámetros:
a) antecedentes ORL que faciliten la complicación; b) motivo de última consulta al MAP; c) número de consultas que realiza el paciente al MAP en el último mes; d) tratamiento aportado por el MAP; e) hallazgos radiológicos en la consulta del MAP; f) gérmenes aislados en esa sinusitis y su sensibilidad con el antibiótico usado por el MAP, y g) tratamiento aportado por el otorrinolaringólogo.
El rango de edad oscila en 14-71 años, 13 varones y 5 mujeres. Los resultados fueron los siguientes:
1. En el análisis de los antecedentes se observó que había un factor de riesgo para la complicación en 11 casos (61%): 7 pacientes estaban intervenidos de sinusitis, 2 presentaban patología dentaria activa y uno un traumatismo nasal que le produjo una importante desviación septal.
2. El motivo de última consulta al MAP fue en 13 casos (72%) cefalea intensa que no cedía con analgésicos habituales, 2 casos (11%) por edema orbitario y 3 (16%) acudieron directamente al servicio de urgencias de otorrinolaringología
3. El número de visitas al MAP en el último mes fue: 3 casos (16%) ninguna vez, 2 casos (11%) 2 veces, 9 pacientes (50%) 3 veces, 3 pacientes (16%) 4 veces y un paciente (5,5%) 5 veces.
4. Las radiografías efectuadas por el MAP revelaron la presencia de velamiento sinusal total o parcial de duración superior a un mes en 8 casos (44%), del resto de pacientes no pudimos obtener esa información.
5. El tratamiento aportado por el MAP fue de antibiótico+analgésico en 9 casos (50%), antibiótico+analgésico+ mucolítico en 4 (22%), antibiótico+analgésico+antihistamínico en 2 (11%), antibiótico+analgésico+mucolítico+vasoconstrictor en 2 (11%) y antibiótico+mucolítico en un caso (5,5%). El antibiótico usado fue amoxicilina clavulánico en 8 casos, cefalosporina de segunda generación en 7 y azitromicina en 3.
6. El germen que logramos aislar mediante método quirúrgico o por punción meática fue: Streptococcus pneumoniae en 4 ocasiones; Haemophilus influenzae, 3; Streptococcus pyogenes, 2, y Staphylococcus aureus en una ocasión. En todos los antibiogramas se vio que el germen era sensible al antibiótico administrado por el MAP.
7. Aplicamos tratamiento quirúrgico a 8 pacientes (44%) colaborando con el servicio de neurocirugía en los casos de complicación intracraneal. El tratamiento médico realizado fue la asociación de ceftriaxona+metronidazol en 15 casos y amoxicilina clavulánico en 3 casos, junto con vasoconstrictor nasal+metilprednisolona, 1 mg/kg/8 h i.v. +mucolítico durante 10 días en todos los casos. (El vasoconstrictor se aplicaba en 2 ciclos de 5 días dejando un intervalo libre de 6 días.)
El 100% de los pacientes se recuperaron de la complicación con éxito. Sólo un caso de celulitis orbitaria presentó una leve diplopía prolongada que actualmente está resuelta.
De los resultados de nuestro trabajo se puede deducir que la importancia del antibiótico en el tratamiento de la sinusitis para el MAP debe ser la misma que la administración de medidas permeabilizadoras del ostium de drenaje como la asociación de vasoconstrictores nasales1 más mucolíticos2 más antiinflamatorios (sólo 2 casos seguían un tratamiento correcto). Llama la atención que ninguno de los pacientes atendidos por el MAP fue tratado con corticoides por vía oral o inhalada, que se han demostrado útiles3 en el abordaje de la sinusitis aguda y crónica. Existe un error generalizado al administrar antihistamínicos por vía oral o tópica con objeto de desobstruir el ostium de drenaje; se ha demostrado que, excepto en las sinusitis de causa alérgica, los antihistamínicos producen retención de secreciones al inmovilizar los cilios y reagudizan la clínica de sinusitis4. Las conclusiones de nuestro trabajo, que esperamos sirvan para el MAP en su práctica diaria son:
1. Toda sinusitis con velamiento sinusal de duración mayor de un mes debe ser derivada a su especialista. Es posible realizar de forma ambulatoria una punción meática5 tanto diagnóstica como terapéutica, así como se debe descartar la presencia de neoplasia, que en un caso fue detectada durante una sinusitis complicada.
2. Tanta importancia debe tener para el MAP en el tratamiento de la sinusitis el antibiótico como las medidas para desobstruir el ostium de drenaje. (Vasoconstrictor nasal+mucolítico+antiinflamatorios.)6
3. Visitas repetidas de un mismo paciente aquejado de sinusitis deben obligar a descartar el inicio de una complicación.
4. Es necesario una especial valoración recurriendo al especialista en aquellos pacientes que pudiesen presentar un factor de riesgo para iniciar una complicación durante el transcurso de una sinusitis como cirugía nasosinsal previa.
